醫(yī)院感染監(jiān)測制度

1、 醫(yī)院感染監(jiān)測制度按照醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范要求，制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃。開展醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測以及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、高發(fā)感染部位、高?？剖?、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性、醫(yī)院感染防控效果等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2.院感科每季度、半年、全年對所有開展的醫(yī)院監(jiān)測資料進(jìn)行匯總、分析,并向分管院長、醫(yī)院感染管理委員會書面報告，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋,妥善保存監(jiān)測資料。特殊情況及時匯報和反饋。3.開展全面綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，（1）臨床醫(yī)師應(yīng)及時診斷并24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染病例,臨床科室定期對本科室醫(yī)院感染情況進(jìn)行討論分析

2、，做好記錄。（2）院感科專職人員及時了解醫(yī)院感染危險因素及醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢并采取干預(yù)措施，（3）每月開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，漏報率20，將漏報情況及時反饋科室。（4）每年開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，了解和掌握醫(yī)院感染的基本分布狀況、特點(diǎn)、趨勢和抗菌藥物使用現(xiàn)狀，為控制醫(yī)院感染及抗菌藥物管理工作提供依據(jù)。4.開展目標(biāo)監(jiān)測：根據(jù)本院特點(diǎn)開展重癥醫(yī)學(xué)科、外科手術(shù)部位、多重耐藥菌等目標(biāo)性監(jiān)測,并定期總結(jié)、分析、反饋,發(fā)現(xiàn)問題及時提出并指導(dǎo)科室采取于預(yù)改進(jìn)措施，對效果進(jìn)行評價。（1）多重耐藥菌監(jiān)測：臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)微生物檢驗(yàn)結(jié)果及時診斷多重耐藥菌感染/定植病例。各臨床科室應(yīng)掌握本科室多重耐藥菌感染情況

3、,采取相應(yīng)感染控制措施,并做好記錄。 微生物室檢出目標(biāo)多重耐藥菌時,應(yīng)及時通知院感科與相關(guān)臨床科室,每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等,為臨床提供抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)。院感科專職人員接到目標(biāo)多重耐藥菌報告，指導(dǎo)并協(xié)助臨床科室采取防控措施,督促措施落實(shí)。（2）針對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位醫(yī)院感染（導(dǎo)尿管插管相關(guān)泌尿道感染、手術(shù)部位感染），制定監(jiān)控方案與指標(biāo)。每季度對監(jiān)測資料進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)問題及時采取干預(yù)措施。開展醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測：臨床醫(yī)生、微生物檢驗(yàn)人員、醫(yī)院感染管理專職人員發(fā)現(xiàn)某科室/人群短期內(nèi)出現(xiàn)3例以上同種同源醫(yī)院感染病

4、例，或出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源（或感染途徑）的醫(yī)院感染病例時，立即報告科主任及醫(yī)院感染管理部門，按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置流程進(jìn)行處置。6.開展消毒滅菌效果監(jiān)測，滅菌效果合格率必須達(dá)到100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用：（1）使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。生物監(jiān)測：使用中消毒劑每季度抽樣監(jiān)測一次，判定結(jié)果：皮膚黏膜消毒劑染菌量應(yīng)10cfu/ml；其他消毒劑染菌量應(yīng)100cfu/ml；滅菌用消毒劑無菌生長。化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒劑、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測，戊二醛應(yīng)使用前監(jiān)測，每周不少于一次，并記錄監(jiān)測結(jié)果。（2）診療器械、器具、物

5、品的監(jiān)測：消毒后直接使用的復(fù)用物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，每次抽查3-5件有代表性的物品，監(jiān)測結(jié)果符合GB15982。（3）對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行。監(jiān)測結(jié)果符合WS310.3-2016要求，物理監(jiān)測及包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品和濕包不得使用，應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析不合格原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。7.空氣消毒機(jī)及紫外線燈管監(jiān)測：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括消毒機(jī)及燈管應(yīng)用時間、累計照

6、射時間和使用人簽名。紫外線燈管累計照射時間1000小時應(yīng)更換。空氣消毒機(jī)按照使用說明書進(jìn)行維護(hù)和更換。使用中的紫外線燈管應(yīng)每半年進(jìn)行一次照射強(qiáng)度監(jiān)測，普通30w直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度90uw/cm2合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度70uw/cm2合格。8.各種消毒后內(nèi)鏡，應(yīng)每季度監(jiān)測，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)20 cfu/件，不得檢出致病微生物。9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按照我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測計劃要求每季度對重點(diǎn)部門、臨床科室空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員的手、消毒液、進(jìn)行采樣檢測，當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行監(jiān)測。所有監(jiān)測結(jié)果必須符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水污染物排放標(biāo)準(zhǔn)。若超標(biāo)，則由院感科協(xié)助科室分析查找原因，超標(biāo)科室應(yīng)采取整改措施直至監(jiān)測合格，并寫出書面報告交醫(yī)院感染管理部門。(1)內(nèi)鏡室、普通科室的治療室、科室每季度監(jiān)測一次。(2)當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測。(3)結(jié)果判定1) 治療室、輸血科、各類普通病室空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)4cfu/(5min.直徑9cm平皿); 物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)10cfu/cm2。2) 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的