調(diào)脂治療難治病例的藥物干預(yù)

1、調(diào)脂治療難治病例的藥物干預(yù)第1頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第2頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三例1門診病歷號(hào)：488367 就診日期03-0317病史摘要：李XX，女，52歲，近20多天于飽食后趕路時(shí)胸骨后悶痛，停止走步稍息即緩解。既往無高血壓。ECG：靜息ECG正常，胸痛發(fā)作時(shí)，ECG胸前導(dǎo)聯(lián)ST段明顯水平型壓低伴冠狀T實(shí)驗(yàn)室檢查： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mm

2、ol/L 血糖正常 ALT 79IU/L, CK 250IU/L規(guī)范化治療問題第3頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三例1 討論 該患者最合理的處理措施是下列哪項(xiàng)？ A. 立即收入院，行冠脈造影必要時(shí)介入治療 B. 立即給予抗心絞痛藥物和他汀類, 擇期入院 第4頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三例1 討論 該患者降脂治療首先考慮哪項(xiàng)達(dá)標(biāo) A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C CMLDLVLDLHDL第5頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三例1 討論 開始降脂治療前，該患者最需要補(bǔ)充下列 哪些化驗(yàn)指標(biāo)？ A. hs-CR

3、P B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP第6頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三例1 討論 該患者起始的降脂藥物？ A.他汀貝特 B.煙酸 C.貝特類 D.較大劑量他汀 第7頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三臨床診斷：CHD初發(fā)勞力性AP；混合型血脂異常冠心病降低LDL-C為首要目標(biāo) 目標(biāo)值正常上限幾倍時(shí)應(yīng)減量或停藥?2倍3倍5倍CK正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥?3倍5倍10倍第10頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三該病人谷丙轉(zhuǎn)氨酶高是否可服用他汀類？ 天冬氨酸

4、轉(zhuǎn)氨酶或谷丙轉(zhuǎn)氨酶其中之一， 超過正常高值3倍， 不宜開始服他汀。第11頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三調(diào)脂治療中血脂與安全指標(biāo)的監(jiān)測(續(xù))服調(diào)脂藥前和服藥后48周時(shí)應(yīng)復(fù)查血脂及安全指標(biāo)： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指標(biāo)查ALT、CKALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，應(yīng)減量或停藥若有異常監(jiān)測指標(biāo)，應(yīng)定期復(fù)查，追蹤到恢復(fù)正常為止。 第12頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三如何處理他汀導(dǎo)致的ALT升高ALT稍增高: 續(xù)服他汀，再測ALTALT輕度增高（倍）: 減量，再測ALTALT明顯增高（倍） : 停藥，測直至正常ALT升高

5、常見于早期，治療后復(fù)測一次（若正常）已足第13頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三藥物治療的劑量問題初始治療應(yīng)該用多大劑量治療 ？（Lipitor） 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg第14頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三立普妥80mg的安全性在各研究中均得到證實(shí) AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT是否適用于亞洲人？安全性？經(jīng)濟(jì)效益？第15頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三急性冠脈綜合征 如基線LDL-C水平低，用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可達(dá)到1

6、00mg/dL 舒降之40mg 2個(gè)月后復(fù)查LDL-CLDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2個(gè)月后復(fù)查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停藥 2個(gè)月后復(fù)查LDL-CNeed to discuss第18頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第19頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三住院病歷號(hào)：488599 住院日期：030606病史摘要： 高XX，男性，60歲，平素體健，血壓正常，否認(rèn)糖尿病，030606清晨慢跑中突然劇烈胸痛，出大汗，急來急

7、診，查ECG示急性下壁MI，CPK176U/L,收入CCU。一個(gè)月前查體時(shí)血糖、肝腎功能正常，血脂不詳。診斷：冠心病 AMI（下壁）例2第20頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三1.您認(rèn)為，該病人應(yīng)在AMI發(fā)病多長時(shí)間查血脂? A.24小時(shí)內(nèi) B.48小時(shí)內(nèi) C.72小時(shí)內(nèi) D.一周內(nèi) E.出院前 例2 討論第21頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 該病人入院后，在未知血脂測定結(jié)果時(shí)，是 否可以先服用他汀類藥物？ A. 可以 B. 不可以 C. 不確定例2 討論第22頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 該患者在心肌梗死后第3天血脂

8、: TC3.8mmol/L, TG2.6mmol/L, HDL0.8mmol/L, LDL2.3mmol/L, 是否代表基線血脂水平? 選用的降脂藥物應(yīng)是什么? A.代表, 可用貝特類 B.代表, 可用他汀類 C.不代表, 可用貝特類 D.不代表,可用他汀類例2 討論第23頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三心肌損傷急性期:LDL-C代謝變化ACS病人的反應(yīng)和非急性期病人不一樣Rosenson RS. JACC. 1993;22:933-940.LDL-C 變化百分率天-50-40-30-20-10010124-573060LDL-C在ACS發(fā)病7天內(nèi)、可降低最高達(dá)50第2

