常見(jiàn)急性中毒課件

1、常見(jiàn)急性中毒常見(jiàn)急性中毒常見(jiàn)急性中毒概 述 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥 抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰膽堿 (Ach) 能力，引起體內(nèi)ACh蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見(jiàn)! 謝謝概 述 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥 抑制體內(nèi)乙酰膽堿酯酶(ChE)活性，失去分解乙酰膽堿 (Ach) 能力，引起體內(nèi)ACh蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者可因昏迷和呼吸

2、衰竭而死亡。2理化特性屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物，人畜均有毒多呈油狀或結(jié)晶狀大蒜樣臭味難溶于水（敵百蟲(chóng)除外）堿性條件下易分解失效（敵百蟲(chóng)相反）經(jīng)皮膚進(jìn)入2-6h，經(jīng)口10min - 2h 可出現(xiàn)中毒癥狀 3按大鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量分： 類(lèi)別 LD50（mg/kg） 有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥劇毒類(lèi) 10 內(nèi)吸磷(殺虱多)、對(duì)硫磷(一掃光) 高毒類(lèi) 10一l00 敵敵畏、甲胺磷(多滅磷)、氧樂(lè)果 中毒類(lèi) 1001000 敵百蟲(chóng)、樂(lè)果、殺蝗松低毒類(lèi) 1000-5000 馬拉硫磷、四硫特普、獨(dú)效磷 分類(lèi)4病因 生產(chǎn)性中毒 使用性中毒生活性中毒：自服、誤服 受污的水源、食物5中毒途徑皮膚、粘膜、呼吸

3、道、消化道。6磷酰化膽堿酯酶乙酰膽堿有機(jī)磷農(nóng)藥乙酰膽堿酯酶膽堿能神經(jīng)興奮乙酸膽堿毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。磷?；憠A酯酶72小時(shí)老化，不易復(fù)能。中毒機(jī)制7 毒蕈堿樣表現(xiàn)（M樣癥狀） muscarinic symptoms 副交感神經(jīng)末梢興奮所致平滑肌痙攣和腺體分泌增加。平滑肌痙攣： 瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、大小便失禁、支氣管痙攣腺體分泌增加： 多汗、流涕、流淚、流涎、支氣管分泌物增加、肺水腫癥群迷走興奮：心率慢臨床表現(xiàn)8 煙堿樣表現(xiàn)（ N樣癥狀） nicotinic symptoms乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)多蓄積和刺激。局部、全身肌纖維顫動(dòng)，甚至強(qiáng)直。全身緊縮

4、感，呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ?。交感神?jīng)節(jié)后神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺：血壓增高、心跳快、心律失常。臨床表現(xiàn)9 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 頭暈、共濟(jì)失調(diào)、煩躁、抽搐意識(shí)模糊、譫妄、昏迷呼吸抑制致呼吸停止 臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)局部損害皮膚：過(guò)敏性皮炎、皮膚水皰、剝脫性皮炎眼部：結(jié)膜充血，瞳孔縮小11遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病出現(xiàn)時(shí)間：膽堿危象消失后23周發(fā)病機(jī)制：有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶 （NTE） ChE活性正常臨床表現(xiàn)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變， 下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮治療：主要針對(duì)周?chē)窠?jīng)病進(jìn)行 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 神經(jīng)功能康復(fù)12中間綜合征（IMS）出現(xiàn)時(shí)間：中毒后2496h病理改變：膽堿酯酶長(zhǎng)期受抑制神經(jīng)肌肉接頭

5、點(diǎn)突觸后功能障礙， ChE活性在30以下臨床表現(xiàn)：頸、上肢近端沒(méi)力和呼吸肌麻痹 瞼下垂、眼外展障礙、面癱。 處理：阿托品治療無(wú)效 重點(diǎn)處理呼吸功能障礙 糖皮質(zhì)激素 13 全血膽堿酯酶 (CHE) 活力測(cè)定 臨床意義：特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)判斷中毒程度判斷療效、 估計(jì)預(yù)后正常值: 100% 輕度中毒: 70 50 中度中毒： 50 30 重度中毒： 30以下實(shí)驗(yàn)室檢查14實(shí)驗(yàn)室檢查尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定 對(duì)硫磷 代謝產(chǎn)物：硝基酚 敵百蟲(chóng) 代謝產(chǎn)物：三氯乙醇15有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥接觸史呼氣有蒜味瞳孔針尖樣縮小大汗、腺體分泌增多肌纖維顫動(dòng)意識(shí)障礙全血膽堿酯酶活力ChE降低診斷16 急性中毒分級(jí) 級(jí)別 表現(xiàn) 膽堿酯

