卒中患者他汀治療新進(jìn)展5.7課件

1、卒中患者他汀治療新進(jìn)展劉春風(fēng)蘇州醫(yī)學(xué)院附屬二院ASCOT-LLAALLHAT-LLTPROSPERHPSGREACEMIRACLGISSILIPIDAFCAPS/TexCAPSPost-CABGCAREWOSCOPS4SSMALL TRIALS匯總分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85)試驗(yàn)1.0他汀更好對(duì)照更好1.20.80.60.40.2Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.26項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，包括90,000病人的薈萃分析他汀能夠減少21%卒中危險(xiǎn)性既往他汀試驗(yàn)?zāi)X卒中一級(jí)預(yù)防薈萃分析2006年的SPARCL研究：首次證實(shí)他汀在卒中

2、二級(jí)預(yù)防中的作用Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.醫(yī)學(xué)界的十大要事之一：SPARCL研究成為2006年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域十大要事之一Stroke. 2007;38:1110-1112所有的動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，均應(yīng)該接受“三大藥物”的卒中二級(jí)預(yù)防策略抗血小板、降壓和他汀的治療.Antiplatelet抗血小板藥Antihypertensive降壓藥Statins他汀SPARCL研究奠定了他汀防治卒中的基石地位他汀防治卒中新進(jìn)展卒中二級(jí)預(yù)防的他汀治療 SPARCL研究老年卒中患者他汀治療 SPARCL老年亞組 既往使用他汀對(duì)卒中發(fā)生后結(jié)局

3、的影響積極他汀治療腦出血風(fēng)險(xiǎn)分析 SPARCL-出血亞組卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高再發(fā)率高Framingham研究中5年再發(fā)危險(xiǎn),男性是42%，女性是24%Rochester研究中5年再發(fā)危險(xiǎn)是29%卒中后第1年再發(fā)危險(xiǎn)為10%，之后每年5%卒中后第1月最危險(xiǎn)，占5年危險(xiǎn)的30%DWI-MRI發(fā)現(xiàn)98例急性梗死中34%有新發(fā)灶TIA后90天內(nèi)發(fā)生卒中危險(xiǎn)為10%，其中半數(shù)發(fā)生在2天內(nèi);TIA后第1年復(fù)發(fā)危險(xiǎn)為12%,5年為30%SPARCL：首次評(píng)估他汀對(duì)卒中二級(jí)預(yù)防的作用主要終點(diǎn)：發(fā)生致死性或非致死性腦卒中TIA短暫性腦缺血；CHD冠心??；LDL-C低密度脂蛋白膽固醇Amarenco P, et a

4、l. N Engl J Med. 2006;355:549-559.阿托伐他汀 80 mg/ 日安慰劑540個(gè)主要終點(diǎn)事件平均隨訪5年入選患者全球200多個(gè)中心6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C100mg/dl并190mg/dl4731名患者雙盲階段SPARCL次要終點(diǎn)：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中/TIA再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)23隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456252015105卒中或TIA(%)0安慰劑阿托伐他汀HR, 0.77 (95%CI, 0.67-0.88); P3倍正常上限*2.00.4CPK10倍正常上限*0.10.0橫紋肌不良事件肌痛5.56.0肌病0.30.3橫紋肌溶

5、解0.10.1* 連續(xù)2次測(cè)量Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.SPARCL研究專家評(píng)論 對(duì)醫(yī)生來說，這是一個(gè)重要的消息，因?yàn)樽渲谢颊咴俅伟l(fā)生卒中的危險(xiǎn)很高，但是降低危險(xiǎn)的治療選擇非常有限。 Michael Welch博士(SPARCL研究者， 神經(jīng)病學(xué)家，羅莎琳弗蘭克林醫(yī)學(xué)科學(xué)大學(xué)校長(zhǎng)) 卒中是致死或致殘的，因此對(duì)患者及其家庭產(chǎn)生了巨大的影響，降低卒中危險(xiǎn)是心血管醫(yī)學(xué)的首要任務(wù)。 SPARCL研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了阿托伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)于卒中患者的潛在益處，這些患者即使沒有心臟病，再次發(fā)生卒中的危險(xiǎn)也非常高。John LaRosa博士(紐

6、約州立大學(xué)下州醫(yī)學(xué)中心主任和醫(yī)學(xué)教授)基于SPARCL研究AHA/ASA新指南進(jìn)一步擴(kuò)大了他汀強(qiáng)化干預(yù)人群2006卒中二級(jí)預(yù)防指南2008卒中二級(jí)預(yù)防指南卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為100mg/dl，對(duì)合并多種危險(xiǎn)因素的極高危患者LDL-C 70mg/dl。 基于SPARCL研究的證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.2009年SPARCL老年亞組：探討老年卒中患者使用他汀的療效和安全性Chaturvedi S, e

7、t al. Neurology?2009;72:688694SPARCL-老年亞組：阿托伐他汀積極治療降低老年卒中患者再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694阿托伐他汀安慰劑N(%)(%)卒中 全部4731265(11.2)311(13.1) 65歲224896（7.9）133（10.5） 65歲56439（13.5）55（19.9）卒中 基線時(shí)CS100755(11.2)83(16.1) 65歲44316（7.8）28（11.8） 65歲56439（13.5）55（19.9）卒中 基線時(shí)無CS*3724210(11.2)228(12.