9、4頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三何時(shí)開始服調(diào)脂藥ACS、PCI、CABG者應(yīng)盡早給藥他汀類藥調(diào)脂作用外，還可抗炎、抗血凝、 改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定斑塊,緩解心絞痛等例2 討論第25頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 LDL-C小于100mg/dL是否應(yīng)用 他汀類藥物？第26頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三一般調(diào)脂治療與強(qiáng)化調(diào)脂治療 一般調(diào)脂治療目標(biāo)： LDL-C100mg/dL 降低LDL-C 30%40% (使用他汀類的經(jīng)典劑量)強(qiáng)化調(diào)脂治療目標(biāo)： LDL-C70mg/dL 或降低50-55%以上(使用他汀類的大劑量) 第2

10、7頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三基線水平 LDL-C 2.6 mmol/L 2.6 3.43.4 所有患者風(fēng)險(xiǎn)降低24% p0.00010.40.6 0.81.0 1.21.4風(fēng)險(xiǎn)比值及 95% CIHSP-基線LDL-C 2.6mmol/L也能從進(jìn)一步的降脂治療中獲益 辛伐他汀 安慰劑更好更好第28頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三PROVE IT結(jié)果：主要終點(diǎn)事件發(fā)生率立普妥組比普伐他汀組降低了16%0死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730隨訪月數(shù)16P=0.005立普妥80mg 普伐他汀40mgC

11、hristopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15.主要是：需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)49 LDL 62mg/dL第29頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三051015202530354045507 年 期 間 發(fā) 生 心 梗 事 件 數(shù) 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者 n = 1,373n = 1,059P 0.001P 0.0014%19%20%45%一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防冠心病等危癥冠心病糖尿病患者的治療是否不一樣？*這些患者并無心梗病史 Haffner SM et al. N Engl J Med. 1

12、998;339:229234II型糖尿病患者心血管疾病死亡率(East West Study) 無CHD病史* CHD/心梗 無CHD病史* CHD/心梗 第30頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三需要強(qiáng)化降脂的人群：ATP III補(bǔ)充報(bào)告指出的“極高?！比巳簶O高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以 (1)多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿病 (2)嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙 (3)代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C40mg/dL) (4) 急性冠脈綜合征 Optional Tr

13、eatment Goal : LDL-C 125外,其他組P值均無顯著差異年齡 65年齡 65男性女性0.50.751.01.251.5糖尿病無糖尿病 2年事件發(fā)生率 RR 強(qiáng)化降脂組 一般降脂組13.7%23.0%26.2%24.8%20.3%27.0%19.1%28.8%34.6%16.1%21.0%24.6%4.2%28.1%29.5% 21.2%20.1%25.0%4.8%27.5%28.9% 20.8%20.6%25.5% 21.4% 21.7% 26.7% 11.2% 23.1% 26.0% 34.1% 20.1% 28.2% 7.0% 23.5% 25.6%以往使用他汀已往未使用

14、他汀強(qiáng)化降脂組優(yōu)一般降脂組優(yōu) LDL-C 125pi = 0.02HDL-C 40第34頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三TIMI 22 研究結(jié)果目標(biāo)病人群106mg/dLLDL-C 水平ACS 病人 12565 years77%的ACS病人 23%ACS病人高劑量治療更好23ACS病人標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量降脂治療2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異77ACS病人第35頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三3.72.92.21.71.31.040 70 100 130 160 190冠心病相對(duì)危險(xiǎn)LDL-C (mg/dL)30%30mg/dLLDL-C每下降30mg/dL，冠心

15、病相對(duì)危險(xiǎn)下降30%.Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239當(dāng)LDL-C在40mg/dL，相對(duì)危險(xiǎn)是1.0，如果LDL-C是小于40mg/dL，那么，相對(duì)危險(xiǎn)會(huì)否小于1.0？第36頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三HPS enrolled high-risk primary- and secondary-prevention patients.HPS. Lancet. 2002;360:7. Downs. JAMA. 1998;279:1615.LIPID. N Engl J Med. 1998;339:1349.

