意識障礙的臨床思維課件

1、意識障礙的臨床思維 意識障礙的臨床思維1意識障礙的臨床思維 意識障礙的臨床思維1意識障礙的臨床思維2意識障礙的臨床思維2意識障礙的臨床思維3意識障礙的臨床思維3意識障礙是危重急癥, 需盡快解決診斷和治療問題意識障礙原因十分復(fù)雜, 常常涉及多學科一系列疾病診治醫(yī)師合理的臨床診斷思維與恰當?shù)奶幚矸绞街陵P(guān)重要。意識障礙的臨床思維4意識障礙是危重急癥, 需盡快解決診斷和治療問題意識障礙的臨床概 念腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)意識的兩個方面同步改變：覺醒和內(nèi)容影響意識最重要的結(jié)構(gòu)是中部橋腦以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)接受廣泛的外部信息刺激, 傳至丘腦非特異性核團, 再彌散地投射至整個大腦皮層,

2、使大腦皮層神經(jīng)元維持覺醒狀態(tài)意識障礙的臨床思維5概 念腦功能高度抑制或損害的病理狀態(tài)意識障礙的臨床思維雙側(cè)大腦皮層 是意識“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位中部橋腦以上的腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)或彌漫性雙側(cè)大腦皮層損害均可引起意識障礙意識障礙的臨床思維6雙側(cè)大腦皮層 是意識“內(nèi)容”產(chǎn)生的部位意識障礙的臨床思維6意識障礙的分類意識障礙的臨床思維7意識障礙的分類意識障礙的臨床思維7嗜 睡為持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)語言和其他刺激能被喚醒，可配合查體 基本正確回答問題覺醒狀態(tài)維持時間很短，停止外界刺激 時，即迅速入睡意識障礙的臨床思維8嗜 睡為持續(xù)性病理性睡眠狀態(tài)意識障礙的臨床思維8昏 睡意識清晰水平較嗜睡降低強烈刺激可使患者清

3、醒（如較重的痛覺）不能完全配合查體及正確回答問題基本無自發(fā)性語言停止外界刺激后立即進入睡眠狀態(tài)意識障礙的臨床思維9昏 睡意識清晰水平較嗜睡降低意識障礙的臨床思維9淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)肢體無主動運動，大小便失禁強烈刺激如壓眶和刺激肢體可出現(xiàn)痛苦表情及肢體的逃避反應(yīng)角膜反射和瞳孔對光反射存在，有吞咽功能生命體征穩(wěn)定意識障礙的臨床思維10淺昏迷意識喪失，對聲、光及語言刺激無反應(yīng)意識障礙的臨床思維1深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)無吞咽動作，對光反射、角膜反射和防御反射完全消失四肢肌張力減低，腱反射消失，病理反射引不出生命體征明顯異常，常有呼吸節(jié)律的異常意識障礙的臨床

4、思維11深昏迷全部神經(jīng)功能被抑制，對外界刺激無任何反應(yīng)意識障礙的臨床Glasgow 昏迷量表睜眼反應(yīng) 得分 有目的的、自發(fā)性的 4 口頭命令 3 疼痛刺激 2 無反應(yīng) 1意識障礙的臨床思維12Glasgow 昏迷量表意識障礙的臨床思維12口語反應(yīng) 得分 定向正確、可對答 5 定向不佳 4 不恰當?shù)脑~語 3 含糊的發(fā)音 2 無反應(yīng) 1意識障礙的臨床思維13意識障礙的臨床思維13運動反應(yīng) 得分 服從醫(yī)囑 6 對疼痛刺激, 局部感到痛 5 逃避疼痛刺激 4 刺激時呈屈曲反應(yīng)(去皮層強直) 3 刺激時呈伸展反應(yīng)(去大腦強直) 2 無反應(yīng) 1意識障礙的臨床思維14運動反應(yīng) 該量表最高分是15 分, 最低

5、分是3 分, 分數(shù)越高意識狀態(tài)越好。這種量表項目少, 簡單實用意識障礙的臨床思維15該量表最高分是15 分, 最低分是3 分, 分數(shù)意識障礙的臨造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的 診斷有賴于采取有序的步驟。首先要保障病人的基本生命支持：如呼吸道通暢，血壓平穩(wěn)，心臟功能評估。 診斷步驟意識障礙的臨床思維16造成意識障礙的病因多不是立刻就清楚的 診斷步驟意識障礙的臨床一、病 史意識障礙的臨床思維17一、病 史意識障礙的臨床思維17詳細詢問病史。可在進行一般體檢與神經(jīng)體檢同時著手查問。查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標牌其錢包內(nèi)有無疾病診斷卡。應(yīng)詢問目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)病或外傷的方式藥物、酒精

