心血管系統(tǒng)藥物優(yōu)選課件

1、心血管系統(tǒng)藥物鈣拮抗藥抗心律失常藥抗慢性心功能不全藥抗心絞痛藥抗動脈粥樣硬化藥抗高血壓藥利尿藥和脫水藥2020/10/181心血管系統(tǒng)藥物鈣拮抗藥2020/10/181鈣拮抗藥鈣離子：廣泛的生理作用。鈣通道的類型：鈣通道分為電壓門控性通道和配體門控性通道鈣拮抗藥：是一類阻滯Ca2+從細(xì)胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)的藥物，又稱鈣通道阻滯藥。2020/10/182鈣拮抗藥鈣離子：廣泛的生理作用。2020/10/182鈣拮抗藥鈣拮抗劑的分類一、選擇性鈣拮抗劑：1、苯烷胺類：維拉帕米2、二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平3 、地爾硫卓類地爾硫卓二、非選擇性鈣拮抗劑：1、氟桂嗪類：氟桂嗪、桂利嗪2、普

2、尼拉明類：普尼拉明3、其他類：哌克昔明2020/10/183鈣拮抗藥鈣拮抗劑的分類2020/10/183鈣拮抗劑藥理作用1、抑制心臟：負(fù)性肌力、負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用2、舒張血管和其他平滑肌3、抑制血小板集聚和增加紅細(xì)胞變形能力4、抗動脈硬化作用5、抑制興奮內(nèi)分泌偶聯(lián)作用方式1、狀態(tài)依賴性結(jié)合：靜息態(tài)、開放態(tài)和失活態(tài)2、頻率（使用）依賴性阻滯3、受體間的相互影響2020/10/184鈣拮抗劑藥理作用2020/10/184鈣拮抗劑臨床應(yīng)用 1、心絞痛：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型2、心率失常 3、高血壓4、肥厚性心肌病 5、腦血管疾病6、其他：心肌缺血、動脈粥樣硬化等常用鈣拮抗藥：維拉帕米；地爾硫卓

3、；硝苯地平；尼莫地平2020/10/185鈣拮抗劑臨床應(yīng)用 2020/10/185維拉帕米 地爾硫卓verapamil抑制心臟作用較強，舒張血管較弱，是治療陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。diltiazem抑制心臟和舒張血管作用較強，可用于治療陣發(fā)性室上性心動過速和心絞痛。2020/10/186維拉帕米 地爾硫卓verapamildiltiaz硝苯地平 尼莫地平nifedipine 心痛定舒張血管作用較強，抑制心臟作用較弱，主要用于治療心絞痛和高血壓。nimodipine對腦血壓舒張作用較強，主要用于治療腦血管疾病。2020/10/187硝苯地平 尼莫地平nifedipine 心痛定抗心律失常藥

4、正常心肌電生理1、心肌細(xì)胞膜電位2、快反應(yīng)和慢反應(yīng)電活動 3、膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度 4、有效不應(yīng)期心律失常的發(fā)生機制 沖動形成障礙：自律性增高、后除極與觸發(fā)活動沖動傳導(dǎo)障礙：單向傳導(dǎo)障礙和折返激動2020/10/188抗心律失常藥正常心肌電生理2020/10/188抗心律失常藥抗心律失常藥的基本電生理作用1、降低自律性 2、減少后除極與觸發(fā)活動 3、改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性 4、改變有效不應(yīng)期（ERP）及動作電位時程（ADP）2020/10/189抗心律失常藥抗心律失常藥的基本電生理作用2020/10/18抗心律失常藥抗心律失常藥物的分類：類：鈉通道阻滯藥：A類適度阻滯鈉通道（奎尼?。〣類輕度阻

5、滯鈉通道（利多卡因）C類明顯阻滯鈉通道（氟卡尼）類：腎上腺素受體阻滯藥（普萘洛爾）類：選擇性延長復(fù)極過程的藥物（胺碘酮）類：鈣拮抗劑（維拉帕米）2020/10/1810抗心律失常藥抗心律失常藥物的分類：2020/10/1810奎尼丁quinidine A類藥理作用：與鈉通道蛋白質(zhì)結(jié)合而阻滯之，適度抑制Na+內(nèi)流。降低自律性減慢傳導(dǎo)速度延長不應(yīng)期對植物神經(jīng)的影響（M受體和受體阻斷作用）臨床應(yīng)用：廣譜抗心律失常藥，2020/10/1811奎尼丁quinidine A類2020/10/1811奎尼丁不良反應(yīng)：較多見胃腸道反應(yīng)心臟毒性（奎尼丁暈厥或猝死）金雞鈉反應(yīng)過敏反應(yīng)普魯卡因胺：對心肌的藥理作用與