8、3) 65歲203980（7.9）105（10.2） 65歲1685130（15.0）123（15.0）卒中/TIA 全部4731375（15.9）476（20.1） 65歲2482151（12.5）215（16.9） 65歲2249224（19.4）261（23.8）*CS=頸動(dòng)脈狹窄0.250.500.751.001.251.50HAZARD RATIO (95% CI)阿托伐他汀 更好安慰劑 更好1.75SPARCL-老年亞組：阿托伐他汀積極治療顯著降低老年卒中患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Chaturvedi S, et al. Neurology?2009;72:688694無心血管事件生存率年

9、齡出血風(fēng)險(xiǎn)卒中卒中和主要冠脈事件事件(%)11.2%13.1%14.1%17.2%Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.P=0.03P=0.002048121620立普妥(N=2365)安慰劑(N=2366)立普妥(N=2365)安慰劑(N=2366)主要冠脈事件缺血性卒中出血性卒中無法歸類的卒中SPARCL亞組分析：LDL-C水平與出血無關(guān)Amarenco P, Goldstein LB, et al. Stroke. 2007;38:3198-204 出血事件沒有增加卒中31%主要CHD事件37%需血管再通事件47%所有CV事件3

10、4%統(tǒng)計(jì)4731例患者的55,046個(gè)LDL-C測(cè)量值： LDL-C下降50%占27.9%SPARCL腦出血亞組分析：與腦出血相關(guān)的因素探索分析發(fā)現(xiàn)腦出血風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)基線有出血時(shí)風(fēng)險(xiǎn)最大男性更高并隨年齡增長(zhǎng)而增加在導(dǎo)致出血前，隨血壓（尤其是2期高血壓）的升高而增加Goldstein LB, et al. Neurology. 2008(70):2364-70 基線或治療后的LDL-C水平對(duì)腦出血無影響2008年薈萃分析：他汀未增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)Statin therapy in Stroke Prevention: A Meta-analysis Involving 121,000 Patients

11、Am J Med. 2008 Jan;121(1):24-33 0.51.51.0治療組對(duì)照組終點(diǎn)事件RR（99CI）心血管死亡0.81 (0.740.90)非出血性腦血管事件0.81 (0.690.94)出血性卒中0.94 (0.681.30)致死性卒中0.99 (0.801.21)小結(jié)他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防不會(huì)增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)他汀用于卒中二級(jí)預(yù)防，以下人群應(yīng)警惕腦出血既往有腦出血病史老年男性，存在控制不良的嚴(yán)重高血壓臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TI

12、A，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)40%極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%2008年10月發(fā)表更新中國(guó)專家共識(shí)：卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47 (10)總 結(jié)他汀用于卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防能顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)，他汀已成為卒中防治的“三大基石”藥物之一老年卒中患者他汀治療同樣獲益且安全長(zhǎng)期使

13、用他汀者，即使發(fā)生卒中也能顯著降低卒中的嚴(yán)重程度，且顯著改善卒中預(yù)后權(quán)衡他汀治療的腦出血風(fēng)險(xiǎn)與獲益，不應(yīng)過分擔(dān)心出血風(fēng)險(xiǎn)而放棄他汀治療阿托伐他汀是唯一具有卒中防治充分循證證據(jù)的他汀Sever PS, et al. Lancet. 2003;361:1149-1158. Colhoun HM. et al. Lancet. 2004;364:685-696. Athyros VG. et al. Current Medical Research and Opinion. 2002;18:220-228. LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352. Amare

14、nco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.高血壓糖尿病冠心病卒中ASCOTCARDSGREACETNTMIRACLSPARCL腦卒中48P=0.016腦卒中27P=0.0236腦卒中47P=0.0018腦卒中25P=0.02腦卒中50P=0.45腦卒中16P=0.003AtorvastatinIts Clinical Role in Cerebrovascular PreventionDrugs. 2007;67 :55-62 阿托伐他汀已經(jīng)在腦血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中擔(dān)當(dāng)了重要的角色。同時(shí)，在冠心病患者、已發(fā)作卒中和TIA而無冠心病的患者其心腦血管疾病的防治方面阿托伐他汀同樣地位顯著！Gaspardone A,et al. Drugs. 2007;67 Suppl 1:55-62 In summary, atorvastation has developed a well defined role in