口腔頜面外科學(xué)第三章口腔頜面外科麻醉、鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護

1、口腔頜面外科oral and maxillofacial surgery 第三章 口腔頜面外科麻醉、 鎮(zhèn)痛及重癥監(jiān)護 麻醉：用藥物或非藥物使病員機體或機體一部分 暫時失去知覺，已達到無痛的目的，多用 于手術(shù)或某些疼痛的治療。 麻醉學(xué)：研究消除病員手術(shù)疼痛，保證病員安全， 為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門學(xué)科。 現(xiàn)代麻醉學(xué)：已成為一門研究麻醉、鎮(zhèn)痛、復(fù)蘇及 危重病元的監(jiān)護與救治的綜合性學(xué)科， 它與外科工作有著緊密地聯(lián)系。 局部麻醉：牙和牙槽突手術(shù)、頜面部小手術(shù) 全身麻醉：頜面部中、大型手術(shù)及兒童的手術(shù) 根據(jù)病員的全身狀況、疾病的性質(zhì)、手術(shù)部位、麻藥 對機體的影響、麻醉的設(shè)備和技術(shù)水平選擇麻醉方法。 口腔

2、頜面部手術(shù)、腫瘤、神經(jīng)疾患等引起不同程度的疼痛，有些疼痛異常劇烈，而必須采用藥物治療等處理。因此，鎮(zhèn)痛也是麻醉科和口腔頜面外科工作的一部分。第一節(jié) 局部麻醉 局部麻醉：局部麻醉藥暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)神 經(jīng)末梢和纖維的感覺傳導(dǎo)，而使該區(qū)疼痛消失。 適應(yīng)癥：適用于一般的口腔頜面外科門診手術(shù)、牙髓病的治療、固定義齒修復(fù)的牙體預(yù)備。 特點：安全方法簡便，價格低廉與血管收縮劑伴用可減少手術(shù)區(qū)出血有利于頜面部疼痛疾病的診斷不適合不合作的病員，及局部有炎癥的部位一、局麻藥物（一）常用局麻藥物 酯類：普魯卡因、地卡因 酰胺類：利多卡因、布比卡因、阿替卡因1. 普魯卡因（奴佛卡因）麻醉效果確切，價格低廉，毒性

3、和副作用小，臨床廣泛使用，偶有過敏反應(yīng)。通透性和彌散性差，不適用于表麻血管擴張作用明顯，加入腎上腺素可減緩吸收，延長麻醉時間2. 利多卡因（賽洛卡因）局麻作用較普魯卡因強，維持時間長，毒性大通透性和彌散性較強，可用作表麻臨床上以含1:100000腎上腺素的1%-2%利多卡因行阻滯麻醉目前，口腔科臨床應(yīng)用最多的局麻藥抗室性心律失常首選3. 布比卡因（麻卡因）麻醉作用強度為利多卡因的2倍維持時間可達6h以上麻醉強度為利多卡因的3-4倍常以0.5%的溶液與1:200000腎上腺素共用，適合費時較長的手術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛時間也較長4.阿替卡因（商品名碧蘭麻）組織穿透性和擴散性較強 2-3min顯效，持續(xù)60

4、min適用于成人及4歲以上兒童5. 地卡因（潘托卡因）易溶于水，穿透性強臨床上主要用于表面麻醉麻醉作用較普魯卡因強10-15倍毒性大10-20倍，一般不用于浸潤麻醉常用局部麻醉藥比較藥名 普魯卡因 布比卡因 利多卡因 地卡因類型 酯類 酰胺類 酰胺類 酯類效能強度* 1 8-10 1.5-2 10毒性強度* 1 4-6 1-1.5 10顯效時間 中等 遲 最短 最遲維持時間(min) 45-60 180-480 90-120 120-150浸潤性 弱 弱 最強 弱表面麻醉濃度(%) 2-4 2浸潤麻醉濃度 0.5-1 0.25-0.5 0.25-0.5 0.1組織麻醉強度 2 0.25-0.7