6、奎尼丁相似，臨床主要用于室性心律失常。2020/10/1812奎尼丁不良反應(yīng)：較多見2020/10/1812利多卡因lidocain B類藥理作用：輕度抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流，但僅對希浦系統(tǒng)發(fā)生作用。降低自律性；影響傳導(dǎo)；縮短不應(yīng)期。臨床應(yīng)用：室性心律失常，特別是危急病人不良反應(yīng)：較少2020/10/1813利多卡因lidocain B類2020/10/1813苯妥因鈉phenytoin sodium B類藥理作用：與利多卡因相似；降低自律性影響傳導(dǎo)縮短不應(yīng)期。臨床應(yīng)用：室性心律失常，對強心甙中毒者更有效。2020/10/1814苯妥因鈉phenytoin sodium B類2020/氟

7、卡尼、普羅帕酮C類明顯阻滯鈉通道，能較強降低0相除極速率而減慢傳導(dǎo)速度。限用于危及生命的心律失常2020/10/1815氟卡尼、普羅帕酮C類2020/10/1815普萘洛爾propranolol 心得安 類藥理作用：降低自律性；減慢傳導(dǎo)速度；延長不應(yīng)期，但治療濃度縮短浦肯野纖維的不應(yīng)期。臨床應(yīng)用：適用于治療與交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種心律失常（室上性和室性心律失常）。2020/10/1816普萘洛爾propranolol 心得安 類2020/10/胺碘酮amiodarone 類藥 延長APD 藥物藥理作用：降低自律性；減慢傳導(dǎo)速度；延長不應(yīng)期。臨床應(yīng)用：廣譜抗心律失常藥。不良反應(yīng)：表現(xiàn)為多方面。2

8、020/10/1817胺碘酮amiodarone 類藥 延長APD 藥物20維拉帕米verapamil 類 鈣拮抗劑藥理作用：降低自律性；減慢傳導(dǎo)速度；延長不應(yīng)期臨床應(yīng)用：常用于治療室上性心律失常，對室性心律失常少用。2020/10/1818維拉帕米verapamil 類 鈣拮抗劑2020/10抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭，2020/10/1819抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭，2020強心甙常用藥物：地高辛（Digoxin） 洋地黃毒甙（Digitoxin）2020/10/1820強心甙常用藥物：地高辛（Digoxin）2020/10/18強心甙藥理

9、作用1、正性肌力作用：在加強心肌收縮力的同時，使心衰患者心輸出量增加和心肌耗氧量減少，但使正常人則使心肌耗氧量增加而心輸出量不變。2、負(fù)性頻率作用（減慢竇性頻率）：增強迷走神經(jīng)活性，降低交感神經(jīng)活性。3、對電生理特性的影響4、對心電圖的影響5、對其他系統(tǒng)的作用收縮血管利尿CNS2020/10/1821強心甙藥理作用1、正性肌力作用：在加強心肌收縮力的同時，強心甙正性肌力作用機制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+Ca+，心肌收縮力加強。體內(nèi)過程：洋地黃毒甙地高辛口服吸收%901006885蛋白結(jié)合%9725原形腎排泄%106090消除半衰期57天36h2020/10/1822強心甙

10、正性肌力作用機制：抑制Na+-K+-ATP酶，使心肌細(xì)強心甙臨床應(yīng)用1、心功能不全：對不同原因引起的心功能不全，對癥治療效果有較大的區(qū)別。強心甙總體療效明確，服用方便，長期應(yīng)用療效不減，但沒有正性松弛作用。 2、心律失常：室上心律失常（心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速）2020/10/1823強心甙臨床應(yīng)用2020/10/1823強心甙不良反應(yīng)：1、毒性作用：胃腸道反應(yīng)；神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；心臟毒性：異位節(jié)律（自律性增高和后除極觸發(fā)活動）、房室傳導(dǎo)阻滯（房室傳導(dǎo)的抑制）、竇性心動過緩（竇房結(jié)自律性降低）。2、心臟毒性機制：明顯抑制Na+-K+-ATP酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失K+，膜電位減小，自律性增

11、高，傳導(dǎo)減慢而引起心律失常。2020/10/1824強心甙不良反應(yīng)：2020/10/1824強心甙不良反應(yīng)（毒性作用）的防治：誘發(fā)因素低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。快速型心律失常補鉀、苯妥英鈉、利多卡因緩慢型心律失常阿托品地高辛抗體給藥方法：藥物相互作用：2020/10/1825強心甙不良反應(yīng)（毒性作用）的防治：2020/10/1825非強心甙類的正性肌力1、作用于受體的藥物：扎莫特羅（受體部分激動劑）、美托洛爾（受體阻斷劑）、異波帕胺（多巴胺類，激動受體）。2、磷酸二脂酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、依諾昔酮、米諾昔酮、維司力農(nóng)等。3、鈣增敏劑4、血管擴張藥5、血管緊張速I轉(zhuǎn)化酶抑制劑（AC

