常見(jiàn)病中西醫(yī)診療常規(guī)

1、PAGE PAGE 94目錄 呼吸系統(tǒng)疾病 急性氣管-支氣管炎 肺炎 支氣管哮喘第二章 心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié) 冠心病心絞痛急性心肌梗死高血壓第三章 消化系統(tǒng)疾病第一節(jié) 慢性胃炎第二節(jié) 肝硬化第三節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎第四章 泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié) 尿路感染慢性腎小球腎炎第五章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病第一節(jié) 腦梗塞第二節(jié) 腦出血第六章 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第一節(jié) 糖尿病第二節(jié) 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥第七章 血液系統(tǒng)疾病第一節(jié) 再生障礙性貧血第八章 結(jié)締組織性疾病第一節(jié) 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第九章 腫瘤疾病第一節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌第二節(jié) 食管癌胃癌大腸癌原發(fā)性肝癌乳腺癌卵巢癌子宮體癌 第十章 婦科疾病第一節(jié) 乳腺增生第二節(jié) 盆腔炎

2、第三節(jié) 陰道炎第一章 呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié) 急性氣管-支氣管炎急性氣管-支氣管炎是由感染、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥。臨床上主要癥狀有咳嗽和咳痰，常見(jiàn)于寒冷季節(jié)或氣候突變時(shí)節(jié)。也可由急性上呼吸道感染遷延而來(lái)。急性氣管-支氣管炎屬中醫(yī)“暴咳”的范疇?！驹\斷依據(jù)】1 癥狀（1）急性起病，常有受涼史。（2）臨床表現(xiàn)往往先有上呼吸道感染的癥狀，繼而咳嗽、咳痰、病程在2個(gè)月以下。2 體征體格檢查偶可聽(tīng)到較局限的哮鳴，或支氣管干性啰音，少有濕啰音。3 輔助檢查（1）胸部X線檢查 可見(jiàn)雙肺紋理增多。（2）血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增多?！局委煛恳话阒委熥⒁獗Ｅ?，休息，

3、多飲水。保持室內(nèi)良好通風(fēng)。（二）中醫(yī)治療1分證論治1 風(fēng)寒襲肺癥狀：咳嗽聲重，氣急，咯痰稀薄色白，常伴咽喉癢，鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，惡寒發(fā)熱，無(wú)汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。例方：三拗湯合止嗽散。2風(fēng)熱犯肺癥狀：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘎啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠，伴鼻流黃涕，口渴頭痛，肢楚身熱，汗出惡風(fēng)等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。例方：桑菊飲。3風(fēng)燥傷肺癥狀：喉癢干咳，連聲作嗆，咽喉干痛，唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞、頭痛、微寒、身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或

4、浮細(xì)數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤(rùn)燥止咳。例方：桑杏湯。4痰濕蘊(yùn)肺癥狀：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，胸悶氣憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，痰出則憋減咳緩。常伴體倦，脘痞，食少，腹脹，大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡或滑。治法：燥濕化痰，降氣止咳。例方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。5痰熱郁肺癥狀：咳嗽氣息粗促，或喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱肅肺，豁痰止咳。例方：清金化痰湯。6肝火犯肺癥狀：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)粘，或如絮條，胸脅脹痛，咳

5、時(shí)引痛。癥狀可隨情緒波動(dòng)而增減。舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。治法：清肝瀉肺，化痰止咳。例方：黛蛤散合黃芩瀉白散。7肺陰虧耗癥狀：干咳、咳聲短促，或痰中帶血絲，午后低熱，顴紅，盜汗，口干，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。例方：沙參麥冬湯。2中成藥（1）口服中成藥咳嗽屬熱性者可口服橘紅丸，每次服6g，每天服23次。熱咳者亦可選用蛇膽川貝液，每次服10ml，每天服3次。（2）中藥針劑魚腥草注射液100ml，靜脈滴注，每日2次。適用于外感風(fēng)熱、風(fēng)燥及痰熱郁肺者。雙黃連粉針劑3g加入5葡萄糖注射液250500ml內(nèi)，靜脈滴注，每日1次。適用于外感風(fēng)熱及風(fēng)燥者。3針灸療法可選用列缺

6、、合谷、外關(guān)、尺澤、肺俞、曲池、大椎、太白，豐隆、太淵等穴位。（三）西醫(yī)治療 1抗感染 發(fā)熱不退，痰黃，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，考慮為細(xì)菌感染，可予口服或靜滴抗菌素，在痰培養(yǎng)之前，可用針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的藥物，如青霉素、紅霉素、頭孢類抗生素。2化痰止咳安普索：30mg口服，每日3次。強(qiáng)力稀化粘素：0.3g口服，每日3次?；灯?粒口服，每日3次。達(dá)先片：10mg口服，每日3次。生理鹽水：20ml-糜蛋白酶5mg慶大霉素4萬(wàn)U，霧化吸入，每日2次。第二節(jié) 肺炎肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥?？捎刹≡⑸?、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。其病因以感染最常見(jiàn)，臨床主要癥狀為寒戰(zhàn)、

7、高熱、咳嗽、咳痰、胸痛等。肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫”、“肺熱病”病證范疇。【診斷依據(jù)】 1癥狀：發(fā)病前常有受寒、疲勞、淋雨、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病急，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯鐵銹色痰，重癥者可有呼吸困難和紫紺。 2體征：早期體征不明顯或僅有呼吸音減低，肺實(shí)變時(shí)局部叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，可聞及管狀呼吸音。消散期可聞及濕羅音。嚴(yán)重感染時(shí)可伴發(fā)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。 3實(shí)驗(yàn)室檢查；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞80，并有核左移。痰涂片或培養(yǎng)可確定致病菌。 4X線檢查：肺炎球菌性肺炎早期X線胸片可見(jiàn)均勻的淡影，大葉實(shí)變?yōu)槠瑺罹鶆蛑旅荜幱?，多成葉、段分布。金

