醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院與零星報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦管理辦法

1、贛社保中心心函2011152號(hào)關(guān)于印發(fā)江江西省本本級(jí)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和和零星報(bào)報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦辦管理暫暫行辦法法的通通知省本級(jí)醫(yī)療療保險(xiǎn)參參保單位位、省本本級(jí)醫(yī)療療保險(xiǎn)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)：根據(jù)省人力力資源和和社會(huì)保保障廳、省省財(cái)政廳廳關(guān)于規(guī)規(guī)范和調(diào)調(diào)整我省省醫(yī)療、工工傷和生生育保險(xiǎn)險(xiǎn)封閉運(yùn)運(yùn)行管理理的通知知（贛贛人社字200105066號(hào)）和江江西省省省本級(jí)基基本醫(yī)療療、工傷傷和生育育保險(xiǎn)實(shí)實(shí)施辦法法（贛贛人社發(fā)發(fā)2001122號(hào)）等規(guī)規(guī)定，我我們制定定了江江西省本本級(jí)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院和零星星報(bào)銷(xiāo)經(jīng)經(jīng)辦管理理暫行辦辦法，現(xiàn)現(xiàn)印發(fā)給給你們，請(qǐng)請(qǐng)認(rèn)真貫貫徹執(zhí)行行。二一

2、一年年四月二十九九日江西省本級(jí)級(jí)城鎮(zhèn)職職工基本本醫(yī)療保保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和和零星報(bào)報(bào)銷(xiāo)經(jīng)辦辦管理暫暫行辦法法第一條 總則為加強(qiáng)省本本級(jí)參保保人員轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院和零星星醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)管理，按按照省委委、省政府府深化醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)生生體制改改革精神神，根據(jù)據(jù)省人力力資源和和社會(huì)保保障廳、省省財(cái)政廳廳關(guān)于規(guī)規(guī)范和調(diào)調(diào)整我省省醫(yī)療、工工傷和生生育保險(xiǎn)險(xiǎn)封閉運(yùn)運(yùn)行管理理的通知知（贛贛人社字200105066號(hào)）和江江西省省省本級(jí)基基本醫(yī)療療、工傷傷和生育育保險(xiǎn)實(shí)實(shí)施辦法法（贛贛人社發(fā)發(fā)2011022號(hào)）規(guī)定定，制定定本辦法法。第二條 人員范范圍轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院是是指參保保人員在在定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)診治時(shí)時(shí)，定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)因

3、醫(yī)醫(yī)療儀器器設(shè)備條條件或技技術(shù)方面面原因，必必須轉(zhuǎn)由由上一級(jí)級(jí)或省外外定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)、專(zhuān)科科定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)或有特特長(zhǎng)的定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)一步診診治。零星醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用是指指因各種種非主觀觀原因，未未能在省省本級(jí)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)或在在省本級(jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)未能實(shí)實(shí)現(xiàn)即時(shí)時(shí)結(jié)算時(shí)時(shí)，參保保個(gè)人現(xiàn)現(xiàn)金墊付付的醫(yī)療療費(fèi)用。省本級(jí)參保保人員發(fā)發(fā)生的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院和零星星醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用，符符合本辦辦法第四四條規(guī)定定的，統(tǒng)統(tǒng)籌基金金予以支支付。第三條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院分類(lèi)類(lèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院分分省內(nèi)和和省外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院二類(lèi)：省內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院指參保保人員由由就診定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往本省省內(nèi)上一一級(jí)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)或?qū)？?/p>

4、科定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)或有特特長(zhǎng)的醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)；省外外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院原則則上指轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往省外外三級(jí)以以上定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)。第四條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院和零零星報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)條件（一）轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院條條件：1、省內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院條件：（1）經(jīng)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)多多次檢查查、會(huì)診診仍未確確診的疑疑難病癥癥；（2）病情情嚴(yán)重而而所在定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)無(wú)無(wú)條件（無(wú)無(wú)設(shè)備或或技術(shù)）進(jìn)進(jìn)行檢查查治療的的；2、省外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院條件：（1）經(jīng)省省三級(jí)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)多多次檢查查、會(huì)診診仍未確確診的疑疑難病癥癥；（2）病人人病情嚴(yán)嚴(yán)重而省省三級(jí)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)無(wú)無(wú)條件（無(wú)無(wú)設(shè)備或或技術(shù)）進(jìn)進(jìn)行檢查查治療的的；（3）省外外接診醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)相關(guān)關(guān)疾病的

