臨床常見(jiàn)癥狀觀察和處理

1、關(guān)于臨床常見(jiàn)癥狀的觀察與處理第1頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四目錄一、嘔血及便血二、 惡心、嘔吐三 、水腫四 、尿量異常五 、意識(shí)障礙第2頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四 嘔血及便血 嘔血定義 是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。 第3頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。如果出血很急、量很多，

2、由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，則常為黑便，較少嘔血。第4頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四便血便血是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮 紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。 每日5ml以下的消化道出血，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。定義第5頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四便血的原因上消化道疾?。合詽儭⒓毙晕刚衬p害 食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾?。耗[瘤、缺血性結(jié)腸炎（栓塞

3、、 夾層、血栓）、痔、肛裂等全身疾?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病第6頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間第7頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便”下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅色，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。第8頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星

4、期四出血量出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮 紅色。 出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則呈暗紅色。第9頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四注意 ： 食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、 碳粉及中藥也可使糞便變黑第10頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四嘔血及便血的護(hù)理評(píng)估病因評(píng)估臨床表現(xiàn)：消化道癥狀既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累 應(yīng)用非甾體類藥物（阿司匹林、對(duì) 乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等）、 抗凝劑等第11頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分

5、，星期四思考題大家還碰到過(guò)什么情況下患者可以出現(xiàn)黑便？當(dāng)出現(xiàn)黑便時(shí)，護(hù)士要做什么？如何進(jìn)行隱血試驗(yàn)的飲食宣教？我院哪些常用藥物會(huì)損害胃粘膜？服用時(shí)應(yīng)注意什么？ 第12頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理評(píng)估 評(píng)估失血量1隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml 由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道， 故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。第13頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理評(píng)估 評(píng)估失血量2 休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為0.54休克指數(shù)=1，提

6、示失血量約1000ml休克指數(shù)=1.5，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml第14頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理評(píng)估 評(píng)估失血量3出血量小于血容量的10%（500ml）：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%-20%（500-1000ml）時(shí)： 除頭暈、畏寒外, 多無(wú)血壓脈搏等變化；出血量超過(guò)血容量的20%（1000ml）時(shí)， 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等變化；出血量在血容量的30%以上（1500ml） ， 有急性周圍循環(huán)衰竭（神志不清、面色蒼白、 心 率增快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促） 的表現(xiàn)第15頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，

7、5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理評(píng)估 評(píng)估出血是否停止不能單憑糞便顏色判斷評(píng)估一般情況評(píng)估病情是否變化評(píng)估血壓、脈搏第16頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理評(píng)估心理狀況：恐懼、焦慮社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣第17頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四出血的監(jiān)測(cè)與處理出血先兆的觀察嘔血先兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便先兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克第18頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四大出血的緊急處理去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息急查血型

8、和備血建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路留置導(dǎo)尿吸氧密切關(guān)注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結(jié)膜顏色、四肢溫度和顏色等準(zhǔn)確記錄出入量第19頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四口服止血?jiǎng)┑呐渲婆c用法 A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg 每次口服33ml B、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位 每次口服100ml 每2小時(shí)交替口服A和B，共10次第20頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四基礎(chǔ)護(hù)理飲食護(hù)理： A、 出血期禁食24-48h B、 出血停止，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少 食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過(guò)甜和過(guò)

9、酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育第21頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四惡心、嘔吐定義 惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺(jué)并迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過(guò)緩等，常為嘔吐的前奏。 嘔吐是通過(guò)胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。第22頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四 原因腹部疾病 主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問(wèn) 題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病 毒感染 第23頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?腦炎、腦膜炎

10、、腦血管疾病、腦外傷等，通常 會(huì)造成顱內(nèi)壓升高而引起嘔吐。 患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)伴有意識(shí)的改變， 立即告知醫(yī)生，警惕腦血管意外的發(fā)生。 第24頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四前庭障礙性疾病 迷路炎、美尼爾氏病、暈動(dòng)病 注意與腦血管意外相鑒別。 藥物引起的刺激： 抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺 激嘔吐中樞，造成嘔吐。 第25頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四臨床表現(xiàn)酸堿失衡電解質(zhì)紊亂：低氯、低鉀可造成心律不 齊甚至心跳停止吸入性肺炎、窒息第26頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四對(duì)嘔吐的觀察性狀：一般嘔吐物含

11、有消化液及食物。顱內(nèi)壓增高時(shí)， 嘔 吐呈噴射狀。量: 成人的胃容量大約為300ml，嘔吐量超過(guò)胃容量， 應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或其他異常情況。色： 上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色或紅色； 膽汁反 流入胃時(shí)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變 而長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物呈暗灰色。氣味：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內(nèi)出血；呈苦 味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門(mén)梗阻；呈糞臭味 為腸梗阻。第27頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理措施原則 維持水電解質(zhì)及酸堿平衡； 避免誤吸和再次惡心嘔吐。第28頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四A、采取側(cè)臥及頭部抬高的臥位B、給