12、EI）2020/10/1826非強心甙類的正性肌力1、作用于受體的藥物：扎莫特羅（受體血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI的臨床療效：緩解或消除癥狀，改善血流動力學(xué)變換和左室功能，提高運動耐力，改進生活質(zhì)量，逆轉(zhuǎn)心室肥厚，降低病死率。但緩解癥狀較慢，可引起低血壓和腎功能下降。2020/10/1827血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥ACEI的臨床療效：緩解或消除癥狀，抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增加和冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧。決定心肌氧耗的主要因素：基本代謝、心室壁肌張力、分鐘射血時間、心率和收縮性?？剐慕g痛藥物的基本作用：1、降低心肌耗氧量；2、增加心肌供血量常用抗心絞痛藥：1、硝酸酯類

13、及亞硝酸酯類；2、腎上腺素受體阻斷藥； 3、鈣拮抗藥2020/10/1828抗心絞痛藥心絞痛發(fā)生的主要機制：心肌對氧的需求增加和冠狀動脈硝酸甘油nitroglycerin 硝酸酯類藥理作用：1、基本作用是松弛平滑肌，以松弛血管平滑肌的作用最明顯。 2、抑制血小板集聚抗心絞痛作用機制：1、舒張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量。2、心肌血流重新分配，增加缺血區(qū)的血液供應(yīng)（選擇性舒張心外膜的粗大血管和降低心室壁壓力）。2020/10/1829硝酸甘油nitroglycerin 硝酸酯類2020/1硝酸甘油舒張血管的作用機制：硝酸酯類能在血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生一氧化氮（NO），NO激活

14、鳥苷酸環(huán)化酶增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，使肌球蛋白輕鏈去磷酸化而松弛血管平滑肌。 體內(nèi)過程：舌下含服易吸收臨床應(yīng)用：各型心絞痛及心肌梗塞不良反應(yīng)及耐受性：多由血管舒張作用所繼發(fā)（反射性心率加快）。2020/10/1830硝酸甘油舒張血管的作用機制：硝酸酯類能在血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮普萘洛爾propranolol 腎上腺素受體阻斷藥抗心絞痛作用機制：1、降低心肌耗氧量（阻斷受體使心肌收縮力減弱，心率減慢）2、增加缺血區(qū)的供血（心肌氧耗，非缺血區(qū)血管阻力心率，舒張期 氧自血紅蛋白的解離）臨床應(yīng)用：用于治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛，對心肌梗塞也有效，但不宜用于變異型心絞痛（阻斷受體冠脈收縮）。2020/10

15、/1831普萘洛爾propranolol 腎上腺素受體阻斷藥2硝酸甘油與普萘洛爾合用普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率加快，而硝酸甘油卻可縮小普萘洛爾所致擴大的心室容積，增強療效，減少不良反應(yīng)。2020/10/1832硝酸甘油與普萘洛爾合用普萘洛爾可取消硝酸甘油所致的反射性心率鈣拮抗藥抗心絞痛作用機制：1、降低心肌耗氧量（鈣內(nèi)流使心肌收縮力減弱，心率減慢）2、增加缺血區(qū)的供血（舒張冠脈）臨床應(yīng)用：對冠脈痙攣及變異型心絞痛最有效。硝苯地平(nifedipine)可引起反射性心律加快，與腎上腺素受體阻斷藥合用較理想。腎上腺素受體阻斷藥與維拉帕米和合用應(yīng)注意對心臟的抑制和血壓的下降。2020/1

16、0/1833鈣拮抗藥抗心絞痛作用機制：2020/10/1833抗動脈粥樣硬化藥第一節(jié) 調(diào)血脂藥：膽汁酸結(jié)合樹脂考來烯胺、考來替泊，煙酸。苯氧酸類氯貝特、吉非貝齊、苯扎貝特、非諾貝特等，HMG-CoA還原酶抑制劑洛伐他汀(lovastatin)、辛伐他汀(simvastatin)、普伐他汀和氟伐他?。?020/10/1834抗動脈粥樣硬化藥第一節(jié) 調(diào)血脂藥：2020/10/183抗動脈粥樣硬化藥第二節(jié) 抗氧化劑普羅布考第三節(jié) 多烯脂肪酸類亞油酸、亞麻油酸、二十碳五烯酸EPA、二十二碳六烯酸DHA第四節(jié) 保護動脈內(nèi)皮藥硫酸多糖肝素2020/10/1835抗動脈粥樣硬化藥第二節(jié) 抗氧化劑2020/1