6、酶活力輕度 M樣，頭暈、多汗、 7050 瞳孔縮小中度 M+N，肌纖維顫動(dòng) 5030重度 M+N +NS，昏迷、抽搐 30以下 肺水腫、 呼吸麻痹臨床分級(jí)17鑒別診斷中暑急性胃腸炎腦炎擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒殺蟲(chóng)脒中毒18擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)中毒：患者的口腔和胃液無(wú)特殊的臭味膽堿酯酶活力正常殺蟲(chóng)脒：以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)無(wú)大汗淋漓、流涎、瞳孔縮小鑒別19治 療緊急復(fù)蘇肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢必要時(shí)機(jī)械通氣肺水腫：應(yīng)用阿托品心跳驟停：心肺復(fù)蘇20治 療脫離現(xiàn)場(chǎng) 迅速清除毒物 脫衣服、 清洗皮膚、毛發(fā)、指甲清水洗胃：多次重復(fù)，留置胃管2-3天 2%碳酸氫鈉（敵百

7、蟲(chóng)忌） 1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌）導(dǎo)瀉 ：硫酸鈉2040g21特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥：膽堿酯酶復(fù)能劑：解磷定膽堿受體阻斷藥：阿托品用藥原則：早期、足量、聯(lián)合和重復(fù)選擇合理用藥途徑與擇期停藥 22特效解毒藥的應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑 解磷定（PAM）使被抑制的膽堿酯酶復(fù)活明顯解除煙堿樣毒作用對(duì)M樣癥狀和中樞性呼吸抑制效果不顯對(duì)老化的膽堿酯酶無(wú)效副作用：眩暈、血壓升高、癲癇樣發(fā)作23特效解毒藥的應(yīng)用膽堿受體阻斷藥阿托品與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膽堿受體，阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感和中樞神經(jīng)毒蕈堿受體作用緩解毒蕈堿樣癥狀對(duì)抗呼吸中樞抑制對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒(méi)有作用24用藥原則: 早期、適量、快速、反

8、復(fù)給藥反復(fù)給藥直至“阿托品”化一般需3-7天，以防反跳 阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部啰音消失、心率加快90-100次/分阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留 抗膽堿藥：阿托品25應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊譫妄、幻覺(jué)、雙手抓空昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴(kuò)大不再小極度擴(kuò)大體溫正常或輕度升高高熱心率增快120，脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫26特效解毒藥藥名 用藥階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 膽堿酯酶復(fù)活劑解磷定首劑 0.4g稀釋后緩慢靜注 0.81.2g稀釋慢靜注1.01.6g稀釋慢靜注,30

9、分鐘后可重復(fù)以后必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)1次0.40.8g稀釋靜注,每2小時(shí)1次,共3次0.4g每小時(shí)靜滴,6小時(shí)后好轉(zhuǎn)停藥抗膽堿藥物 阿托品開(kāi)始24mg皮下注，1次/12h510mg靜注立即；12mg,靜注 1次/301020mg靜注,立即；25mg,靜注1次/1030阿托品化后0.5mg皮下注, 1次/46h0.51mg皮下注，1次/46h0.51mg皮下注，1次/26h27新型抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）對(duì)中樞 M、N受體和外周 M受體均有作用選擇性作用于M1、M3受體疊型對(duì)M2受體疊型作用較弱峰濃度比阿托品高，心率增快的副作用較阿托品小達(dá)峰時(shí)間比阿托品短，起效快，作用強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，生

