兒科病歷書寫PDCA

1、兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反應(yīng)醫(yī)療行為的真實PDCA 管理工具對我科運用病歷書寫情況進(jìn)行分析、改進(jìn)，提高我科病歷書寫質(zhì)量。一、Plan 階段：兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)計劃甘特圖1/11/313/24/15/15/316/307/308/299/28 10/28 11/27兒科病歷書寫持續(xù)改進(jìn)計劃甘特圖1/11/313/24/15/15/316/307/308/299/28 10/28 11/2712/27成立病歷質(zhì)控小組病歷書寫情況調(diào)查原因分析整改措施檢查處理成效分析開始時間持續(xù)時間成員：蔡金燈、舒菊娟、盧曉琴30 份病歷， 共抽查病歷180 份，統(tǒng)計不規(guī)范數(shù)據(jù)如下：

2、不不規(guī)范內(nèi)容時間1 月2 月3 月4 月5 月6 月合計病歷時限性差54659736重復(fù)拷貝、錯誤34358629一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范65365631患者簽字不及時20322110病歷打印不及時15161214151082化驗單粘貼不及時65685434120100%120100%100%96%90%1008983%80%8069%70%60%55%6050%39%40%403634312930%2020%1010%00%問題數(shù)量累計百分比真因分析：人員人員設(shè)備系統(tǒng)繁瑣責(zé)任心不強病歷書寫規(guī)范不熟悉統(tǒng)慢電腦少基礎(chǔ)知識不病人多扎實制度培訓(xùn)不到位上級醫(yī)師督導(dǎo)不到位未納入考核獎懲制度不健全質(zhì)控

3、小組檢查力度小制度管理魚骨圖分析原因深入分析：人員:科室剛剛參加臨床的工作的年輕醫(yī)生較多，對病歷書寫規(guī)范不熟悉；年輕醫(yī)生經(jīng)驗少，責(zé)任心不強，認(rèn)識不到病歷的重要性；且兒科病人多，周轉(zhuǎn)快，導(dǎo)致部分醫(yī)生不能及時完成病歷書寫工作。設(shè)備：科室電子病歷系統(tǒng)陳舊，不利于病歷的書寫與管理；且科室醫(yī)師多、病人多，電腦少，電腦配置低，反應(yīng)慢，不利于病歷及時完成。有明確的獎懲措施，對問題病歷以口頭警告為主，不利于整改。 對病歷質(zhì)控力度不夠，且病歷書寫質(zhì)量未納入醫(yī)師績效考核。二、Do 階段：12017 8 1 主要內(nèi)容為病歷書寫基本規(guī)范3 臺，并與物質(zhì)裝備科及信息科溝通，盡快安裝調(diào)試，解決設(shè)備問題。3、加強質(zhì)控：科室

4、病歷質(zhì)控小組成員明確自己職責(zé)，加強病歷質(zhì)控，科室每月給予質(zhì)控員相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)獎勵，提高質(zhì)控員工作積極性，并定期向科室反映病歷存在問題，持續(xù)改進(jìn)。4、定期考核：科室定期對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，對相關(guān)制度、規(guī)范落實不到位的人員進(jìn)行批評教育，并限期整改，屢教不改者由質(zhì)控小組討論決定給予相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰。三、Check 階段：不規(guī)范內(nèi)容時間病歷時限性差8 月39 月210 月3不規(guī)范內(nèi)容時間病歷時限性差8 月39 月210 月311 月212 月4重復(fù)拷貝、錯誤33244一般項目有空項、錯誤或不規(guī)范43342患者簽字不及時10100病歷打印不及時87988化驗單粘貼不及時55322改善前后運行病歷中各項不規(guī)范內(nèi)容月均次數(shù)對比151513.7131198765.754.85.23.23.23.432.81.710.4-1改善前改善后通過改進(jìn)，科室病歷質(zhì)量明顯提高。四、Action 階段：通過組織培訓(xùn)及科室內(nèi)學(xué)習(xí)，加強質(zhì)控考核等一系列措施，運行病歷書寫質(zhì)量得到了很大的提升。但仍舊有許多問題存在，下一步應(yīng)當(dāng)繼續(xù)收集數(shù)據(jù)、對影響運行病歷質(zhì)量的原因再次進(jìn)行分析，查找問題，形成新的 PDCA 循環(huán)，持續(xù)推進(jìn)運行病歷書寫質(zhì)量。對應(yīng)辦法如下：1的培訓(xùn)和考核；2、質(zhì)控員