17、0/1835抗高血壓藥WHO建議高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為成人血壓21.3/12.6 kPa(160/95 mmhg)?？垢哐獕核幬锏姆诸悾海ǜ鶕?jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及部位，分類如下）1、主要影響血容量的抗高血壓藥利尿藥2、受體阻斷藥普奈洛3、鈣拮抗劑硝苯地平4、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑卡托普利2020/10/1836抗高血壓藥WHO建議高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為成人血壓2020/10/抗高血壓藥5、交感神經(jīng)抑制藥中樞咪唑啉受體激動藥可樂定神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明抗腎上腺能神經(jīng)末梢藥利血平腎上腺素受體阻斷藥：受體阻斷藥哌唑嗪，和受體阻斷藥拉貝洛爾。6、作用于血管平滑肌的抗高血壓藥肼屈嗪2020/10/1837抗

18、高血壓藥5、交感神經(jīng)抑制藥2020/10/1837氫氯噻嗪利尿藥降壓機制：初期：排鈉利尿，減少血溶量。長期：動脈壁細(xì)胞內(nèi)Na+，通過Na+Ca+交換，使胞內(nèi)Ca+血管平滑肌對血管收縮劑反應(yīng)性誘導(dǎo)動脈壁產(chǎn)生擴血管物質(zhì)，如緩激肽和前列腺素等。臨床應(yīng)用：單獨治療輕度高血壓，常于其他降壓藥合用以治療中、重度高血壓。2020/10/1838氫氯噻嗪利尿藥2020/10/1838普奈洛爾鈣拮抗劑降壓作用：抑制鈣離子內(nèi)流，舒張血管平滑肌，降低血壓。臨床應(yīng)用：治療輕、中、重度高血壓。不良反應(yīng)：受體降壓時伴有反射性心率加快和心搏出量增加，血漿腎素活性增高，合用受體阻斷藥可免此反應(yīng)而增強其降壓作用。踝部水腫：毛細(xì)

19、血管前血管擴張所致。2020/10/1839普奈洛爾鈣拮抗劑2020/10/1839粉防己堿鈣拮抗劑2020/10/1840粉防己堿鈣拮抗劑2020/10/1840血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑常用藥物：卡托普利(captopril)、依鈉普利、雷米普利賴諾普利及培哚普利等。藥理作用：舒張血管，降低血壓。作用機制：抑制循環(huán)和局部組織RAAS；減少緩激肽的降解降壓特點：(1)適用于各型高血壓，降壓時不伴有反射性心率加快；(2)長期應(yīng)用不易引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙；(3)防止和逆轉(zhuǎn)高血壓患者血管壁的增厚和心肌肥大；(4)改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。2020/10/1841血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

20、劑常用藥物：卡托普利(captopril可樂定交感神經(jīng)抑制藥 （中樞降壓藥）藥理作用：、降壓作用中等偏強，伴心率減慢和心輸出量減少。鎮(zhèn)靜作用作用機制：激動延腦I1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而降低血壓。臨床應(yīng)用：中度高血壓（其他藥物無效時）鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥2020/10/1842可樂定交感神經(jīng)抑制藥 （中樞降壓藥）2020/10/184 甲基多巴 利血平交感神經(jīng)抑制藥（中樞降壓藥）與可樂定相似，適用于腎功能不良的高血壓患者。交感神經(jīng)抑制藥（抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍藥）降壓作用弱，不良反應(yīng)多，已少用。2020/10/1843 甲基多巴 利血平交感神經(jīng)抑制藥交感神經(jīng)抑制藥202哌唑嗪交感神

21、經(jīng)抑制藥（受體阻斷藥）藥理作用：選擇性阻斷受體，舒張血管，降低血壓，降壓時不加快心率和增加血漿腎素臨床應(yīng)用：各型高血壓不良反應(yīng)：首劑現(xiàn)象（嚴(yán)重體位性低血壓、暈厥、心悸等。拉貝洛爾交感神經(jīng)抑制藥（、受體阻斷藥）2020/10/1844哌唑嗪2020/10/1844肼屈嗪硝普鈉米諾地爾二氮嗪作用于血管平滑肌的抗高血壓藥硝普鈉用于：高血壓危象，難治性心衰2020/10/1845肼屈嗪作用于血管平滑肌的抗高血壓藥硝普鈉用于：2020/10抗高血壓藥物的應(yīng)用原則根據(jù)高血壓程度選用藥物。高血壓危象及腦病時藥物的選用。根據(jù)并發(fā)癥選用藥物。個體化治療。 ACEI鈣拮抗劑咪唑啉受體激動藥利尿藥受體阻斷藥2020/10/1846抗高血壓藥物的應(yīng)用原則根據(jù)高血壓程度選用藥物。 ACEI利尿藥和脫水藥利尿藥分類（按作用強度分類如下）：1、高效利尿藥呋塞米（furosemide呋喃苯胺酸，速尿）、依他尼酸（利尿酸）等2、中效利尿藥氯噻嗪、氫氯噻嗪(hydrochloroth