16、 Sacks. N Engl J Med. 1996;335:1001. 4S. Lancet. 1995;345:1274. Shepherd. N Engl J Med. 1995;333:1301. 他汀研究中CHD事件和LDL-C結(jié)果的關(guān)系% with CHD eventMean LDL-C level at follow-up (mg/dL)05101520253090110130150170190210CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-PILIPID-PI4S-PI2級(jí)預(yù)防1級(jí)預(yù)防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS-RxAFCAPS-PIHPS-P

17、lHPS-RxHPS-RxHPS-Plw/revasc+stroke CHD onlyPI=placebo Rx=treatment7050第37頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三A to Z: Primary composite end pointDe Lemos J et al. JAMA 2004End pointPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mg/simvastatin 80 mg (%)PPrimary composite end point of cardiovascular death, MI, re

18、admission for ACS, or stroke16.714.40.14第38頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三A to Z: Safety profile Side effectPlacebo/simvastatin 20 mg (%)Simvastatin 40 mgsimvastatin 80 mg (%)Discontinued study for AST or ALT 3X upper limit of normal0.40.9Discontinued study drug for muscle-related adverse event1.51.8My

19、opathy (creatine kinase 3X upper limit of normal)0.04 0.4 (n=9;all on simvastatin 80 mg) Rhabdomyolysis (CK10 000 units/L)-3 of 9 myopathy casesDe Lemos J et al. JAMA 2004第39頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三醫(yī)生使用他汀種類與劑量中國血脂異常規(guī)范化治療臨床醫(yī)師調(diào)查（2003年）010203040506070辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg20mg40mg 百 分 比 第40頁，共56

20、頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 該病人用他汀類治療6周后復(fù)查，主訴雙小腿乏力，CPK為446U/L?？紤]： 肌病 肌炎 應(yīng)該如何處理？第41頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三他汀與肌病:?；煜母拍罴〔?指所有的肌肉問題,并非只與他汀有關(guān)肌痛:指肌肉痛.他汀可引起無痛性肌病肌炎：肌肉活檢證實(shí)的肌肉炎癥橫紋肌溶解：因嚴(yán)重肌炎導(dǎo)致肌肉降解產(chǎn)生大量肌紅蛋白，造成腎衰等器官損害。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三肌病常見三大癥狀：乏力、肌痛、不靈活如何處理他汀類導(dǎo)致的肌病:癥狀輕,CPK正?；蛏栽龈? 續(xù)服藥，不減量CPK升高但 倍 減

21、量CPK升高倍； 停藥癥狀較重CPK無明顯升高： 原大劑量減量 原小劑量停藥第43頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第44頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三病史摘要： 陳XX，男性，58歲，3年前廣泛前壁AMI，一年前行PCI術(shù)植入支架3個(gè)，患者血壓、血糖均正常，血脂TC、TG都明顯異常，服他汀類藥TC明顯改善，但TG仍明顯異常，服貝特類藥TG明顯改善，TC仍明顯異?！，F(xiàn)已停調(diào)脂藥2個(gè)月.復(fù)查ALT、CK、BUN、Cr均正常 TC 10.3mmol/L

22、 (400mg/dL) TG 4.5mmol/L (400mg/dL) HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL)例3第45頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三合理的治療方案是: A.他汀+貝特類 B.他汀+煙酸 C.樹脂+貝特類 D.煙酸+樹脂例3 討論第46頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 聯(lián)合用藥應(yīng)注意哪些事項(xiàng)? A.兩藥都從小劑量開始 B.較大劑量他汀聯(lián)合小劑量貝特 C.較大劑量貝特聯(lián)合較小劑量他汀 D.醫(yī)生的個(gè)體化治療經(jīng)驗(yàn) （如兩藥隔天一次，叉開服用）第47頁，共56頁，2022

23、年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三關(guān)于調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行聯(lián)合用藥應(yīng)慎重，宜考慮療效與風(fēng)險(xiǎn)必須聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)從較小劑量開始，縝密 觀察臨床反應(yīng)及監(jiān)測安全指標(biāo)（CK、ALT）ALT大于正常上限倍、CK大于正常上限 倍即應(yīng)考慮減量或停藥第48頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三內(nèi) 容ACS病人治療的規(guī)范化治療問題強(qiáng)化降脂遇到的問題及處理如何聯(lián)合調(diào)脂治療老老年冠心病人的調(diào)脂治療第49頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 病史摘要：男 ，88歲?！靶貝?，頭暈，面色蒼白2小時(shí)”急診入院既往有冠心病，高血壓病體格檢查：血壓150/90 mmHg ，心界不大，心 音低鈍 ,心率60次/分，律齊心電圖：竇性心動(dòng)過緩 V1-V4 ST-T水平或上斜抬高0.5-2MM 例4第50頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三血脂檢查結(jié)果生化檢查： 總膽固醇 3.09 mmol/L 甘油三酯 1.31 mmol/L 高密度脂蛋白 1.27 mmol/L 低密度脂蛋白 1.14mmol/L 葡萄糖（GLUC）： 4.75 mmol/L 肝腎功能電解質(zhì)心肌酶血常規(guī)正常例4第51頁，共56頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)43分，星期三 您認(rèn)為: 該病人是否應(yīng)給