10、物半衰期約6-8小時(shí)特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小28反跳現(xiàn)象好轉(zhuǎn)數(shù)日至一周后突然惡化樂(lè)果、馬拉硫磷多見(jiàn)原因： 某處毒物未去除，重吸收。解毒劑用量和維持量不足或停藥過(guò)早29治 療對(duì)重度患者癥狀緩解后逐漸減少解毒藥用量待癥狀基本消失，全血ChE活力升至正常50%60%后停藥觀察通常至少觀察37天再出院30預(yù) 防做好個(gè)人防護(hù)。普與防治中毒知識(shí)，定期體檢，并測(cè)定全血膽堿酯酶活力。31案 例患者李某，女，18歲，因神志不清，氣促30分鐘入院?；颊咭蚺c其母爭(zhēng)吵后自閉房?jī)?nèi)，約30分鐘后被家人發(fā)現(xiàn)倒地，神志不清，氣促，嘔吐，大量流涎，大小便失禁，遂送急診。體格檢查：T 36 P 60次/分 R 30次/分

11、 BP 80/50mmHg 神志模糊，煩躁，呼吸與嘔吐物有大蒜樣臭味，全身皮膚多汗、濕冷，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光反射弱，唇甲輕微發(fā)紺，口、鼻腔周?chē)?jiàn)大量白色泡沫樣分泌物，呼吸淺促，雙肺可聞與大量大、中濕啰音。HR60次/分，心音低鈍，心律規(guī)整，未聞雜音。腹平軟，肝、脾肋下未與，腸鳴音活躍。全身肌肉細(xì)顫，以胸部肌肉為著。生理反射存在，病理反射未引出。32案 例問(wèn)題：你首先考慮的診斷是什么？需要補(bǔ)充什么病史？應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷、分級(jí)？治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？如何評(píng)價(jià)藥物治療效果？ 33案例分析需要補(bǔ)充什么病史？ 身旁發(fā)現(xiàn)礦泉水空瓶子（規(guī)格為250ml），內(nèi)可聞到劇

12、烈的農(nóng)藥味。34案例分析 病史特點(diǎn)： 患者為年輕女性，急性起病?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)殘留農(nóng)藥的藥瓶，即可疑服農(nóng)藥病史具備膽堿能綜合征的臨床特點(diǎn)：呼吸促，神志模糊，煩躁，提示有中樞神經(jīng)癥狀。雙瞳孔縮?。ㄖ睆?.5mm），口腔、呼吸道分泌物多，雙肺大量水泡音，提示有M樣癥狀。皮膚濕冷，全身肌肉細(xì)顫，提示N樣癥狀。呼吸與嘔吐物有大蒜樣臭味初步診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒35案例分析應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查有助于明確診斷、分級(jí)？全血膽堿脂酶活性測(cè)定、嘔吐物中毒物檢測(cè) （明確服用毒物的證據(jù)和中毒的嚴(yán)重程度）胸部X線(xiàn)：體查發(fā)現(xiàn)唇甲輕微發(fā)紺、呼吸促和雙肺大量水泡音，了解是否合并肺水腫實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果：全血膽堿脂酶活性20嘔吐

13、物中可檢測(cè)到OPI胸部X線(xiàn)：符合肺水腫的X線(xiàn)改變36案例分析臨床診斷：急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）診斷根據(jù)：有服有機(jī)磷農(nóng)藥病史。膽堿能綜合征的臨床特點(diǎn)：M、N樣癥狀、中樞神經(jīng)表現(xiàn)和肺水腫的改變。膽堿脂酶活性?xún)H20，嘔吐物中可檢測(cè)到OPI。37案例分析治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？緊急搶救處理呼吸受抑制，氣管插管呼吸機(jī)支持；肺水腫處理清除毒物：脫去嘔吐物污染的衣物、剪發(fā)洗頭和皮膚清水洗胃，活性炭50g100g胃管入導(dǎo)瀉：硫酸鈉15g20g導(dǎo)瀉3839案例分析治療原則是什么？如何進(jìn)行搶救？應(yīng)用解毒藥：阿托品、碘解磷定阿托品10mg靜脈推注，每1030分鐘再靜脈推注2 5mg，阿托品化后每26小時(shí)0.5 mg1 mg皮下注射。碘解磷定0.75g1g釋后緩慢靜脈推注，半小時(shí)重復(fù)給藥，之后每小時(shí)靜脈滴注0.25g，病情好轉(zhuǎn)，停藥觀察。 吸氧，監(jiān)護(hù)脫水藥和糖皮質(zhì)激素，血液凈化治療對(duì)癥治