5、5 1-2 0.1-0.2一次最大劑量 800-1000 100-150 300-400 60-100 *以普魯卡因等于1作為標準（二）局麻藥物的過敏試驗 1. 普魯卡因皮內(nèi)試驗：1%普魯卡因0.1ml稀釋至1ml， 皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。局部紅腫，紅暈 直徑超過1cm者為陽性。 2.普魯卡因粘膜試驗：如上稀釋液涂布一側(cè)鼻腔粘 膜，然后每隔2min檢視局部反應(yīng)。粘膜充血腫脹， 甚至該側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽性。 3.利多卡因皮內(nèi)試驗：1%利多卡因0.1ml稀釋至1ml， 皮內(nèi)注射0.1ml。20min后看反應(yīng)。陽性標準同普魯 卡因。（三）血管收縮劑在局麻藥物中的應(yīng)用延緩吸收，降低

6、毒性反應(yīng)，延長局麻時間，以及減少注射部位的出血，使術(shù)野清晰。腎上腺素以1:50000-200000的濃度加入局麻藥溶液中，即含腎上腺素5-20g/ml用作局部浸潤和阻滯麻醉正常健康人注射含1:100000腎上腺素的利多卡因每次最大劑量為20ml（腎上腺素0.2mg），有心血管疾病者為4ml（腎上腺素0.04mg）二、局麻方法（一）冷凍麻醉：氯乙烷 優(yōu)點：方法簡便，持續(xù)時間3-5min 缺點：對組織的刺激性很大，應(yīng)涂布凡士林保護 適應(yīng)癥：粘膜下和皮下淺表膿腫的切開引流，以及 松動乳牙的拔除。（二）表面麻醉（涂布麻醉） 定義：將麻醉藥物涂布或噴射與手術(shù)區(qū)表面，藥物 被吸收而使末梢神經(jīng)麻醉以達到痛覺

7、消失效果。 適應(yīng)癥：1.表淺的粘膜下膿腫切開引流；2.拔除松動 乳牙或恒牙；3.行氣管內(nèi)插管的粘膜表面麻醉 （三）浸潤麻醉定義：是將局麻藥液注入組織內(nèi)，以作用于神經(jīng)末梢， 使之失去傳導(dǎo)痛覺的能力而產(chǎn)生麻醉效果。藥物：0.5%-1%的普魯卡因或0.25%-0.5%利多卡因軟組織范圍較大的手術(shù)，方法為注射少量普魯卡因與皮膚和粘膜內(nèi)使成一小皮丘。在從此沿手術(shù)切口線，由淺至深，分層注射到手術(shù)區(qū)域的組織中。上頜牙槽突或下頜前牙區(qū)的牙槽突的牙及牙槽外科手術(shù)1.骨膜上浸潤法（局部浸潤法），是將麻醉藥液注射到牙根尖部位的骨膜淺面。這種浸潤方法主要用于上頜及下頜前份牙及牙槽骨手術(shù)。 2. 牙周膜注射法（牙周韌帶

8、內(nèi)注射法），是用短而較細的注射針頭，自牙的近中或遠中側(cè)刺入牙周膜，深約0.5cm，分別注入局麻藥液0.2ml，即可麻醉牙及牙周組織。（四）阻滯麻醉是將局麻藥液注射到神經(jīng)干或其主要分支附近，以阻斷神經(jīng)末梢傳入的刺激，使被阻滯的神經(jīng)分布區(qū)域產(chǎn)生麻醉效果。 上頜神經(jīng)阻滯麻醉 麻醉區(qū)域（1）翼腭管注射法: 表面標志為腭大孔（2）口外注射法 : 是避開下頜骨喙突，在其前方或后方，從顴弓下方進針直達翼腭窩以麻醉上頜神經(jīng)的方法2. 上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 將局麻藥物注射于上頜結(jié)節(jié)，以麻醉上牙槽后神經(jīng)，因此又稱上頜結(jié)節(jié)注射法。本法適用于上頜磨牙的拔除，以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、粘膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù) 3.眶下神經(jīng)組織麻

