妊娠滋養(yǎng)細胞疾病課件精選

1、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病Gestational Trophoblastic Disease，GTDP291-300 學(xué)習(xí)目的要求1.了解妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的概念、病因及隨訪。 2.熟悉葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)、自然轉(zhuǎn)歸、診斷、鑒別診斷及治療原則。3.掌握侵蝕性葡萄胎、絨癌的病理、臨床表現(xiàn)、診斷、臨床分期及治療原則。4.了解胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤的病理、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。妊娠滋養(yǎng)細胞疾病 是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病，包括： 葡萄胎 (Hydatidiform Mole) 侵蝕性葡萄胎(Invasive Mole) 絨毛膜癌(Choriocarcinoma) 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤(少見) 非妊娠性絨

2、癌（原發(fā)性絨癌）： 少見，未婚及絕經(jīng)后婦女，甚至男性，胚胎期 部分滋養(yǎng)細胞異常發(fā)展的結(jié)果。 Conception妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 受精卵 足月妊娠 流產(chǎn) 異位妊娠葡萄胎 絨毛膜癌 侵蝕性葡萄胎 Conception Conception 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的特點： 病理和生物行為與其它腫瘤不同 良性葡萄胎絨毛有明顯侵蝕力侵蝕性生長，宮外轉(zhuǎn)移 極其惡性的絨癌，可經(jīng)化療完全緩解葡 萄 胎Hydatidiform Mole，HM 妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫，終末絨毛形成水泡狀，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，亦稱水泡狀胎塊。 完全性葡萄胎（大多數(shù)） 部分性葡萄胎 葡萄胎 Conceptio

3、n良性病變，但有惡變傾向地域或種族因素遺傳學(xué)因素： 完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體 部分性葡萄胎的染色體核型為三倍體營養(yǎng)因素年齡因素家族易感性及再發(fā)傾向其他：胚胎早期死亡、病毒感染等 葡萄胎 Etiology多余的父源基因完全性葡萄胎 Etiology 部分性葡萄胎 Etiology完全性葡萄胎 Pathology大體觀 形如葡萄串，水泡直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，水泡壁薄、透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡由纖細的纖維素相連，常混有血塊及蛻膜碎片，無胎兒及其附屬物。 完全性葡萄胎 Pathology鏡下觀 滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)胎源性血管消失 間質(zhì)滋養(yǎng)細胞血管部分性葡萄胎 Pathology大

4、體觀 僅部分絨毛變?yōu)樗?，常合并有胚胎或胎兒組織，胎兒多數(shù)已死亡，少數(shù)幸存胎兒常伴胎兒生長受限或多發(fā)性畸形。 部分性葡萄胎 Pathology鏡下觀 可見絨毛輪廓不規(guī)則，滋養(yǎng)層基質(zhì)塌陷，滋養(yǎng)細胞增生程度較輕，部分間質(zhì)水腫，間質(zhì)內(nèi)可見胎源性血管、胚胎和胎膜結(jié)構(gòu)。 葡萄胎 Pathology特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型二倍體三倍體胚胎或胎兒缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在完全性葡萄胎 Clinical manifestations停經(jīng)后陰道流血（最常見）子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐：早、重、長子癇前期征象：早、重卵巢黃素

5、化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象部分性葡萄胎 Clinical manifestations 可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮大小與正常妊娠停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份妊娠嘔吐少見而且較輕一般無腹痛、子癇前期征象及卵巢黃素化囊腫常被誤診為不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)葡萄胎 Diagnosis臨床表現(xiàn)：癥狀+體征輔助檢查： 超聲檢查： B超：最重要 彩色多普勒 -hCG測定：診斷、隨診、評估 流式細胞儀測定 其他：胸片、血常規(guī)、凝血功能等 像天上美麗的繁星，像地上散落的珍珠，像春天美麗的花環(huán)，像冬天飄零的白雪，是冷酷的殺手！ 卵巢黃素化囊腫部分性葡萄胎葡萄胎 Differential diagno

6、sis流產(chǎn) (abortion)雙胎妊娠（twin pregnancy）羊水過多( polyhydramnious)葡萄胎 Management清宮吸刮術(shù) 圍手術(shù)期準(zhǔn)備充分 催產(chǎn)素的應(yīng)用 子宮大于孕12周者一周后行第二次刮宮卵巢黃素化囊腫的處理預(yù)防性化療：高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)葡萄胎Spontaneous end-result葡萄胎排空后-hCG的變化可反映自然轉(zhuǎn)歸 首次降至正常的時間約為9周，最長不超過14周。 -hCG持續(xù)陽性者應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤。葡萄胎Spontaneous end-result完全性葡萄胎發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為15%，遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為4%。部分性葡萄胎