5、的診療水水平高于于轉(zhuǎn)出醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)，一般般應(yīng)為當(dāng)當(dāng)?shù)厝?jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)。3、同等級(jí)級(jí)、同性性質(zhì)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)之之間不能能相互轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院；綜綜合性醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)可轉(zhuǎn)向向?qū)？漆t(yī)療療機(jī)構(gòu)（主主要指?jìng)鱾魅静　⒕癫。粚?duì)于參參?；颊哒卟∏榉€(wěn)穩(wěn)定后，高高一級(jí)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)可轉(zhuǎn)向向低一級(jí)級(jí)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)。（二）零星星報(bào)銷(xiāo)條條件：1、參保人人員因公公出差、學(xué)學(xué)習(xí)、探探親、休休假、旅旅游等期期間因急診入院院，在當(dāng)當(dāng)?shù)鼗颈踞t(yī)療保保險(xiǎn)定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)發(fā)生生的醫(yī)療療費(fèi)用；2、經(jīng)省社社保中心心確認(rèn)的的因各種種原因?qū)?dǎo)致參保保人員在在省本級(jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)未能正正常即時(shí)時(shí)結(jié)算的的醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用；3、其他符符合醫(yī)療療保險(xiǎn)基基金支付

6、付管理規(guī)規(guī)定的醫(yī)醫(yī)療費(fèi)。第五條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院審核核程序（一）省內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院參保保人員由由就診醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)主管醫(yī)師以以上的醫(yī)醫(yī)生提出出建議，出出具疾病病證明書(shū)書(shū)，填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院審核核表（一一式三份份）（見(jiàn)見(jiàn)附表1），并并附病歷歷摘要和和檢查結(jié)結(jié)果報(bào)告告書(shū)，經(jīng)經(jīng)科主任任簽字，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)蓋章，送省社保中心審核。（二）省外外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院參保保人員由由省三級(jí)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)主治醫(yī)醫(yī)師以上上的醫(yī)生生提出建建議，出出具疾病病證明書(shū)書(shū)，填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院審核核表（一一式三份份）（見(jiàn)見(jiàn)附表1），并附附病歷摘摘要和檢檢查結(jié)果果報(bào)告書(shū)書(shū)，經(jīng)科科主任簽簽字，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)療保

7、保險(xiǎn)管理理部門(mén)蓋蓋章，經(jīng)經(jīng)所在單單位同意意，填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院證明明書(shū)（見(jiàn)見(jiàn)附表2），報(bào)報(bào)省社保保中心審審核。（三）如遇遇特殊情情況，確確需緊急急轉(zhuǎn)診的的，在時(shí)時(shí)間上不不允許按按以上程序序報(bào)省社社保中心心審核批批準(zhǔn)的，可可由定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)（或總總值班）簽簽署意見(jiàn)見(jiàn)后立即即轉(zhuǎn)診，但但辦理出出院后10個(gè)工作作日內(nèi)病病人或家屬必須須到省社社保中心心補(bǔ)辦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診手續(xù)續(xù)。（四）轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院審審核時(shí)間間為提交交審核表24小時(shí)內(nèi)內(nèi)。（五）省外外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院治療療時(shí)間原原則上應(yīng)應(yīng)控制在在30天內(nèi)，超超過(guò)30天須到到省社保保中心辦辦理延期期手續(xù)。（六）參保保人員轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院后，應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格遵遵守定點(diǎn)點(diǎn)

