藥物治療學(xué)：糖尿病

1、糖尿病Diabetes Mellitus (DM)內(nèi) 容定義和流行病學(xué)分型、病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療 糖尿病健康教育，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，體育鍛煉，病情監(jiān)測(cè)，口服藥物治療，胰島素治療糖尿病的定義（Definition）糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起長(zhǎng)期碳水化合物以及脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高血糖高滲狀態(tài)等多病因的代謝異常綜合征流行病學(xué)常見(jiàn)病，多發(fā)病患病率正隨著人民生活水平

2、的提高、人口老齡化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長(zhǎng)的流行趨勢(shì)全球目前2.85億，我國(guó)成人9240萬(wàn)，發(fā)病率為9.7%，占全球的1/3增長(zhǎng)最快的是中國(guó)、印度等發(fā)展中國(guó)家糖尿病-第三大非傳染性疾病我國(guó)80年我國(guó)2002年我國(guó)2008年0.7%城市4.5%農(nóng)村1.8%9.7%世界糖尿病日（World Diabetes Day）（聯(lián)合國(guó)糖尿病日） 糖尿病病因?qū)W分型一、1型糖尿病。細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏 1. 自身免疫性：急性型及緩發(fā)型 2. 特發(fā)性：無(wú)自身免疫證據(jù)二、2型糖尿病。從胰島素抵抗伴胰島素分泌不足到胰島素分泌不足伴胰島素抵抗三、其它特殊類型原因明確四、妊娠糖尿病：妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任

3、何程度的糖耐量異常其它特殊類型胰島細(xì)胞功能的基因缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿病MODY，線粒體基因突變糖尿病等胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌疾?。阂认傺椎葍?nèi)分泌?。杭卓旱人幬锘蚧瘜W(xué)品：煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、 腎上腺素受體激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素等感染不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病其他病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素+環(huán)境因素糖尿病1型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制多基因遺傳因素環(huán)境因素 病毒感染：直接損傷胰島細(xì)胞；還可暴露其抗原成分、啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)（主要），損傷胰島細(xì)胞 化學(xué)毒性物質(zhì)和飲食因素： 細(xì)胞破壞自身免疫： 體液免疫：患者血清中存在胰島細(xì)胞抗體，胰島細(xì)胞損傷 細(xì)胞免疫：更為重要，胰島細(xì)

4、胞損傷1型糖尿病病因、發(fā)病機(jī)制絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過(guò)程某些外界因素作用于有遺傳易感性的個(gè)體，激活T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起選擇性胰島細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進(jìn)行性加重，導(dǎo)致糖尿病1型糖尿病自然史個(gè)體具有遺傳易感性，生命早期無(wú)異常觸發(fā)事件如病毒感染引起少量胰島細(xì)胞破壞并啟動(dòng)自身免疫過(guò)程出現(xiàn)免疫異常：可檢測(cè)出各種胰島細(xì)胞抗體胰島細(xì)胞數(shù)目開(kāi)始減少，仍能維持糖耐量正常胰島細(xì)胞持續(xù)損傷，需要胰島素治療胰島細(xì)胞幾乎完全消失，需胰島素維持生命2型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制多基因遺傳環(huán)境因素：人口老齡化、現(xiàn)代生活方式、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、體力活動(dòng)不足

5、、子宮內(nèi)環(huán)境及應(yīng)激、化學(xué)毒物、與遺傳及環(huán)境都有關(guān)的中心性肥胖胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷：兩個(gè)要素葡萄糖毒性和脂毒性：重要的獲得性因素。糖尿病發(fā)展過(guò)程中所出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可進(jìn)一步降低胰島素敏感性和損傷胰島細(xì)胞功能；脂毒性還可能是原發(fā)因素，導(dǎo)致胰島素抵抗及引起細(xì)胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷2型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制 胰島素抵抗 指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對(duì)胰島素作用的敏感性降低。是多種基因細(xì)微變化疊加效應(yīng)的后果。環(huán)境因素主要為攝食過(guò)多、體力活動(dòng)少導(dǎo)致肥胖可引起一系列代謝變化和細(xì)胞因子的表達(dá)異常，進(jìn)一步抑制胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，加重胰島素抵抗2型糖尿病的病因、發(fā)病機(jī)制