7、發(fā)生子宮局部侵犯的幾率為2-4%，一般不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移的高危因素： -hCG100000U/L 子宮明顯大于孕周 卵巢黃素化囊腫直徑6cm 患者年齡40歲 重復(fù)性葡萄胎葡萄胎 Follow-up survey-hCG測定注意月經(jīng)是否規(guī)則、有無陰道異常出血及有無轉(zhuǎn)移灶癥狀隨訪期必須嚴格避孕1年葡萄胎排空后每周一次直至正常3次每月一次持續(xù)6個月每半年一次持續(xù)2年妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia病例分析 患者24歲，G2P0，因“藥流后陰道持續(xù)少量流血2月，咳嗽、咯血1周” 就診，查體：右下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。腹平軟

8、，無壓痛。婦檢：外陰、陰道未見異常，子宮前位，增大如孕2月，質(zhì)軟，子宮左側(cè)可及一包塊約5cm4cm6cm，活動不良，與子宮分不開，雙附件區(qū)未捫及異常。 1. 該患者的診斷是什么？依據(jù)是什么？ 2. 為進一步診斷應(yīng)行什么檢查？ 3. 應(yīng)如何治療？思考 葡萄胎組織侵入子宮肌層或向子宮外轉(zhuǎn)移者，則為侵蝕性葡萄胎，又稱為惡性葡萄胎。 僅繼發(fā)于葡萄胎之后。 具有惡性行為，但惡性程度不高。 侵蝕性葡萄胎 Conception 絨毛膜癌（簡稱絨癌）是一種高度惡性腫瘤，早期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至全身，對化療敏感。 可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月妊娠及 異位妊娠。 絨癌多發(fā)生于育齡 婦女，少數(shù)絕經(jīng)后婦女 亦可發(fā)病。 絨癌

9、Conception足月妊娠流產(chǎn)葡萄胎異位妊娠絨毛膜癌侵蝕性葡萄胎排出1年后排出半年內(nèi)臨床區(qū)分絨癌和侵蝕性葡萄胎示意圖侵蝕性葡萄胎 Pathology大體觀 子宮肌層內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有或無原發(fā)病灶，子宮表面紫藍色，伴出血壞死。侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎 Pathology 鏡下觀 侵入子宮肌層的水泡狀組織形態(tài)與葡萄胎相似，可見有絨毛結(jié)構(gòu)，滋養(yǎng)細胞增生和分化不良，部分絨毛結(jié)構(gòu)可退化，僅見絨毛陰影。絨癌 Pathology大體觀 子宮肌層見瘤灶單個或多個，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清、暗紅色、質(zhì)脆，伴出血壞死絨癌 Pathology 鏡下觀 細胞滋養(yǎng)細胞及合體滋養(yǎng)細胞不形

10、成有絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，排列紊亂，并廣泛侵入子宮肌層及破壞血管，腫瘤不含間質(zhì)及自身血管。 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Pathology病理滋養(yǎng)細胞侵蝕性葡萄胎絨癌 大體增生至不典型增生子宮肌層內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，子宮表面紫藍色，伴出血壞死。子宮肌層見瘤灶單個或多個，無固定形態(tài)，與周圍組織分界清、暗紅色、質(zhì)脆，伴出血壞死。高度增生，排列紊亂鏡下絨毛有無水泡狀結(jié)構(gòu)有無原發(fā)灶表現(xiàn) 1.不規(guī)則陰道流血 2.子宮復(fù)舊不全或不均勻增大 3.卵巢黃素化囊腫 4.腹痛 5.假孕癥狀妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Clinical menifestations轉(zhuǎn)移的一般規(guī)律: 1.主要為絨癌 2.主要經(jīng)血行播

11、散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛 3.最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦 4. 各轉(zhuǎn)移部位癥狀的共同特點是局部出血 轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 1.肺轉(zhuǎn)移（80%） 2.陰道轉(zhuǎn)移（30%） 3.肝轉(zhuǎn)移（10%） 4.腦轉(zhuǎn)移（10%） 5.其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤Clinical menifestations肺轉(zhuǎn)移陰道外陰轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移病例分析該患者的診斷是什么 ？依據(jù)是什么？ 診斷：絨癌 依據(jù)：1.藥流后陰道持續(xù)少量流血2月，咳嗽、咯血1周。 2. 右下肺呼吸音減弱，可聞及少量濕啰音。子宮增大如孕2月，質(zhì)軟，子宮左側(cè)可及一包塊約5cm4cm6cm，活動不良，與子宮分不開。思考病