9、醉 眶下神經(jīng)出眶下孔，故又稱眶下孔或眶下管注射法；將麻醉藥注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神經(jīng)及其分支。 本法適合同側(cè)上頜切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及囊腫唇裂等手術(shù)。 口外注射法：鼻翼旁1cm刺入皮膚，與皮膚成45 向上、后、外進針1.5cm，注射麻藥 1-1.5ml，3-5min顯效 口內(nèi)注射法：注射針與上頜中線成45 ，向上與 側(cè)切牙根尖相應(yīng)部位的口腔前庭溝 頂刺入，向上、后、外進針4、 腭前神經(jīng)阻滯麻醉 將麻醉藥注入腭大孔或其附近，以麻醉腭前神經(jīng)，故又稱腭大孔注射法。病員上頜牙 平面與底平面呈60 注射點不可偏后，以免麻醉腭中、腭后神經(jīng)5、 鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉 將麻醉藥注入腭前孔（切牙孔

10、）內(nèi)，以麻醉鼻腭神經(jīng)，故又稱腭前孔注射法。 注射標志：腭前孔的解剖位置在左右尖牙連線與腭中線的交點上，表面有梭形的腭乳頭覆蓋。6.下頜神經(jīng)阻滯麻醉 將麻藥注入卵圓孔附近，故又稱卵圓孔注孔注射法。本法適用于面部疼痛的診斷和鑒別診斷，如非典型面痛、三叉神經(jīng)痛。 上、后、內(nèi)偏斜157. 下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉（1）口內(nèi)注射法：注射標志：病人大張口時，可見磨牙后方、腭咽弓之前有縱行的粘膜皺襞，稱為翼下頜皺襞，其深面為翼下頜韌帶。另在頰部有一脂肪組織突起形成的三角形頰脂墊，其尖端正居翼下頜韌帶中點而稍偏外處，此二者即為注射的重要標志 。若遇頰脂體尖不明顯或磨牙缺失的病員，可在大張口時，上下頜牙槽突相距的中點

11、線上與翼下頜皺襞外側(cè)3-4mm的交點，作為注射標志。 注射方法： 將注射器放在對側(cè)口角，即第一、二前磨牙之間與中線成45。注射針應(yīng)高于下頜牙 面1cm并與之平行。推進2.5cm左右可達下頜骨骨面的下頜神經(jīng)溝?；爻闊o血，注入麻醉藥1-1.5ml。合下頜支寬度大，進針深度增加下頜骨弓愈寬，注射針筒應(yīng)盡量往對側(cè)磨牙區(qū)后靠下頜角度大，進針點上移（2）口外注射法：張口受限，或口內(nèi)進針區(qū)有化膿性炎癥及腫瘤的病員采用本法。 注射標志：自耳屏前滯咬肌前緣于下頜骨下緣相交點作連線，連線的中點即大致為下牙槽神經(jīng)溝的投影位置，亦麻藥的注射點。8. 舌神經(jīng)阻滯麻醉 注射方法：在行下牙槽神經(jīng)阻滯口內(nèi)法注射后，將 針退出

12、1cm，注射麻藥0.5-1ml。9. 頰（頰長）神經(jīng)阻滯麻醉 分布于頰部及下頜第一、二、三磨牙及第一前磨牙頰側(cè)牙齦、骨膜及附近的粘膜組織。 注射方法：在行下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉過程中，針尖退至肌層、粘膜下時注射麻醉藥0.5-1ml。 10.咬肌神經(jīng)阻滯麻醉 暫時解除或減輕某些炎癥，如冠周炎、牙源性感染等引起的牙關(guān)緊閉，增大張口度，以利病灶牙的早期拔除，縮短病程。治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。 注射方法：按下頜神經(jīng)阻滯麻醉的注射標志，進針2.5-3.5cm，注射4-6ml。11.下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次阻滯麻醉12.頦神經(jīng)、切牙神經(jīng)阻滯麻醉 （1）口內(nèi)法：在下頜第二前磨牙根尖相應(yīng)的口腔前庭溝 進針，向前、下、

