REACH優(yōu)化血糖管理策略課件

1、REACH 優(yōu)化血糖管理策略目 錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略糖尿病發(fā)展史經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對糖尿病的認(rèn)識治療目的治療手段代表人物17世紀(jì)以前多尿癥狀描述Arateus（希臘）1674糖尿病患者的尿是甜的Thomas Willis（英國）1776患者尿中含有糖Matthew Dobson（英國）1797減少尿糖減少植物食物來源（碳水化合物），增加動物食物來源（蛋白質(zhì)）John Rollo（英國）1875減少尿糖強(qiáng)體力活動Apollinaire Bouchardat （法國）Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）糖尿病發(fā)展史經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對糖尿病的認(rèn)

2、識治療目的治療手段代表人物1915主要死因?yàn)橥Y酸中毒減少酮癥酸中毒半饑餓療法Frederick Allen（美國）1922成功提取胰島素Frederick Banting，Charles Best（加拿大）1920s胰島素缺乏是代謝紊亂的關(guān)鍵因素預(yù)防糖尿病昏迷導(dǎo)致的死亡胰島素Elliot Joslin（美國）胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長，產(chǎn)生了新的問題：慢性并發(fā)癥Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）糖尿病發(fā)展史爭鳴時(shí)代觀點(diǎn)代表人物觀點(diǎn)代表人物1920s胰島素治療仍需嚴(yán)格控制飲食Joslin (Harvard Medical School)胰島素治療不需控制

3、飲食Tolstoi (New York)1950s嚴(yán)格控制血糖Joslin (Harvard Medical School)癥狀控制Tolstoi (New York)1960s嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防并發(fā)癥Marble(Harvard Medical School)并發(fā)癥不可預(yù)防Bondy (Yale Medical School)胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長，產(chǎn)生了新的問題：慢性并發(fā)癥。Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）隨后的臨床研究都試圖探索盡可能的使HbA1c接近正常，能否降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)Endocr Pract. 2008;14(7): 925患者

4、壽命的延長使2型糖尿病長期并發(fā)癥的危險(xiǎn)得以顯現(xiàn)，尤其是心血管并發(fā)癥由于T2DM患者大多數(shù)死于心血管疾病，部分學(xué)者認(rèn)為：2型糖尿病是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病糖尿病發(fā)展史循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡HbA1c6.0%未能證實(shí)強(qiáng)化降糖治療對大血管病變的療效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡）HbA1c6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/9

5、0140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0中國糖尿病防治指南2型糖尿病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)UKPDS研究30年隨訪早期強(qiáng)化干預(yù)的長久收益入選5102例新診斷T2DM4209例隨機(jī)分為強(qiáng)化及常規(guī)組2729例應(yīng)用磺脲或胰島素進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療1138例接受以飲食控制為主的常規(guī)降糖治療342例接受二甲雙胍進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療其中2118例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中880例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中279例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查1010例完成研究調(diào)查379例完成后續(xù)研究調(diào)查136例

6、完成后續(xù)研究調(diào)查199720022008問卷調(diào)查隨訪統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件問卷調(diào)查隨訪統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件：對強(qiáng)化血糖控制的“記憶”主要終點(diǎn)：19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長顯著增高VADT研究中強(qiáng)化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比關(guān)系0

7、.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比HR糖尿病病程（年）DM診斷之前心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加Hu FB, et al. Diabetes Care 2002;25:112934.01.02.03.04.0RR 1.02.403.193.64臨床診斷糖尿病前時(shí)間與心肌梗死或中風(fēng)的相對風(fēng)險(xiǎn)及95%CI非糖尿病患者診斷糖尿病前15年診斷糖尿病前10年診斷糖尿病前10-15年早期藥物干預(yù)Chiasson JL, et al. JAMA. 2003;290:486-494.5101520012345年2型糖尿病累積發(fā)病率%阿卡波糖安慰劑HR: 0.64;95%CI:0

8、.49-0.85p=0.0017RR 36.4%n=1429;隨訪3.3年STOP-NIDDM：IGT人群進(jìn)行阿卡波糖治療糖尿病的預(yù)防可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)STOP-NIDDM91% p=0.02Clinical MI34% p=0.006New hypertension49% p=0.03Any CV eventAll CV events were verified by an independent adjudication committee of cardiologistsChiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694早期干預(yù)的重要性 “我們提議生活方

9、式干預(yù)應(yīng)更早開始,在血糖水平還正常時(shí)就開始,以真正得以早期預(yù)防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施.”芬蘭赫爾辛基大學(xué)國家健康研究所Jaana Lidstrom博士 Kuopio 大學(xué)Matti Uusitupa博士發(fā)表于the Lancet08年7月23日,美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）版布糖尿病前期管理指南,強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病,也增加心血管風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)積極管理。強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略：對所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)FIN-D2D：以社區(qū)為基礎(chǔ)的芬蘭T2DM預(yù)防計(jì)劃Int J Circumpolar Healt