12、史+臨床表現(xiàn)(發(fā)病時間+前次妊娠的性質(zhì))-hCG測定 最主要的方法 葡萄胎后的依據(jù) 非葡萄胎后的依據(jù)影像學(xué)檢查 B超、胸相、CT、MRI等組織學(xué)檢查：不是必需的妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Diagnosis4次呈平臺狀態(tài)并持續(xù)3周或更長（1、7、14、21日）3次升高，并至少持續(xù)2周或更長（1、7、14日）持續(xù)異常達6個月或更長足月產(chǎn)、流產(chǎn)及異位妊娠后4周以上仍持續(xù)高水平或下降后又上升，排除妊娠物殘留或再次妊娠病例分析2.為進一步診斷應(yīng)行什么檢查？ 血-hCG B超 胸相思考妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Differntial diagnosis 患者女性，23歲，未婚，有性生活史，既往做過3次藥流，末次藥流的時間

13、是2019年11月（22個月以前）。 主訴：停經(jīng)2個月，陰道流血3天。 病史摘要： 1、平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期35天，末次月經(jīng)：2019.8.8 停經(jīng)40日自測尿HCG陽性，孕早期無明顯早孕反應(yīng)，無腹 痛，無陰道流血。 2、10月7日無誘因出現(xiàn)下腹隱痛，伴少許陰道流血，少 于月經(jīng)量，B超提示：左附件區(qū)包塊，尿HCG（+），疑為 宮外孕。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Differntial diagnosis3、10月10日來我院門診，彩超：子宮大6.4cm5.5cm4.7cm， 形態(tài)規(guī)則，宮腔內(nèi)未見異?；芈?，內(nèi)膜厚0.4cm，于左附件區(qū)可探及一約4.3cm 4.1cm 3.8cm大小的囊實混合包塊,界限不

14、清，外周血流豐富，包塊與子宮關(guān)系密切，雙卵巢正常，無盆腔積液，提示：左附件區(qū)包塊。門診以“宮外孕”收入院。4、入院后查體：一般狀態(tài)好，無發(fā)熱，血壓正常，無貧血貌，下腹部輕微疼痛，無反跳痛及肌緊張，陰道點滴流血。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Differntial diagnosis婦科檢查：宮頸光滑，舉擺痛（），子宮中位正常大，于左附件區(qū)可觸及一雞卵大小的囊性包塊，觸痛（），后穹隆穿刺（）。 5.化驗結(jié)果回報：血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、血生化、HIV、TPHA均基本正常；CA-125：41.0U/mL(高于正常)；血HCG：5000mIU/mL(我院5000mIU/mL以下定量，5000mIU/mL以上不

15、定量)。宮外孕患者，血HCG2000mIU/mL為手術(shù)指征，10月12日向患者及家屬交待病情后，患者要求妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Differntial diagnosis腹腔鏡手術(shù)治療，由于我院腹腔鏡氣腹設(shè)備出了故障，近期不能開展，患者家屬要求上省級醫(yī)院會診治療，遂復(fù)印檢查結(jié)果赴省級醫(yī)院會診。 6.會診結(jié)果回報：省級醫(yī)院復(fù)查血HCG：34008mIU/ml，復(fù)查三維彩超：子宮7.8cm7.6cm5.8cm，宮內(nèi)未見異常回聲團，內(nèi)膜線清晰，左宮旁可見一大小約4.4cm5.1cm4.8cm大小囊實混合團，似于子宮相連，其內(nèi)可探及動脈血流，卵巢大小正常，未見異常包塊，無盆腔積液。門診考慮絨妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

16、 Differntial diagnosis癌？。10月13日患者及家屬回到我院，要求進一步檢查、治療。 7.經(jīng)驗教訓(xùn)：臨床上宮外孕很常見，而絨癌卻見的不多，如此病例，很容易誤診，混淆。因此，婚育，流產(chǎn)史的詢問顯得尤為重要，血HCG5000mIU/ml的具體定量和仔細查體，超聲檢查的準(zhǔn)確性，胸片心電圖的檢查，都缺一不可。臨床思維要活躍，不要只局限在常見病和多發(fā)病的考慮上，這樣往往會由大意導(dǎo)致誤診，漏診。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Differntial diagnosis妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Anatomical stages期病變局限于子宮期 a期 b期病變擴散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）宮