6、細(xì)胞功能缺陷 包括胰島素分泌量的缺陷和胰島素分泌模式異常。遺傳因素、各種原因引起的細(xì)胞數(shù)量減少等均可導(dǎo)致細(xì)胞功能缺陷。2型糖尿病的自然史早期存在胰島素抵抗，代償性增加胰島素分泌時(shí)血糖可維持正常當(dāng)細(xì)胞功能有缺陷，無(wú)法代償時(shí)，進(jìn)展為葡萄糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和糖尿病很長(zhǎng)一段時(shí)間不需要胰島素治療隨著進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需要胰島素控制血糖或維持生命臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥群：并發(fā)癥的表現(xiàn)反應(yīng)性低血糖：胰島素分泌高峰延遲無(wú)癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高 （約占新發(fā)者的50%）1型糖尿病的臨床特點(diǎn) 自身免疫性1型糖尿病診斷時(shí)臨床表現(xiàn)變化很大多數(shù)青少年患者起病急，癥狀較明顯未及時(shí)診斷治療，可出現(xiàn)DKA，危及生命LAD

7、A：成人隱匿性自身免疫性糖尿病，起病緩慢一般很快進(jìn)展到需用胰島素控制血糖或維持生命患者很少肥胖血漿基礎(chǔ)胰島素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰島素分泌曲線低平胰島細(xì)胞自身抗體檢查可以陽(yáng)性1型糖尿病的臨床特點(diǎn) 特發(fā)性1型糖尿病通常急性起病，表現(xiàn)為糖尿病酮癥甚至酸中毒病程中細(xì)胞功能可以好轉(zhuǎn)以至于一段時(shí)間無(wú)需要繼續(xù)胰島素治療胰島細(xì)胞自身抗體檢查陰性不同人種中臨床表現(xiàn)可有不同2型糖尿病的臨床特點(diǎn)一般認(rèn)為90%以上糖尿病患者為T2DM常在40歲以后起病，但可發(fā)生在任何年齡多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無(wú)任何癥狀不少患者因慢性并發(fā)癥、伴發(fā)病或僅于健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)很少自發(fā)性發(fā)生DKA，但在感染等應(yīng)激情況下也可

8、發(fā)生IGR和糖尿病早期不需胰島素治療的階段較長(zhǎng)隨病情進(jìn)展，相當(dāng)一部分患者需胰島素控制血糖、防治并發(fā)癥或維持生命常有家族史與胰島素抵抗有關(guān)的代謝綜合癥發(fā)應(yīng)性低血糖可為首發(fā)臨床癥狀某些特殊類型糖尿病-MODYMODY：青年人中的成年發(fā)病型糖尿病單基因遺傳病三代或以上家族發(fā)病史，且符合常染色體顯性遺傳規(guī)律發(fā)病年齡小于25歲無(wú)酮癥傾向，至少5年內(nèi)不需胰島素治療某些特殊類型糖尿病-線粒體基因突變糖尿病線粒體基因位點(diǎn)突變，引起胰島細(xì)胞氧化磷酸化障礙，抑制胰島素分泌母系遺傳發(fā)病早， 細(xì)胞功能逐漸衰退，自身抗體陰性身材多消瘦（BMI24）常伴神經(jīng)性耳聾或其他神經(jīng)肌肉表現(xiàn)妊娠糖尿病-GDM妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任