6、或其他有毒物質(zhì)的吞服史感染、驚厥、頭痛和既往病史(例如糖尿病、腎炎、心臟疾病、高血壓)。意識障礙的臨床思維18詳細詢問病史。意識障礙的臨床思維18警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事查看可能盛裝過食物、酒精、藥物或毒品的容器，并加以保存(以供化學分析，有可能作為司法物證)。應(yīng)仔細察看病人身上有無出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。意識障礙的臨床思維19警察可以協(xié)助找到病人的親友或同事意識障礙的臨床思維19病人的年齡也能提供診斷線索： 40歲以下的病例中，藥物、癲癇以及腦和腦膜感染是常見病因； 40歲以上的病例中，常見的病因是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如糖尿病、低血糖癥、肝昏迷、電

7、解質(zhì)紊亂、尿毒癥等) 意識障礙的臨床思維20病人的年齡也能提供診斷線索：意識障礙的臨床思維20起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程 起病急驟，多見于急性腦血管病、心臟疾患、腦外傷、急性腦缺氧和某些中毒 亞急性起病，多見于顱內(nèi)感染、多種代謝性腦病等 意識障礙的臨床思維21起病形式重點了解昏迷的發(fā)生速度、持續(xù)時間及演變過程 意識障礙漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等 陣發(fā)性發(fā)生昏迷多見于癲癇、某些心源性休克、高血壓腦病等 意識障礙的臨床思維22漸進性發(fā)生昏迷者多見于顱內(nèi)占位性病變、慢性硬膜下血腫等 意識首發(fā)癥狀和伴隨癥狀 昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜下

8、腔出血 昏迷前發(fā)熱，有腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾及感染中毒性休克的可能 昏迷前出現(xiàn)過精神癥狀，有病毒性腦炎、額葉腫瘤及某些代謝性腦病之可能 意識障礙的臨床思維23首發(fā)癥狀和伴隨癥狀 昏迷前劇烈頭痛、嘔吐，考慮腦出血、蛛網(wǎng)膜昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能昏迷前曾有眩暈發(fā)作，應(yīng)考慮到基底動脈血栓形成和小腦出血發(fā)病前有嚴重心因因素，暴露過輕生厭世念頭的要注意病人有無服毒的可能 意識障礙的臨床思維24昏迷前出現(xiàn)肢體癱瘓，考慮腦血管病和顱內(nèi)占位性病變的可能意識障既往史 有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可能。有心臟病房顫病史且起病急驟者應(yīng)考慮有無腦栓塞之可能。意識障礙

9、的臨床思維25既往史 有高血壓病史，要注意有無高血壓腦病、急性腦血管病的可對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷的發(fā)生，同時還要聯(lián)想到有無因并發(fā)腦血管病、腎臟和心臟疾病而昏迷的可能。意識障礙的臨床思維26對有糖尿病病史的病人應(yīng)詳細了解平日用藥情況，注意有無低血糖、有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)綜合征有慢性肺部疾患病史者要想到肺性腦病的可能。外傷史提示腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下(外)血腫的可能。有疫區(qū)居住史的要想到相關(guān)的傳染病如腦型瘧疾、流行性出血熱等所致的昏迷。意識障礙的臨床思維27有慢性腎臟疾患病史者應(yīng)考慮

10、尿毒癥性腦病、透析性腦病及平衡失調(diào)病人所處的環(huán)境 病人處于高熱且通風差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱昏迷的可能。室內(nèi)有煤爐，應(yīng)考慮一氧化碳中毒。有可疑的特殊氣味應(yīng)注意排除中毒等。意識障礙的臨床思維28病人所處的環(huán)境 病人處于高熱且通風差的環(huán)境，應(yīng)考慮中暑或高熱二、體格檢查意識障礙的臨床思維29二、體格檢查意識障礙的臨床思維29體 溫高熱見于： 重癥感染如肺炎、敗血癥、腦膜炎等 腦部病損侵及下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞可出現(xiàn)高熱，多見于腦出血 夏季患者高熱至41或以上，高溫環(huán)境下出現(xiàn)者須考慮中暑體溫過低可見于各種代謝性或中毒性昏迷，也見于休克、粘液性水腫與凍傷等。意識障礙的臨床思維30體 溫高熱見于：意識障礙的

