內(nèi)科護理學(xué)第九章 狂犬病的護理

1、狂 犬 病Rabies 長沙醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院 宋 沖學(xué)習(xí)目標(biāo) 狂犬病的處理要點、常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題和護理措施 狂犬病的病原學(xué)和流行病學(xué) 狂犬病的發(fā)病機制與病理、輔助檢查 掌握理解了解主要內(nèi)容一、病原學(xué)、流行病學(xué)二、發(fā)病機制和病理改變?nèi)⑴R床表現(xiàn) 四、輔助檢查五、治療與護理案例導(dǎo)入男，70歲，農(nóng)民。1年前被犬咬傷左腳，傷口未處理，未注射狂犬病疫苗。3天前出現(xiàn)飲水難以下咽，咽喉部緊張感，伴頭暈、心慌，體溫上升（最高38.8），此后恐水癥狀加重，聞水聲即喉頭攣縮，對風(fēng)敏感，伴流涎，情緒煩躁不安，偶有躁動，胡言亂語，但認(rèn)知力、定向力正常。查體：T：38.4，P：100次/分，R：19次/分，B

2、P：110/65mmHg，WBC:56.72109/L，N%:89%。初步診斷為狂犬病概 念狂犬?。╮abies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進行性癱瘓等。病死率幾乎100。簡 史我國早在公元前5世紀(jì)左傳上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識到人狂犬病與動物狂犬病的關(guān)系動物史。1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷

3、成為可能。內(nèi)格里小體狂犬病毒電鏡照片狂犬病毒電鏡照片 屬彈狀病毒科（Rhabdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。 含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）。一、病 原 學(xué) 狂犬病毒易被滅活。 病毒耐低溫。 豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。一、病 原 學(xué)野毒株的特點為致病力強，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。固定毒株的特點為毒力減弱，對人和犬失去致病力，可供制備疫苗。 一、病 原 學(xué)1. 傳染源 帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源。 本病主要傳染

4、源是狂犬，約占8090。 其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血動物。 狂犬病毒可被貌似“健康”的動物所攜帶。二、流 行 病 學(xué)2. 傳播途徑人主要通過咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。 其他途徑： 剝狗皮 從黏膜入侵 呼吸道傳播 移植二、流 行 病 學(xué)3. 人群易感性 人對狂犬病毒普遍易感。 患者男多于女，農(nóng)民學(xué)生兒童工人。 人被病犬咬后的發(fā)病率約為1530。 若及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為 0.15左右。 二、流 行 病 學(xué)咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素 咬傷部位 咬傷的嚴(yán)重性 局部處理情況 衣著厚受染機會少 注射狂犬疫苗 免疫功能低下

5、或免疫缺陷者 二、流 行 病 學(xué)三、發(fā)病機制與病理變化 發(fā)病機制狂犬病毒致病過程可分為三個階段 神經(jīng)外小量增殖期 侵入中樞神經(jīng)期 向各器官擴散期長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室發(fā)病機制示意圖每小時移動1-3毫米三、發(fā)病機制與病理變化 發(fā)病機制迷走、舌咽、舌下腦神經(jīng)核受損，吞咽肌和呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水、吞咽和呼吸困難；交感神經(jīng)受累，唾液分泌和出汗增多；迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)、心臟神經(jīng)節(jié)受損，心血管功能紊亂或猝死。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室三、發(fā)病機制與病理變化 病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見

6、于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑310m，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室Negri 小體四、臨床表現(xiàn) 潛伏期長短不一，5d至19y或更長，一般為13m。影響潛伏期長短的因素：年齡、傷口部位、深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴創(chuàng)處理、是否接種疫苗。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室四、臨床表現(xiàn) 2. 前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢

7、、痛、麻及蟻走等異樣感覺。本期持續(xù)24d。 四、臨床表現(xiàn) 3. 興奮期 表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（3840）； 恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲； 神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常； 本期約13d。 長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室四、臨床表現(xiàn) 4. 麻痹期患者肌肉痙攣停止，進入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。 該期持續(xù)時間較短，一般僅為618小時。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室四、臨床表現(xiàn) 本病全病程一般不超過6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟失調(diào)，大、小便失禁，上行性麻痹。長沙醫(yī)

8、學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室五、實驗室檢查1. 血常規(guī)和腦脊液檢查白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多（12.030.0109/L），中性粒細(xì)胞占80以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200106/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常。 長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室五、實驗室檢查2. 病原學(xué)檢查病毒分離 取病人的唾液、腦脊液、淚液、頸背部皮膚活檢物接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。 腦組織檢查取動物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測狂犬病毒RNA，任一項陽性時可確診。 長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室五、實驗室檢查3. 免疫學(xué)檢查 抗原檢測 ELISA法監(jiān)測

9、腦組織涂片、唾液或尿沉渣中的病毒抗原，陽性率約40%. 抗體檢測 測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室 Positive dFA Negative dFA （The direct fluorescent antibody test）直接熒光抗體檢驗診斷 1. 流行病學(xué) 有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2. 臨床表現(xiàn) 出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)格里小體。六、治 療病死率幾達(dá)10

10、0，以對癥綜合治療為主，包括：1. 嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時用鎮(zhèn)靜劑。2. 加強監(jiān)護治療，包括給氧，必要時氣管切開，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。有心動過速、心律失常、高血壓等可用受體阻滯劑或強心劑。腦水腫時給予脫水劑。 長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、預(yù)防（一）管理傳染源 1. 禁止或控制養(yǎng)犬。2. 養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對進口動物檢疫。七、預(yù)防（二）咬傷后的處理原則 在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動物咬傷后均應(yīng)及時有效地處理傷口和進行全程免疫。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)

11、教研室七、預(yù)防（三）傷口處理 咬傷后及時（2小時內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對降低發(fā)病率有重要意義。1. 擠壓傷口 盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；2. 沖洗傷口 用20肥皂水或0.1新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時，季胺類與肥皂水不可合用；3. 消毒傷口 用70酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、預(yù)防（三）傷口處理 4. 不需縫合 傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；5. 嚴(yán)重咬傷 若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤注射。6. 尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、

12、預(yù)防（四）預(yù)防接種-主動免疫暴露前預(yù)防：對高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射1針（人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗 2ml）。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、預(yù)防（四）預(yù)防接種-主動免疫 暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射1針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對一年內(nèi)接受過全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射1針。如免疫超過一年，則需全程免疫。如咬傷后超過48小時才注射，建議首劑加倍。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、預(yù)防（四）預(yù)防接種 注射方法：肌內(nèi)

13、注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室七、預(yù)防（四）預(yù)防接種-被動免疫 有馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清，以人抗狂犬病毒免疫球蛋白（HRIG）為佳?？偭恳话朐趥谶M行局部浸潤注射，剩余劑量作臀部肌內(nèi)注射。需做皮膚過敏試驗，陽性者要進行脫敏注射。長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室擠壓 沖洗 消毒 引流 注射抗狂犬病病毒免疫球蛋白或抗狂犬病馬血清（一半傷口局部侵潤注射，一半在臀部肌內(nèi)注射） 接種狂犬疫苗（成人三角肌，小兒大腿肌肉前外側(cè)區(qū)） 酌情應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素暴露后處理程序思考題1. 狂犬病通過哪些傳播途徑傳染？2. 狂犬病有哪些臨床表現(xiàn)？3. 如何診斷狂犬?。?. 如何預(yù)防狂犬??？長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科護理學(xué)教研室參考文獻(xiàn)1.楊紹基，任紅.傳染病學(xué).第七版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20082.張小來，劉甫