放射診療許可校驗(yàn)申請書

1、申請?zhí)枺荷暾埲掌冢悍派湓\療許可校驗(yàn)申請書申請單位（公章）填表日期 年 月 日XX省衛(wèi)生健康委員會制填寫說明1本申請書用于放射診療許可證校驗(yàn)申請；2本申請書可從XX省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)上大廳下載使用；XX://，3填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；4申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫；5本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明； 6本申請書“法人代表或負(fù)責(zé)人” 欄法人代表是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人的姓名；7射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）

2、、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)；8非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)；9“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。10對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年 最大使用量；11申請書一式一份，下載時雙面打印。申請單位單位地址法人代表或負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系人電話傳真電話許可證編號放射工作人員數(shù)申請校驗(yàn)項(xiàng)目X射線影像診斷 1、X射線CT影像診斷 2、乳腺X射線影像診斷 3、CR影像診斷 4、普通X射線機(jī)影像診斷 5、DR影像診斷 6、牙科X射線影像診斷 7、其他X射線影像診斷 介入放射學(xué) 1、DSA介入

3、放射診療 2、其他影像設(shè)備介入放射診療 核醫(yī)學(xué)1、PET影像診斷 2、骨密度測量3、CT- PET影像診斷 4、籽粒插植治療 5、SPECT影像診斷 6、放射性藥物治療 7、相機(jī)影像診斷 8、其它核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目放射治療 1、立體定向（X刀）治療 2、鉆-60機(jī)治療 3、立體定向 （Y刀）治療 4、后裝治療 5、醫(yī)用加速器治療 6、深部X射線機(jī)治療 7、質(zhì)子治療 8、敷貼治療 9、中子治療 10、重離子治療11、其他放射治療項(xiàng)目 射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場所工作場所級別（個數(shù)）甲級（）

4、乙級 （ ）丙級 （ ）密封型放射性同位素核素名稱活度（Bq）活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產(chǎn)廠家放射源所在場所核素名稱活度（Bq）活度測量日期申請需提供資料清單請在已提供資料的內(nèi)打“”1、放射診療許可校驗(yàn)申請書；2、放射診療許可證正副本及復(fù)印件； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件； 4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表、放射工作人員證復(fù)印件及人員變動情況說明； 5、校驗(yàn)周期內(nèi)放射工作人員職業(yè)健康檢查、個人劑量監(jiān)測情況； 6、校驗(yàn)周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)、性能檢測報告； 7、放射事件發(fā)生與處理情況。 以上材料（申請書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證：本申請書中所填報的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合