11、臨床思維30脈 搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯；心搏減慢合并潮式呼吸、血壓增高則提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見于急性全身感染、顛茄類藥物中毒、休克、心臟異位節(jié)律等。 意識障礙的臨床思維31脈 搏脈率顯著減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯呼 吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸中樞抑制。腦出血時呼吸深而粗，出現(xiàn)鼾聲。代謝性酸中毒時(如糖尿病與尿毒癥昏迷)常出現(xiàn)Kussmaul大呼吸， 呼吸深大而規(guī)律，頻率正常。意識障礙的臨床思維32呼 吸明顯減慢見于嗎啡類、巴比妥類等藥物中毒所致的呼吸呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；呼氣帶爛蘋果香味見于糖尿病酸中毒。酒精中毒時呼氣

12、帶濃酒氣味。有機磷中毒時呼氣帶大蒜氣味。出現(xiàn)肝臭者提示為肝性腦病。意識障礙的臨床思維33呼氣帶氨臭味見于尿毒癥；意識障礙的臨床思維33周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間腦病變，不規(guī)則的呼吸型式(延長的或共濟失調(diào)性吸氣)則見于橋腦下部或延髓上部的病變。 意識障礙的臨床思維34周期性Cheyne-Stokes呼吸見于雙側(cè)大腦半球疾病或間血 壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、內(nèi)出血、心肌梗死、革蘭陰性桿菌敗血癥(特別是老人）、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時血壓降低。 意識障礙的臨床思維35血 壓嚴重高血壓常見于高血壓腦病、腦出血等。意識障礙的皮膚

13、變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷面色潮紅見于酒精、顛茄類中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等皮膚黏膜黃疸可見于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等皮膚呈櫻桃紅色須注意一氧化碳中毒皮膚有出血點須注意敗血癥、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、血液病等意識障礙的臨床思維36皮膚變化面色蒼白見于休克、尿毒癥昏迷意識障礙的臨床思維36瞳 孔雙側(cè)瞳孔擴大： 肉毒中毒、子癇，癲癇發(fā)作時、顛茄類、巴比妥類、可待因、 氰化物、麻黃堿、 可卡因等中毒或缺氧時 一側(cè)瞳孔擴大： 小腦幕疝或頸內(nèi)動脈與后交通動脈連接處的動脈瘤壓迫動眼神經(jīng)常見意識障礙的臨床思維37瞳 孔雙側(cè)瞳孔擴大：意識障礙的臨床思維37瞳孔縮?。?嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有

14、機磷、苯胺、乙醇、水合氯醛等中毒 橋腦出血時雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對光反射保存。 意識障礙的臨床思維38瞳孔縮?。阂庾R障礙的臨床思維38癱 瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在 意識障礙的臨床思維39癱 瘓觀察肢體的位置，對疼痛的刺激反應(yīng)，肌張力、腱反射 抽 搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；有全身抽搐者可見于尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、肝性腦病、中毒性昏迷、子癇、癲癇等。撲翼樣震顫可見于肝性腦病。 意識障礙的臨床思維40 抽 搐昏迷伴局部性抽搐要注意腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；三、鑒 別 診 斷 意識障礙的臨床思維41三、鑒

15、 別 診 斷 意識障礙的臨床思維41無動性緘默 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)、無欲望，呈嚴重淡漠狀態(tài)，多見于雙側(cè)額葉病變患者。意識障礙的臨床思維42無動性緘默 患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話閉鎖綜合征 患者神志清醒并有感知能力，但運動功能幾乎完全喪失(四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓)，患者不能言語、不能吞咽、不能活動，只能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系。為雙側(cè)皮層脊髓束在中腦與腦橋之間發(fā)生阻斷 。 意識障礙的臨床思維43閉鎖綜合征 患者神志清醒并有感知能力，但