9、何程度的糖耐量異常，均可認(rèn)為是GDM不包括妊娠前已知的糖尿病患者：糖尿病合并妊娠以上二者均需有效處理部分GDM分娩后可恢復(fù)正常，但有以后發(fā)展成T2DM的高度危險(xiǎn)可有各種類型，產(chǎn)后6周復(fù)查，確認(rèn)歸屬及分型，長(zhǎng)期追蹤并發(fā)癥-急性嚴(yán)重代謝紊亂 （1）DKA糖尿病酮癥酸中毒最常見(jiàn)的糖尿病急癥由糖尿病加重，胰島素絕對(duì)缺乏，三大代謝紊亂導(dǎo)致血酮、尿酮升高，血液pH下降可致昏迷目前因延誤診斷和缺乏合理治療而造成死亡仍較常見(jiàn)并發(fā)癥-急性嚴(yán)重代謝紊亂 （2）高血糖高滲狀態(tài)以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點(diǎn)無(wú)明顯酮癥酸中毒患者常有不同程度的意識(shí)障礙或昏迷感染并發(fā)癥癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起

10、敗血癥或膿毒血癥皮膚真菌感染如足癬、體癬真菌性陰道炎和巴氏腺炎，多為白色念珠菌所致肺結(jié)核腎盂腎炎和膀胱炎微血管病變 糖尿病腎病 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病心肌病糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變 動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變糖尿病足其他眼部并發(fā)癥大血管病變動(dòng)脈粥樣硬化的患病率較高，發(fā)病年齡較輕，進(jìn)展較快動(dòng)脈粥樣硬化主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和肢體外周動(dòng)脈，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化微血管并發(fā)癥糖尿病的特異性并發(fā)癥尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要微血管并發(fā)癥糖尿病腎病病程10年以上，是1型患者主要死亡原因3種病理類

11、型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：無(wú)特異性，最常見(jiàn)，對(duì)腎功能影響最大滲出性病變：無(wú)特異性糖尿病腎病分期：5期診斷：UAER尿微量白蛋白排泄率糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高II期：基底膜增厚，AER正常，但運(yùn)動(dòng)后升高III期：早期腎病， AER 20-200g/min（正常200 g/min，即300mg/24hr， 相當(dāng)于尿蛋白總量0.5g/24hrV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低， 血肌酐升高，血壓升高。微血管并發(fā)癥糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn)，失明的主要原因之一 I期： 微血管瘤，出血 II期：出現(xiàn)硬性滲出 III期：棉絮狀軟性滲出 IV

12、期：新生血管形成，玻璃體出血 V期：機(jī)化物增生 VI期：視網(wǎng)膜脫離，失明 I、II、III期為背景性視網(wǎng)膜病變IV 、V 、VI期增值性病變微血管并發(fā)癥糖尿病心肌?。盒募V泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起神經(jīng)病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：伴隨嚴(yán)重DKA、高血糖高滲狀態(tài)或低血糖癥出現(xiàn)的神志改變；缺血性腦卒中；腦老化加速及老年癡呆危險(xiǎn)性增高周圍神經(jīng)病變：最為常見(jiàn)，先肢端感覺(jué)異常，可伴痛覺(jué)過(guò)敏、疼痛。對(duì)稱性。后期運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累：肌無(wú)力、肌萎縮、癱瘓。自主神經(jīng)病變：糖尿病胃輕癱、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速、尿失禁、尿潴留、瞳孔改變和排汗異常糖尿病足足部潰瘍、感染和壞疽。由神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和外傷共同引起是截肢、致殘的主要

13、原因糖尿病足潰瘍和壞疽的原因 神經(jīng)病變 血管病變 感染實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定：受腎糖閾影響。二、血葡萄糖測(cè)定： 血漿、血清血糖較全血血糖高15%。 診斷使用靜脈血漿葡萄糖 血糖儀：毛細(xì)血管全血三、葡萄糖耐量試驗(yàn)： OGTT: 成人75克葡萄糖。0分鐘和120分鐘 取血測(cè)定血糖水平 四、糖化血紅蛋白（HbA1）測(cè)定:血糖控 制的金標(biāo)準(zhǔn)。常用HbA1c 糖化血紅蛋白(GHb)一系列在血紅蛋白和糖分子之間形成的穩(wěn)定復(fù)合物，其濃度在糖尿病人的紅細(xì)胞中增高HbA1C在正常人群的水平為4%-6%糖化血紅蛋白水平反映了3個(gè)月左右的血糖變化實(shí)驗(yàn)室檢查五、胰島細(xì)胞功能檢查胰島素和C肽釋放試驗(yàn) 胰島素分泌在306