13、內(nèi)方尋找頦孔，注射麻藥0.5-1ml。 （2）口外法：下頜第二前磨牙根尖部稍后部皮膚進針向 前、下、內(nèi)方尋找頦孔，注射麻藥0.5-1ml。13.頸叢神經(jīng)阻滯麻醉 適用于頸部手術(shù)三、 局部麻醉的并發(fā)癥1、暈厥 ：是一種突發(fā)性暫時性意識喪失。 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷物理、脈快而弱、惡心、呼吸困難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心律減慢，血壓急劇下降，短暫意識喪失。 防治原則：做好術(shù)前檢查及思想工作，避免空腹時手術(shù)。一旦暈厥，停止注射，放平坐椅，病員頭低位，松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢，吸氧靜脈注射高滲葡萄糖液。 2、過敏反應(yīng)：突出表現(xiàn)在酯類局麻藥 臨床表現(xiàn)： 延遲反應(yīng)：血管神經(jīng)性

14、水腫，蕁麻疹、哮喘 即刻反應(yīng)：類似中毒癥狀，驚厥、昏迷、呼吸心 跳驟停而死亡 防止原則：術(shù)前詢問有無過敏史，有過敏史則改 用 酰胺類，并作皮內(nèi)過敏試驗。輕癥過敏，給脫敏藥 物如鈣劑、異丙嗪、糖皮質(zhì)激素及吸氧。嚴重過敏 反應(yīng)立即注射腎上腺素，給氧；出現(xiàn)抽搐或驚厥 時，靜注地西泮；呼吸心跳停止，則按心肺復(fù)蘇方 法搶救。 3、中毒：當(dāng)單位時間內(nèi)進入血循環(huán)的局麻藥量超過分解速度時，血內(nèi)濃度升高，達到一定濃度時就會出現(xiàn)中毒癥狀或過量反應(yīng)。 臨床表現(xiàn)： 興奮型：煩躁不安、多話、顫抖、惡心、嘔吐、氣急、 多汗、血壓上升、全身抽搐。 抑制型：上述癥狀不明顯，脈搏細弱、血壓下降、神志 不清、呼吸心跳停止。 防止

15、原則：用藥前應(yīng)了解其毒性大小及一次最大用藥量。 普魯卡因安全劑量每小時不超過1g；堅持回抽無血再 緩慢注藥。一旦發(fā)生中毒反應(yīng)，立即停止注射。中毒 輕微者，平臥位，松解衣領(lǐng)。重者給氧、補液、應(yīng)用 激素及升壓藥等搶救措施。4、注射區(qū)疼痛和水腫：麻藥變質(zhì)或混入雜質(zhì)或未配成 等滲溶液；針頭鈍而彎曲；未無菌操作 防止原則：術(shù)前檢查麻醉劑和器械，無菌操作。如 已疼痛水腫，可局部熱敷理療，給予消炎止痛藥物。5、血腫：刺破血管所致，較常見于上牙槽后神經(jīng)、眶下 神經(jīng)阻滯麻醉；刺傷靜脈叢后，出現(xiàn)紫紅色瘀斑腫塊。 防止原則：針尖不能有倒鉤，避免反復(fù)穿刺。如出現(xiàn)水腫，則立即壓迫止血，冷敷。出血停止后，改用熱敷，酌情給

16、予抗生素及止血藥物。6、感染：注射針被污染，局部或麻藥消毒不嚴，注射針穿過感染灶，引起顳下窩、翼下頜間隙、咽旁間隙、口底間隙等感染。注射后1-5d紅、腫、熱、痛，張口受限或吞咽困難。 防止原則：嚴格消毒，無菌操作7、注射針折斷：注射針質(zhì)量差；進針較深后，組織驟然移動。 防止原則：注射前檢查注射針的質(zhì)量，選用適當(dāng)長度的注射針，保持1cm在組織之外。如發(fā)生斷針，囑病員張口，X線定位，切勿盲目探查。 8、暫時性面癱：多見于下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉，注射針偏向內(nèi)后不能觸及骨面，或偏上超過下頜切跡，而致麻藥注入腮腺內(nèi)麻醉面神經(jīng)而發(fā)生暫時性面癱。麻藥作用消失后，功能即可恢復(fù)，不許特殊處理。9、神經(jīng)損傷：注射