10、h 2007; 66(2) 101-112CHD妊娠DMIGT/IFG干預(yù)隨訪DM血糖正常IGTIFGOGTT高血糖及危險(xiǎn)因素治療7-14157芬蘭糖尿病危險(xiǎn)評分（FINDRISC）無需預(yù)防干預(yù)記錄信息FIN-D2D項(xiàng)目篩選、診斷及干預(yù)流程圖5個(gè)醫(yī)療中心，覆蓋1,500,000人自2007年始，IMAGE包含的4個(gè)子項(xiàng)目：聯(lián)合歐洲指南為DM預(yù)防管理者設(shè)立的歐洲訓(xùn)練課程制定DM預(yù)防方案質(zhì)控的歐洲標(biāo)準(zhǔn)為DM預(yù)防管理者設(shè)立電子健康訓(xùn)練門戶網(wǎng)站4123IMAGE項(xiàng)目：The development and IMplementation of A European Guideline and train

11、ing standards for diabetes prevention project預(yù)防糖尿病歐洲指南及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展和執(zhí)行Diabetes Vasc Dis Res 2007;4:3537IMAGE 項(xiàng)目結(jié)構(gòu)與工作流程概覽籌劃指導(dǎo)委員會=WP17成員=所有WP的負(fù)責(zé)人 WP3評估WP5課程WP6質(zhì)控WP7網(wǎng)站W(wǎng)P2宣傳 WP4指南項(xiàng)目評估營養(yǎng)訓(xùn)練持續(xù)質(zhì)量保證建立電子健康門戶宣傳全國分布明確目標(biāo)人群體力活動訓(xùn)練體重減輕策略兒童及青少年P(guān)M一般預(yù)防控制和認(rèn)證3工作組A/B/C5工作組D/E/F/G/H生活方式干預(yù)推薦藥物干預(yù)推薦WP=working package 工作計(jì)劃CURE糖尿病從

12、治療走向群體預(yù)防目前的證據(jù)表明通過生活方式改變能有效實(shí)現(xiàn)高危人群T2DM的預(yù)防.CAREPreventionIMAGE/FIN-D2D在國家水平上探索實(shí)施糖尿病預(yù)防的有效方式糖尿病從治療走向群體預(yù)防“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù) Early intervention危險(xiǎn)因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control目前血糖控制評價(jià)的問題血糖控制越來越嚴(yán)格UKPDS -7.0%ADVANCE -6.5%ACCORD -6.0%眾多危險(xiǎn)因素均需嚴(yán)格控制UKPDS-嚴(yán)格控制血糖、血壓(150/85mmHg)A

13、CCORD-嚴(yán)格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調(diào)脂VADT-嚴(yán)格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調(diào)脂量的控制越來越嚴(yán)格 質(zhì)的控制也應(yīng)更嚴(yán)格?多因素綜合控制下,血糖控制特征也應(yīng)更全面？在血糖、血壓、血脂水平均嚴(yán)格控制的情況下，可進(jìn)一步控制的因素越來越少，是否提示我們血糖控制應(yīng)走向全方位？HbA1c并非反映血糖的全部Monnier L, et all. Diabetes Care 31:S150, 2008 血糖波動：急性血糖變化激活氧化應(yīng)激，直接導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙餐后血糖：心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素HbA1c空腹血糖：作為胰島素抵抗的直觀標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)JAMA.2006;295:16

14、81-1687.血糖波動性越高氧化應(yīng)激損傷越明顯MAGE, mg/dL020406080100120140160P0.001尿8-isoPGF2排泄速率 （pg/mg 肌酐） 120010008006004002000MAGE與8-isoPGF2高度相關(guān)關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù) Early intervention危險(xiǎn)因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年 AACE指南：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合更有

15、利2008年中國指南：由于不同種類口服降糖藥物作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療2008年ADA /EASD共識：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合可達(dá)到最大的協(xié)同作用藥物根據(jù)作用機(jī)制分類及可能的聯(lián)合磺脲格列柰促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類Joslin糖尿病學(xué)（14版）補(bǔ)充胰島素當(dāng)前聯(lián)合用藥中的風(fēng)險(xiǎn)雙胍磺脲格列奈胰島素-糖苷酶抑制劑TZDs低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加體重增加？均增加體液潴留，從而增加心臟負(fù)荷降糖藥合理聯(lián)合原則增加降糖效果

16、的同時(shí)，盡量少增加或不增加副作用，包括低血糖體重增加水鈉潴留關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù) Early intervention危險(xiǎn)因素管理 Risk factors management全面血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖預(yù)防 Hypoglycemia preventionDCCT與UKPDS的經(jīng)驗(yàn)1.DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286； 2.UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 .UKP

17、DS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%） 54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間HbA1C 水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)VADT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素Risk ratioP valueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素logistic回歸分析結(jié)果N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39. 低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiboro

18、d et al. Circulation 2008;117:1018-1027 0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無糖尿病全部患者重癥患者強(qiáng)化降糖能否獲益N Engl J Med 2009;360:1283-