從患者病原和藥物選擇談差異化治療培訓(xùn)課件

1、從患者病原和藥物選擇談差異化治療從患者病原和藥物選擇談差異化治療我國入院患者中，社區(qū)感染的發(fā)病率較高我國調(diào)研結(jié)果顯示：入院患者中社區(qū)感染的發(fā)病率是院內(nèi)感染發(fā)病率的8倍黃仲義等。China pharmacist. 2003;6(5):290-291.A B4.6%35.8%A. 院內(nèi)感染B. 社區(qū)感染入院患者中社區(qū)感染發(fā)病率為35.8%2從患者病原和藥物選擇談差異化治療我國入院患者中，社區(qū)感染的發(fā)病率較高我國調(diào)研結(jié)果顯示：入院患面對日益嚴(yán)重的社區(qū)感染，國外已引起廣泛關(guān)注：*2002年CDC指南指出：重視社區(qū)感染將有助于減少和控制院內(nèi)感染1但目前我國對社區(qū)獲得性感染的關(guān)注度遠(yuǎn)低于國外21、Guid

2、elines on Prevention and Control of Hospital Associated Infections. World Health Organization Regional Office for South-East Asia New Delhi January 20022、文獻來源于Pubmed及維普網(wǎng)，以“社區(qū)獲得性感染”為關(guān)鍵詞進行檢索，截止時間：2010-7-5國外社區(qū)感染相關(guān)文獻國內(nèi)社區(qū)感染相關(guān)文獻文獻數(shù)量(篇)3從患者病原和藥物選擇談差異化治療面對日益嚴(yán)重的社區(qū)感染，國外已引起廣泛關(guān)注：1、Guidel我國CAP臨床治療中面臨諸多不合理現(xiàn)象病情評估未

3、予足夠重視，大多沒有按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，僅憑感覺或經(jīng)驗進行判斷；不同級別醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)差別很大，或者說沒有標(biāo)準(zhǔn)，資源配置不合理，有的浪費極其嚴(yán)重。面對危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案治療藥物選擇和給藥方案有章不循，非重癥、無銅綠假單胞菌危險因素的CAP初始經(jīng)驗性治療使用頭孢他啶、CPZ/Sub、PIP/Taz、環(huán)丙沙星（或者還聯(lián)合阿米卡星）相當(dāng)常見，青霉素qd或bid等不正確用法比比皆是。靜脈用藥比例過高或從不序貫口服,療程過長。4從患者病原和藥物選擇談差異化治療我國CAP臨床治療中面臨諸多不合理現(xiàn)象病情評估未予足夠重視，怎樣優(yōu)化社區(qū)和醫(yī)院肺炎的臨床處理？指南

4、抗生素策略 宏觀的、原則性的，立足群體臨床路徑（管理）差異化治療（用藥選擇） 微觀的、具體化的，針對個體5從患者病原和藥物選擇談差異化治療怎樣優(yōu)化社區(qū)和醫(yī)院肺炎的臨床處理？指南5從患者病原和藥物選擇藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者 病原體 根據(jù)患者及病原學(xué)特點合理選擇抗菌藥物給予差異化治療發(fā)病場所基礎(chǔ)狀況人群構(gòu)成6從患者病原和藥物選擇談差異化治療藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者 病原體社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染發(fā)病場所存在差異1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。

5、1999;22(4):201-203.社區(qū)呼吸道感染是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的致病菌感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎1是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h 后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院) 內(nèi)發(fā)生的肺炎2院內(nèi)呼吸道感染vs7從患者病原和藥物選擇談差異化治療社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染發(fā)病場所存在差異1、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染患者基礎(chǔ)狀況存在差異1、李寶全等。中國醫(yī)院感染學(xué)雜志。2002;12(8):611-613. 2、王臨潤等。浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)。2005;17(2):19-20.3、汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)

6、。2004版。 4、何禮賢。臨床肺科雜志。2005;10(1):2-3.5、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。1999;22(4):201-203.社區(qū)呼吸道感染院內(nèi)呼吸道感染患者基礎(chǔ)情況相對較好社會經(jīng)濟狀況不良、預(yù)計依從性較差孤獨者特別是老年患者居多多存在1種或兩種以上基礎(chǔ)疾病患者基礎(chǔ)情況相對較差常伴多種基礎(chǔ)疾病或接受多種治療措施患者多住院時間較長、存在人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物和免疫抑制劑應(yīng)用的患者vs8從患者病原和藥物選擇談差異化治療社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染患者基礎(chǔ)狀況存在差異1、李寶全等。中國社區(qū)與院內(nèi)感染患者構(gòu)成存