16、運動功能幾乎完全喪失木 僵 精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不語、不動不食，對周圍環(huán)境刺激毫無反應(yīng)（木僵狀態(tài)），并可出現(xiàn)蠟樣屈曲，持續(xù)時間長短不等，短者數(shù)日，長者可數(shù)年，木僵解除后能清楚回憶病程經(jīng)過 意識障礙的臨床思維44木 僵 精神分裂癥患者出現(xiàn)木僵時表現(xiàn)為終日臥床，緘默不癔 病患者緊閉雙目, 呼之不應(yīng), 查體不合作, 手撥眼瞼遭遇抵抗, 撥開時可見眼球居中或左右游動, 瞳孔等大等圓, 光反射靈敏, 深淺反射均正常, 無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。病史中常有精神受刺激的誘因暗示有一定的作用意識障礙的臨床思維45癔 病患者緊閉雙目, 呼之不應(yīng), 查體不合作, 手撥眼暈 厥因全腦血流量突然減

17、少所致短暫意識喪失。典型暈厥的臨床過程分3 期, 這有助于鑒別診斷, 即發(fā)作前期(短暫的自主神經(jīng)癥狀, 持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒) 、發(fā)作期(短暫意識喪失而倒地, 可伴有血壓下降, 脈搏緩慢, 尿失禁等) 、恢復(fù)期(意識轉(zhuǎn)清, 大汗淋漓、面色蒼白、乏力等) 。意識障礙的臨床思維46暈 厥因全腦血流量突然減少所致短暫意識喪失。典型暈厥的癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙, 依發(fā)作類型不同具有多種多樣的臨床表現(xiàn)。臨床上根據(jù)發(fā)作過程、發(fā)作癥狀、持續(xù)時間、瞳孔改變、既往病史以及發(fā)作期間腦電圖改變可以明確診意識障礙的臨床思維47癲癇發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性意識障礙, 依發(fā)作類型不同具有多種多樣的發(fā)作性睡病多見于青少年, 以不

18、可抑制的睡眠發(fā)作為特點, 患者在行走、言談、進食等場合也反復(fù)發(fā)病, 數(shù)分鐘至數(shù)小時后可自醒, 發(fā)病時也可被喚醒。一些患者可出現(xiàn)睡眠 癱瘓、入睡前幻覺、猝倒癥等綜合征。腦電圖一般無異常。意識障礙的臨床思維48發(fā)作性睡病多見于青少年, 以不可抑制的睡眠發(fā)作為特點, 患者休 克為全身微循環(huán)障礙, 組織灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)為血壓降低, 收縮壓低于6080mmHg , 四肢厥冷,脈搏細速, 意識障礙, 尿量減少等。休克的病因主要包括低血容量性、心源性、感染性、過敏性及神經(jīng)源性休克。與昏迷重要鑒別點在于詢問和檢查可能的休克原因, 觀察微循環(huán)障礙的指征。意識障礙的臨床思維49休 克為全身微循環(huán)障礙, 組織

19、灌注廣泛嚴重減少。表現(xiàn)處理原則意識障礙的臨床思維50處理原則意識障礙的臨床思維50 一、盡力維持生命體征二、必須避免各臟器的進 一步損害三、進行周密的檢查來確 定意識障礙的病因四、進行病因和對癥的綜 合治療意識障礙的臨床思維51 意識障礙的臨床思維51保持氣道通暢 立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引器吸走分泌物 用鼻管或面罩吸氧。必要時需插入氣管套管，但氣管套管最多只能維持72h，否則會造成喉頭水腫。因此72h后要作氣管切開術(shù)，用人工呼吸器維持呼吸。意識障礙的臨床思維52保持氣道通暢 立即檢查口腔、喉部和氣管有無梗阻，并用吸引在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67

20、kPa(80mmHg)，二氧化碳分壓在44.67kPa(3035mmHg)左右。意識障礙的臨床思維53在搶救過程中，要經(jīng)常作血氣分析，一般氧分壓至少高于10.67維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。 如血壓繼續(xù)下降，要及時給升壓藥 意識障礙的臨床思維54維持循環(huán)血量應(yīng)立即輸液以保證入量和給藥途徑。意識障礙的臨床保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡 這三種不平衡狀態(tài)對臟器都會產(chǎn)生進一步損害，特別是對心和腦，因此必須根據(jù)化驗結(jié)果予以適度的糾正。 意識障礙的臨床思維55保持電解質(zhì)、酸堿和滲透壓平衡意識障礙的臨床思維55脫 水 意識障礙和昏迷病人多伴有或繼發(fā)腦水腫，脫水療法很重要。目前最常用的是20%甘露醇，靜脈快速滴注。合并有心功能不全的病人，也可用速尿。外傷引起的腦水腫，可酌情考慮短期靜滴氟美松或氫化考的松。 意識障礙的臨床思維56脫