12、氧C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物， 準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物D、必要時(shí)給予吸痰，注意動(dòng)作輕柔E、改變病人體位時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕緩，避免突發(fā)動(dòng)作引起 嘔吐。伴有意識(shí)障礙病人的護(hù)理措施：第29頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四避免用力咳嗽、用力解便等依醫(yī)囑限制水分?jǐn)z取量，一般約限制在 1500ml/天維持體液及電解質(zhì)平衡： 低血鉀 高血鉀如果使用洋地黃等治療性藥物，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其血中濃度是否在正常范圍內(nèi)。 (地高辛濃度正常值：0.8-2.0ng/ml) 第30頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四水 腫定義 水腫指組織間隙有過(guò)多的液體使

13、組織腫脹，可分 為全身性與局限性。水腫的特殊形式 發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。第31頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四 病因及分類心源性水腫（重點(diǎn)）腎性水腫 肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫特發(fā)性水腫第32頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四心源性水腫 主要是右心衰的表現(xiàn) 特 點(diǎn)： 首先出現(xiàn)在身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。第33頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其 范圍大小及皮膚狀況；每天測(cè)量病人的體重

14、；觀察生命體征、中心靜脈壓（CVP）的變化觀察伴隨癥狀，如呼吸困難第34頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。 A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難， 原則上采坐位、半坐臥為主； B、若有下肢水腫，則應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈 回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。第35頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四皮膚護(hù)理 A、保暖 B、保持皮膚、粘膜的清潔 C、預(yù)防壓瘡維持水電解質(zhì)平衡心理護(hù)理第36頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四尿量異常尿液形成的機(jī)理 簡(jiǎn)單的說(shuō)就是腎小球的過(guò)濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用 正常

15、尿量：1000-2000ml/24h第37頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí) 尿量少于17ml 無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí) 內(nèi)完全無(wú)尿。 定義第38頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四少尿及無(wú)尿的原因腎前因素： 有效血容量不足：如各種原因的大出血 心排血量下降： AMI、 HF等 第39頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四腎內(nèi)因素： 腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及 腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎侵犯、妊 娠毒血癥等。腎后因素： 因

16、尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包括腎 結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石等。第40頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺(jué)及意識(shí)障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。臨床表現(xiàn)第41頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理措施A、詳細(xì)記錄輸出入量：若每小時(shí)尿量少于30ml，告知 醫(yī)生。B、每日測(cè)量體重。C、評(píng)估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、 呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質(zhì)的情況：有無(wú)高血鉀或低血鉀癥狀的 出現(xiàn)。維持體液及電解質(zhì)的平衡第

17、42頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四供給適度的營(yíng)養(yǎng) 依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來(lái)補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，避免繼發(fā)性感染 A、避免不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。 B、避免交叉感染。 C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人安全宣教：預(yù)防跌倒和墜床第43頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四意識(shí)障礙定義 意識(shí)障礙指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力出現(xiàn)障礙。第44頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四臨床表現(xiàn) 嗜睡 意識(shí)模糊：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物

18、的定向力障礙 昏睡 昏迷 譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí) 神經(jīng)中樞急性活 動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂 躁動(dòng)、言語(yǔ)雜亂。 第45頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四幾種意識(shí)障礙類型的比較嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷喚醒能不易不能不能回答問(wèn)題正確含糊答非所問(wèn)不能不能反射正常正常對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)吞咽反射、咳嗽反射可存在深、淺反射均消失類型鑒別第46頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四 瞳孔的狀況是昏迷者神經(jīng)檢查的重要項(xiàng)目。 瞳孔觀察內(nèi)容：大小（2-5mm）、形狀、 邊緣、對(duì)稱性、對(duì)光

19、反應(yīng)瞳孔的觀察第47頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四護(hù)理措施A、保持尊重的態(tài)度，且動(dòng)作輕柔敏捷，提供所需之護(hù)理。B、定期協(xié)助病人修剪指甲，避免抓傷皮膚C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發(fā)作時(shí)分隔上下牙齒，防 咬傷舌頭；但病人若牙關(guān)緊閉，則不可強(qiáng)行置入。D、固定病人身上各種管道，避免非計(jì)劃性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘若病人呈現(xiàn)極度躁動(dòng) 不安，可給予適當(dāng)?shù)募s束，以防止受創(chuàng)或自我傷害。維護(hù)安全，預(yù)防發(fā)生意外傷害第48頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四昏迷病人護(hù)理措施A、平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物B、嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化C

20、、肢體按摩及功能鍛煉D、維持水與電解質(zhì)的平衡E、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持清潔與舒適F、保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜損傷。第49頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四案例分析1病情簡(jiǎn)介： 患者xxx 男性 62歲 70kg 診 斷：冠心病 單支病變、高血壓三級(jí) 既往史：胃潰瘍病史，胃潰瘍已治愈。 病情摘要： 急性前壁心梗后一個(gè)月，行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天HR 90 bpm,Bp 70/40 mmHg，SPO2 90%，四肢末梢冷，少尿，給予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等藥物靜脈泵入，動(dòng)靜脈置管，置IABP等治療。術(shù)后第三天，發(fā)現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，大便顏色正常，Hb、RBC正常，HR 65 bpm，Bp120/60mmHg。給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭暈乏力， P 80bpm，BP 100/60mmHg， RBC、Hb正常。術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音亢進(jìn)。 第50頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，17點(diǎn)10分，星期四討論內(nèi)容： 1. 請(qǐng)分析患者支架術(shù)后出現(xiàn)少尿的原因。 2. 術(shù)后第三天患者可能發(fā)生了什么情況？為什么？ 3. 給予治療后，