7、在差異社區(qū)感染以老年及幼兒患者為主Balkhy Hh et al. Int J Infect Dis.2006 Jul;10(4):326-33. Epub 2006 May 4.年齡院內(nèi)獲得性感染社區(qū)獲得性感染數(shù)量(%)數(shù)量(%)1817.867.91-936.71114.510-1948.956.620-29920.056.630-3948.933.940-4936.71317.150+1431.13343.49從患者病原和藥物選擇談差異化治療社區(qū)與院內(nèi)感染患者構(gòu)成存在差異社區(qū)感染以老年及幼兒患者為主B（1）酗酒 肺炎鏈鏈球菌、口腔厭氧菌、肺炎科雷白桿菌、不動桿菌屬、結(jié)核分枝桿菌。（2）C

8、OPD和/或吸煙 流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、軍團菌屬、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體。（3）結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U張） 銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、金黃色葡萄球菌。（4） 癡呆,中風(fēng),意識水平下降 口腔厭氧菌、腸道G-桿菌。（5）肺膿腫 CA-MRSA、口腔厭氧菌、地方性真菌、結(jié)核分枝桿菌、非典型分枝桿菌。 Harrisons Practice:Community-acquired pneumonia. http:/www.harrisons /practice/.提示CAP 特殊病原體的流行病學(xué)危險因素10從患者病原和藥物選擇談差異化治療 Harrisons Practice:Com

9、munity根據(jù)患者及病原學(xué)特點合理選擇抗菌藥物給予差異化治療藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者 病原體 病原體種類病原體耐藥11從患者病原和藥物選擇談差異化治療根據(jù)患者及病原學(xué)特點合理選擇抗菌藥物給予差異化治療藥物藥物1、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-8.2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。1999;22(4):201-203.社區(qū)與院內(nèi)呼吸道感染常見致病菌存在差異一項自2003年-2004年我國7個城市12個研究中心，對665例CAP患者病原體監(jiān)測結(jié)果，肺炎支原體和肺炎衣原體所占比例已達27.3%社區(qū)呼吸道感染的主要致病菌為非典型病原體、

10、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌1分類常見致病菌 早發(fā)HAP腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA) 晚發(fā)HAP銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌院內(nèi)呼吸道感染則以銅綠、不動桿菌、金黃色葡萄球菌等為主2陽性率(%)12從患者病原和藥物選擇談差異化治療1、劉又寧等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(l):3-CAP、HAP的發(fā)病時間和病原構(gòu)成48hHAP 早期5天肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌HAP 中期5天HAP 晚期MSSA or MRSA腸桿菌屬肺炎克雷伯菌, 大腸桿菌綠膿桿菌不動桿菌屬嗜麥芽窄食假單胞菌HAP 天數(shù)

11、35101520CAP48h主要致病菌多為非多重耐藥菌預(yù)后好肺炎支原體G菌為主, G菌比例較早發(fā)性HAP低20入院時間多為多重耐藥菌株ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.38841嗜肺軍團菌13從患者病原和藥物選擇談差異化治療CAP、HAP的發(fā)病時間和病原構(gòu)成48hHAP 早期5天致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡65歲；近3個月內(nèi)應(yīng)用過-內(nèi)酰胺類抗生素治療酗酒；多種臨床合并癥；免疫抑制性疾病(包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療)；接觸日托中心的兒軍團菌屬吸煙；細(xì)胞免疫缺陷：如器官移植患者；腎功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；惡性腫瘤腸道革蘭陰性桿菌居住在養(yǎng)老院；心、

12、肺基礎(chǔ)疾病；多種臨床合并癥近期應(yīng)用過抗生素治療銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；先期抗生素使用；支氣管擴張癥；粒細(xì)胞缺乏；晚期AIDS社區(qū)和院內(nèi)呼吸道感染特定致病菌的危險因素中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.中華結(jié)核和呼吸雜志。1999;22(4):201-203.社區(qū)呼吸道感染特定致病菌感染危險因素致病菌危險因素金黃色葡萄球菌昏迷；頭部創(chuàng)傷；近期流感病毒感染；糖尿病；腎衰竭銅綠假單胞菌長期居住ICU；長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；先期抗生素使用支氣管擴張癥；粒細(xì)胞缺乏；晚期AIDS軍團菌應(yīng)用糖皮質(zhì)激素地方性或流行性因素厭氧菌腹部手術(shù)可見的吸入院內(nèi)呼吸道感染特定致