8、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)的各各項(xiàng)管理理規(guī)定，主主動(dòng)配合合治療，不不得提出出與治療療不相符符的醫(yī)療療服務(wù)要要求。凡凡轉(zhuǎn)出定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)檢檢查結(jié)果果已能滿滿足診斷斷治療要要求的，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)原則則上不得得重做。第六條 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院醫(yī)療療費(fèi)用結(jié)結(jié)算（一）參保保人員轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往實(shí)現(xiàn)現(xiàn)了即時(shí)時(shí)結(jié)算的的定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)時(shí)，其其押金的交交納、個(gè)個(gè)人住院院費(fèi)用的的結(jié)算以以及轉(zhuǎn)入入醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)與省省社保中中心住院院費(fèi)用的的結(jié)算，均均按江江西省本本級(jí)城鎮(zhèn)鎮(zhèn)職工基基本醫(yī)療療保險(xiǎn)醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算管管理暫行行辦法規(guī)規(guī)定辦理理。（二）參保保人員轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)往未實(shí)實(shí)現(xiàn)即時(shí)時(shí)結(jié)算的的定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)，其發(fā)發(fā)生的費(fèi)費(fèi)用先由由個(gè)人或或所在單單位墊付

9、付。在治治療終結(jié)結(jié)后，由由所在單單位或個(gè)個(gè)人填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)零星結(jié)結(jié)算申請(qǐng)請(qǐng)表（見(jiàn)見(jiàn)附表3），并并附患者者門(mén)診病病歷、處處方、住住院病歷歷首頁(yè)和和醫(yī)囑單單復(fù)印件件、出院院病情診診斷書(shū)、費(fèi)費(fèi)用清單單、檢查查檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告單（手手術(shù)者須須提供手手術(shù)記錄錄、手術(shù)術(shù)明細(xì)、麻麻醉明細(xì)細(xì)）、有有效費(fèi)用用單據(jù)等等材料，于于出院后后的10個(gè)工工作日內(nèi)內(nèi)交于單單位。單單位初審審匯總后后，填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)零星報(bào)報(bào)銷(xiāo)待遇遇審核匯總總表（見(jiàn)附附表4），于于次月20日前交交于省社社保中心心審核。（三）凡轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)省外的的三級(jí)定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)就就醫(yī)發(fā)生生的住院院費(fèi)用，報(bào)報(bào)銷(xiāo)比例例在省本本級(jí)實(shí)施施辦法規(guī)規(guī)定的報(bào)報(bào)銷(xiāo)比例例基礎(chǔ)

10、上上降低10個(gè)百分分點(diǎn)。（四）經(jīng)審審核，對(duì)對(duì)所在單單位提供供的有關(guān)關(guān)材料有有疑義的的，暫緩緩結(jié)算費(fèi)費(fèi)用。待待進(jìn)一步步調(diào)查核核實(shí)后，再再進(jìn)行費(fèi)費(fèi)用結(jié)算算。（五）對(duì)未未按規(guī)定定辦理審審核手續(xù)續(xù)而自行行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院的，或或未按要要求轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院的的，報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)比例在在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院正常常報(bào)銷(xiāo)比比例的基基礎(chǔ)上再再降低10個(gè)百分分點(diǎn)。第七條 零星醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用結(jié)算（一）參保保人員發(fā)發(fā)生的零零星醫(yī)療療費(fèi)用，先先由個(gè)人人墊付，報(bào)報(bào)銷(xiāo)時(shí)由由所在單單位或個(gè)個(gè)人填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)零星結(jié)結(jié)算申請(qǐng)請(qǐng)表（見(jiàn)見(jiàn)附表3），并并附門(mén)診診病歷、處處方、檢檢查化驗(yàn)驗(yàn)單及住住院病歷歷首頁(yè)、醫(yī)醫(yī)囑單復(fù)復(fù)印件、出出院小結(jié)結(jié)、費(fèi)用用清單、有有效收費(fèi)