14、0分鐘上升至高峰，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平。2型患者高峰延遲。 C肽不受外源胰島素影響，較好反應(yīng)胰島功能 二者均反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀加1、空腹血漿葡萄糖分類： 6.1mmol/L正常 6.1FPG7.0mmol/L空腹血糖過(guò)高（IFG） 7.0mmol/L糖尿病 或 2、OGTT中2小時(shí)血糖（2hPG）分類： 7.8mmol/L正常 7.82hPG11.1糖耐量減低（IGT） 11.1mmol/L糖尿病或 3、任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L 糖尿病無(wú)癥狀者，需另日重復(fù)檢查明確診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)“任意”：一天中任意時(shí)間內(nèi)，無(wú)論上次進(jìn)餐的時(shí)間；“空腹”：至少8小時(shí)內(nèi)無(wú)任

15、何熱量的攝入；“OGTT”：清晨空腹，以75g脫水葡萄糖為負(fù)荷，溶于300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完；診斷：定性 + 分型 + 并發(fā)癥鑒別：尿糖陽(yáng)性分型診斷（病因診斷）T1DM與T2DM的診斷要點(diǎn)LADA的臨床特征MODY的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)線粒體性糖尿病的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥的早期診斷診斷和鑒別診斷分型診斷（病因診斷） T1DM與T2DM的區(qū)分一般小于30歲起病急中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮體陽(yáng)性或酮癥酸中毒空腹或餐后C-肽減低免疫標(biāo)志物（ICA、GAD-Ab、IA-2）是否1型糖尿病2型糖尿病糖尿病的治療原則：早期、長(zhǎng)期、綜合治療和個(gè)體化原則目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平，防止和 延緩并發(fā)癥。措

16、施：飲食治療和合適的體育鍛煉為基礎(chǔ)， 根據(jù)不同病情予以藥物治療。糖尿病的治療一、糖尿病健康教育:基礎(chǔ)治療措施之一終身疾病,治療需持之以恒基礎(chǔ)知識(shí)和治療控制要求學(xué)會(huì)測(cè)定尿糖或正確使用便攜式血糖計(jì)掌握醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求使用降血糖藥物的注意事項(xiàng)學(xué)會(huì)胰島素注射技術(shù)長(zhǎng)期堅(jiān)持合理治療并達(dá)標(biāo),堅(jiān)持隨訪,按需要調(diào)整治療方案生活應(yīng)規(guī)律,戒煙和烈性酒,講求個(gè)人衛(wèi)生,預(yù)防各種感染糖尿病的治療二、飲食治療:另一基礎(chǔ)治療措施，長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持 1. 總熱量：理想體重2540kcal 理想體重（kg）身高（cm）105 2. 碳水化合物：占總熱量的5060%；4kcal/g 蛋白質(zhì)：0.81.2g/k

17、g，動(dòng)物蛋白1/3以上；占總熱量的10-15%；4kcal/g。 脂肪：不超過(guò)總熱量的30%，9kcal/g。 3. 合理分配：分3餐糖尿病的治療三、體育鍛煉循序漸進(jìn)、長(zhǎng)期堅(jiān)持、力所能及對(duì)T1DM,體育鍛煉宜在餐后進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)量不宜過(guò)大,持續(xù)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)對(duì)T2DM,適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重、提高胰島素敏感性指南：T2DM，每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘糖尿病的治療四、病情監(jiān)測(cè)定期監(jiān)測(cè)血糖，使用便攜式血糖計(jì)自我監(jiān)測(cè)每3-6個(gè)月定期復(fù)查A1C，了解血糖總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案每年1-2次全面復(fù)查，了解血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底情況，盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，給予相應(yīng)治療糖尿病的治療五、口服降糖藥雙胍類磺脲類葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）類藥物非磺脲類促胰島素分泌劑（餐