13、病菌感染危險因素14從患者病原和藥物選擇談差異化治療致病菌危險因素耐藥肺炎鏈球菌年齡25%)的高發(fā)地區(qū)，與內(nèi)酰胺類聯(lián)用住院患者，大環(huán)內(nèi)酯的推薦僅限于與內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用2006年我國指南亦推薦其聯(lián)合使用(僅青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者可單用)用藥建議2-3大環(huán)內(nèi)酯類特點及用藥建議1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.24從患者病原和藥物選擇談差異化治療特點1可覆蓋非典型病原體2007年IDSA/AT

14、S指南對使用特點1對腸桿菌細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，幾乎不覆蓋非典型病原體對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差明顯的腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭)和神經(jīng)肌肉阻滯作用2007年IDSA/ATS指南推薦其聯(lián)合用于有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者我國2006年指南推薦其與其它抗菌藥物聯(lián)合用于入住ICU的重癥患者對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染不宜選用本類藥物治療腎功能減退患者，需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥用藥建議1-3氨基糖苷類特點及用藥建議1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.3、Mandell L

15、A et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.25從患者病原和藥物選擇談差異化治療特點1對腸桿菌細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性特點1對各種G+球菌、G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧菌具強大抗菌活性對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差易導(dǎo)致耐藥G-菌定植或感染，包括多重耐藥銅綠假單胞菌等2007年IDSA/ATS指南推薦其聯(lián)合用于有銅綠假單胞菌感染危險因素的患者我國2006年指南推薦其與其它抗菌藥物聯(lián)合用于入住ICU的重癥患者不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預(yù)防用藥用藥建議2-3碳青霉烯類特點及用藥建

16、議1、王睿等。臨床抗感染藥物治療學(xué)。2006年第一版。 2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.26從患者病原和藥物選擇談差異化治療特點1對各種G+球菌、G-桿菌(包括銅綠假單胞菌)和多數(shù)厭氧特點1抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等非典型病原體以及厭氧菌有較強的抗菌活性對不斷增多的PRSP和非典型病原體抗菌活性好，延緩耐藥發(fā)生2007年IDSA/ATS指南推薦：高水平大環(huán)內(nèi)酯耐藥的肺炎鏈球菌感染的高發(fā)

17、地區(qū)的門診CAP、非ICU住院CAP一線用藥ICU患者有銅綠假單孢菌感染危險因素的聯(lián)合用藥我國2006年指南亦推薦：單藥用于門診及無需入住ICU患者聯(lián)合用藥用于入住ICU的患者用藥建議2-3喹諾酮類特點及用藥建議1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。2、中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.3、Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772.27從患者病原和藥物選擇談差異化治療特點1抗菌譜廣，對肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌常用抗菌藥物治療社區(qū)呼吸道感染療效meta分析作

18、者臨床治愈人數(shù)/總?cè)藬?shù)優(yōu)勢比(95% Cl)氟喹諾酮組#對照組*Norrby et al239/314229/3051.06 (0.731.53)Carbon et al286/348144/1680.77 (0.461.28)Fogarty et al219/235221/2381.05 (0.522.14)Petitpretz et al173/200171/2081.39 (0.812.38)Frank et al95/10690/1051.44 (0.633.30)Torres et al218/233229/2440.95 (0.451.99)Fogarty et al96/1328

19、8/1371.48 (0.882.49)Katz et al93/11193/1161.28 (0.652.52)Leophonte et al143/167128/1531.16 (0.632.14)Zervos et al83/9387/970.95 (0.382.41)DIgnazio et al189/212180/2111.42 (0.792.52)Portier et al142/171136/1751.40 (0.822.40)Welte et al150/200140/1971.22 (0.781.90)Xu et al18/2019/200.47 (0.045.69)Lin et al18/2617/240.93 (0.283.11)總計2162/25681972/23981.17 (1.001.36)氟喹諾酮組對照組0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0優(yōu)勢比(95% Cl) #莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類Konstantinos Z et al. CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1269-77.meta分