11、費(fèi)憑據(jù)等等材料，單單位初審審匯總后后，填寫(xiě)寫(xiě)江西西省本級(jí)級(jí)零星報(bào)報(bào)銷(xiāo)待遇遇審核匯總總表（見(jiàn)附附表4），于于次月20日前交交于省社社保中心心審核。（二）因醫(yī)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)絡(luò)通信故故障等非非主觀原原因造成成參保人人員在定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)發(fā)發(fā)生的零零星醫(yī)療療費(fèi)用，按按省本級(jí)級(jí)實(shí)施辦辦法規(guī)定定比例報(bào)報(bào)銷(xiāo)。（三）其他他零星醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用按照已已審核的的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)比例進(jìn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)銷(xiāo)。第八條 本辦法法由省社社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)管理中中心負(fù)責(zé)責(zé)解釋。第九條 本辦法法自發(fā)布布之日起起實(shí)施。附表1江西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院審核核表省內(nèi)轉(zhuǎn)診診轉(zhuǎn)院 省外轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院?jiǎn)挝幻Q(chēng)（章章） 審核編號(hào) 姓 名性別社會(huì)保障號(hào)號(hào)單位類(lèi)型企業(yè) 個(gè)體工工

12、商戶 機(jī)關(guān) 事業(yè)單單位 社團(tuán) 其他 身 份在職 退休病人住址聯(lián)系人電話轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)初步診斷擬轉(zhuǎn)入醫(yī)療療機(jī)構(gòu)級(jí) 別病情摘要及及會(huì)診意意見(jiàn)：主管醫(yī)師簽簽字： 科主任任簽字： 年 月 日轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)醫(yī)療療保險(xiǎn)管管理部門(mén)門(mén)意見(jiàn)（章章）負(fù)責(zé)人簽字字： 年 月 日省社保中心心意見(jiàn)經(jīng)辦人： 審核人人： 年 月 日注：1、本本表一式式三份，參參保人員員、所在在單位、省省社保中中心各執(zhí)執(zhí)一份。2、審核編編號(hào)由省省社保中心心編寫(xiě)。附表2江西省本級(jí)級(jí)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院證明明書(shū)江西省社會(huì)會(huì)保險(xiǎn)管管理中心心：我單位參保保人員 （社會(huì)保保障號(hào) ），于 年 月 日日在 院院 科科診治，因因病情需需要轉(zhuǎn)往往 進(jìn)一步步診治，請(qǐng)予以

13、審核并辦理有關(guān)手續(xù)為感。注：此證明明如無(wú)單單位公函函無(wú)效。 （參保單位位簽章） （定點(diǎn)醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)簽章） 年 月月 日 年 月 日附表3江西省本級(jí)級(jí)零星結(jié)結(jié)算申請(qǐng)請(qǐng)表 非定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)急診 非定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)住院院異地急診診（出差差或準(zhǔn)假假外出等等） 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院?jiǎn)挝幻Q(chēng)（章章）： 編號(hào)：姓名社會(huì)保障號(hào)號(hào)申報(bào)時(shí)間單位類(lèi)型企業(yè) 個(gè)體工工商戶 機(jī)關(guān) 事業(yè)單 社團(tuán) 其他身份在職 退休病歷份數(shù)處方份數(shù)收據(jù)份數(shù)收據(jù)金額醫(yī)療機(jī)構(gòu)名名稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)起止止時(shí)間年 月 日- 年 月 日單位聯(lián)系人人聯(lián)系電話注：1、本本表一式式兩份，由由所在單單位統(tǒng)一一上報(bào)。2、申請(qǐng)結(jié)結(jié)算時(shí)間間要求：非定點(diǎn)點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)急診診、異地地急診醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用用于出院院后20個(gè)工作作日上報(bào)報(bào)；非定定點(diǎn)醫(yī)療療機(jī)構(gòu)住住院、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院院醫(yī)療費(fèi)費(fèi)用于出出院后10個(gè)工作作日內(nèi)上上報(bào)。3、申報(bào)上上報(bào)有關(guān)關(guān)材料：急診病病歷、處處方、住住院病歷歷首頁(yè)和和醫(yī)囑單單復(fù)印件件、出院院病情診診斷書(shū)、費(fèi)費(fèi)用清單單、檢查查檢驗(yàn)報(bào)報(bào)告單（手手術(shù)者須須提供手手術(shù)記錄錄、手術(shù)術(shù)明細(xì)、麻麻醉明細(xì)細(xì)）等有有效費(fèi)