17、旁組織或附件受累陰道受累期 a期 b期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變病灶3cm，或片狀陰影一側(cè)肺的1/2肺轉(zhuǎn)移超出a期范圍期所有其他轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Anatomical stages期 病變局限于子宮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Anatomical stagesa期b期期 病變擴散，但仍局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶） a期 陰道受累 b期 宮旁組織或附件 受累妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Anatomical stagesa期b期期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變 a期 病灶3cm，或片狀陰影一側(cè)肺的1/2 b期 肺轉(zhuǎn)移超出a期范圍妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Anatomical stages期期 所有其他轉(zhuǎn)

18、移妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Prognostic score肺前次失敗化療年齡前次妊娠距前次妊娠時間（月）治療前-hCG（mIU/mL）最大腫瘤大小（包括子宮）轉(zhuǎn)移部位轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目前次失敗化療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Clinical stages臨床分期包括解剖學(xué)分期和預(yù)后評分系統(tǒng)兩部分。例如: 絨癌（，6）治療方案制定和預(yù)后評估的重要依據(jù)。病例分析該患者的診斷是什么 ？依據(jù)是什么？ 絨癌(,4)思考治療原則 化療(chemotherapy)為主 手術(shù)和放療為輔的綜合治療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Treatment常用的化療藥物化療原則療效評價毒、副反應(yīng)停藥指征：低危者/高危者妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Chemothera

19、py氟脲嘧啶 （5-fluorouracil, 5-FU）更生霉素 （kengshengmycin, KSM）甲氨喋呤 （methotrexate, MTX）放線菌素D（ dactinomycin, Act-D ）環(huán)磷酰胺 （cyclophosphamide, CTX）長春新堿 （vincristine, VCR）依托泊苷 （etoposide, VP-16）期或低?；颊?單藥化療 MTX 、5-Fu、Act-D 晚期或高?；颊撸郝?lián)合化療 以5-Fu為主的聯(lián)合方案（5-Fu+KSM） EMA-CO期或耐藥患者：強聯(lián)合化療 EP-EMA、PVB、VIP化 療 原 則血-hCG為主要指標(biāo)，結(jié)合婦科

20、檢查、B超、CT、胸相等檢查綜合評估。血-hCG： 每一療程結(jié)束后應(yīng)每周測定一次血-hCG。 化療結(jié)束后18日內(nèi)，血-hCG下降至少1個對數(shù)為有效。 療 效 評 估骨髓抑制（主要） 消化道反應(yīng)肝腎功能損害口腔粘膜潰瘍脫發(fā)臨床痊愈的標(biāo)準(zhǔn)： 癥狀和體征消失 原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶消失 血-hCG連續(xù)3次正常停藥后隨訪5年無復(fù)發(fā)者為治愈。手術(shù)： 控制出血、感染等并發(fā)癥，切除殘存或耐藥病灶，減少腫瘤負荷和縮短化療療程 子宮切除術(shù)(hysterectomy) 病灶剜出術(shù) 肺葉切除 (pneumonectomy)放療： 腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移(耐藥病灶) 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Operation and Radiothera

21、py 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 患者女，24歲，侵蝕性葡萄胎在我院清宮、化療。 治療前侵蝕性葡萄胎清宮后1月 侵蝕性葡萄胎清宮后2月，化療后2周 侵蝕性葡萄胎清宮后2月，化療后4周 侵蝕性葡萄胎清宮后2月，化療后6周 侵蝕性葡萄胎清宮后2月，化療后8周 侵蝕性葡萄胎清宮后2月，化療后12周 病例分析3.應(yīng)如何治療？ 首選化療（ 5-Fu+KSM）思考隨訪時限隨訪內(nèi)容：同葡萄胎化療停止12個月方可妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 Postoperative follow-up 第1次出院后3月第1-3年每6月一次第4-5年每年一次5年后每2年一次胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤Placental site trophoblas

22、tic tumor胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤。臨床罕見，預(yù)后好。臨床表現(xiàn) 癥狀停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多 體征子宮均勻或不均勻性增大確診依據(jù)：刮宮標(biāo)本或子宮標(biāo)本的組織學(xué)檢查治療方法：首選手術(shù)，化療為輔。隨訪：同侵蝕性葡萄胎及絨癌Question 1 患者，27歲。停經(jīng)3個月，陰道流血1周，血量不多，伴有輕微腹脹，查體：輕度貧血外觀，腹部宮底臍下2指，未聞及胎心音。 1.下述哪樣檢查首選【 】 A、血-hCG B、尿-hCG C、X線平片 D、B超 E、A超DQuestion 1 患者，27歲。停經(jīng)3個月，陰道流血1周，血量不多，伴有輕微腹脹，查體：輕度貧血外觀，腹部宮底臍下2指，未聞及胎心音