17、針穿刺，或注入混有酒精的溶液，都可造成神經(jīng)損傷，出現(xiàn)感覺異常、神經(jīng)痛或麻木。輕者自行恢復(fù)，不需治療；重者恢復(fù)較慢，甚至完全不能恢復(fù)?？刹捎冕槾?、理療、給予激素、維生素等。10、暫時性牙關(guān)緊閉：下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，注入翼內(nèi)肌或咬肌內(nèi)。多數(shù)可自行恢復(fù)。11、暫時性復(fù)視或失明：下牙槽神經(jīng)口內(nèi)阻滯麻醉時，誤入下牙槽動脈且未回抽，靜腦膜中動脈、眼動脈入眶?？勺孕谢謴?fù)。12、頸叢神經(jīng)組織麻醉的并發(fā)癥 （1）頸交感神經(jīng)綜合征（霍納Horner征）由于頸深神經(jīng)阻滯麻醉時，麻藥浸潤使交感神經(jīng)麻痹所致，表現(xiàn)為同側(cè)瞳孔縮小、上瞼下垂、眼裂變小、結(jié)膜充血、面色潮紅、耳廓紅潤、面部皮膚干燥無汗、鼻粘膜充血、鼻塞等

18、?？呻S麻藥作用的消失而消失，無需處理。 （2）聲音嘶?。好宰呱窠?jīng)被浸潤麻醉而喉返神經(jīng)傳導(dǎo)受阻所致?？勺孕谢謴?fù)。 （3）全脊髓麻醉：麻藥誤入頸椎椎管蛛網(wǎng)膜下腔而引起。第二節(jié) 全身麻醉（一）麻醉與手術(shù)相互干擾（二）維持氣管通暢比較困難（三）小兒、老年病員多（四）手術(shù)失血多（五）麻醉恢復(fù)期呼吸道并發(fā)癥多一、口腔頜面外科手術(shù)全麻的特點二、口腔頜面外科常用的全麻方法（一）吸入麻醉 1. 吸入麻醉藥 乙醚 氟烷 安氟醚 異氟醚 氧化亞氮 2. 給藥方法（二）靜脈麻醉 硫噴妥鈉 氯胺酮 -羥丁酸鈉 依托咪酯 地西泮 咪唑安定 琥珀膽堿 泮庫溴銨 芬太尼（三）全身麻醉的實施 1.麻醉準備和麻醉誘導(dǎo) 2.氣管內(nèi)

19、插管 3.麻醉維持 4.麻醉蘇醒和氣管拔管（四）控制性降壓（五）低溫（六）口腔頜面外科病員全麻后處理 1.氣管導(dǎo)管的拔除的條件，即吞咽、咳嗽反射恢復(fù)，清醒程 度和肌張力恢復(fù)后拔管。 2.麻醉蘇醒期所需要的時間和蘇醒的質(zhì)量常與麻醉藥物的種 類、藥物的劑量、病員的體質(zhì)、手術(shù)時間長短以及是否使 用了麻醉催醒藥等有關(guān)。 3.可能出現(xiàn)呼吸阻塞。常規(guī)吸氧、靜脈注射蘇醒藥和皮質(zhì)激 素，霧化吸入，氣管切開。 4.其他不良反應(yīng)。 惡心、嘔吐呼吸抑制小兒躁動、哭鬧第三節(jié) 鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 一、鎮(zhèn)靜： 通過藥物作用使患者的緊張情緒、恐懼 感得到消除、達到精神放松、生命體征平穩(wěn)，有利于配合手術(shù)全過程進行的方法。（一）鎮(zhèn)靜的特點 病員意識存在，能服從各種指令，生理反射基本正常。 用藥后呼吸、循環(huán)的變化與全麻相比要小得多。 幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，不能取代全麻，但可加強鎮(zhèn)痛效。 深度鎮(zhèn)靜或過度鎮(zhèn)靜可達到淺麻醉的程度，病員的生理反射受到明顯干擾，臨床的風(fēng)險性隨即加大。（二）鎮(zhèn)靜的方法1.口服給藥2.肌注給藥3.靜脈內(nèi)給藥4.氧化亞氮吸入二、鎮(zhèn)痛（一）藥物鎮(zhèn)痛 1.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、醋氨酚 2.麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、