8、黃色葡萄球菌性肺炎早期可呈大片絮狀、密度不均的陰影，呈支氣管播散，在短期內(nèi)病灶迅速擴(kuò)大，呈蜂窩狀改變伴空洞，常伴膿胸或氣胸。肺炎桿菌性肺炎呈大葉性肺炎樣實(shí)變，以上葉多見(jiàn)，水平葉間隙下墜，有不規(guī)則透亮壞死區(qū)?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委煟号P床休息，進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化食物，必要時(shí)吸氧。（二）中醫(yī)治療1辨證治療1 風(fēng)熱犯肺證候發(fā)熱，惡風(fēng)，乏力，頭暈，干咳，或咳痰粘稠，胸悶，氣短，口干，唇紅而干，尿黃。舌邊尖紅，苔薄或薄黃。脈數(shù)或浮數(shù)。治法宣肺疏表，清熱化痰。例方桑菊飲加減。常用藥冬桑葉、桑白皮，杭菊花、連翹、黃芩、枳殼、桔梗、生甘草、杏仁、象貝母、鮮蘆根、枇杷葉。2 表寒肺熱證候鼻塞聲重，流清涕，

9、發(fā)熱惡寒，有汗或無(wú)汗，頭項(xiàng)痛，全身酸楚，喉癢，咳嗽，咯痰稀白，胸悶不暢。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或黃。脈浮緩或浮緊。治法發(fā)表散寒，清肺平喘。例方麻杏石甘湯加減。常用藥麻黃、杏仁、石膏、甘草、知母、黃芩、魚腥草、瓜蔞、桑白皮、浙貝母。3 肺熱熾盛證候 咳嗽氣息粗促，或喉中痰鳴，痰多質(zhì)粘厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或吐血痰，胸脅脹滿，咳時(shí)引痛，面赤，或有身熱，口干而粘，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。治法 清熱肅肺，豁痰止咳。例方 清金化痰湯。常用藥 桑白皮、黃芩、瓜蔞、桔梗、浙貝母、知母、梔子、甘草、魚腥草、冬瓜仁、薏苡仁、敗醬草、大黃、天竺黃、白茅根等。4 溫燥傷肺證候咳嗽少痰或無(wú)痰，或略有粘

10、痰難咯出，或痰中帶血，喉癢、咽干咽痛，唇鼻干燥，咳甚則胸痛，初起可有表證。舌尖紅，苔薄黃而干。脈細(xì)數(shù)。治法清肺潤(rùn)燥，疏風(fēng)清熱。例方桑杏湯加減。常用藥冬桑葉、桑白皮、杏仁、鮮沙參，生山梔、淡豆豉、前胡、象貝母、枳殼、桔梗、生甘草、生梨皮、鮮蘆根。2中成藥（1）口服中成藥銀翹解毒片：4片，每日3次，適用于肺炎初期邪在肺衛(wèi)者。羚羊清肺片：2片，每日3次，適用于咳嗽、痰黃、發(fā)熱者。人工牛黃粉：1g，每日3次，適用于痰熱壅肺，咳痰不爽便秘者。蛇膽川貝液：1支，每日3次，適用于肺熱咳嗽咳痰者。（2）靜脈制劑中成藥魚腥草注射液：靜脈滴注，一次2040ml，5葡萄糖注射液250ml靜滴，每日1次。清開(kāi)靈注射液

11、：30ml+5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于痰熱郁肺型。醒腦靜注射液：20ml+5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于肺炎痰熱壅盛、熱入心包者。參麥注射液：40ml+5%葡萄糖溶液250ml靜滴，每日1次，適用于肺炎后期氣陰兩虛者。參附注射液20ml或參附芪注射液20ml+5%葡萄糖溶液250ml，靜滴，每日1次，適用于肺炎陽(yáng)脫者。（三）西醫(yī)治療1治療原則：對(duì)感染引起的肺炎，針對(duì)病原菌選擇敏感抗生素治療，對(duì)年老、嬰幼兒、體質(zhì)虛弱及感染較重者，應(yīng)重視綜合治療，積極防治并發(fā)癥；對(duì)出現(xiàn)休克、呼吸衰竭、心衰者，應(yīng)及時(shí)搶救。2具體措施及藥物（1）抗感染，選擇敏感抗菌素肺炎球菌性肺炎

12、：首選青霉素80萬(wàn)單位，肌注，每日2次；重疾患者可加大劑量靜滴，療程7-10日。對(duì)青霉素過(guò)敏者，可分別選用紅霉素1.2克日，氯霉素1克日，阿米卡星0.4克日，林可霉素1.22.4克日，頭孢唑啉46克日，靜滴。 金黃色葡萄球菌性肺炎：由于金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥性為3585，故一般首選新青霉素 46克日，分次靜滴；或用頭孢噻吩24克日，分次靜注或靜滴；對(duì)青霉素及頭孢類過(guò)敏者可選用紅霉素11.5克日，或林可霉素1.22.4克日，分次靜滴；也可用萬(wàn)古霉素12克日，分次靜滴，或用環(huán)丙沙星0.40.8克日，氧氟沙星0.40.8克日，分次靜滴。 肺炎桿菌性肺炎：一般選用氨基苷類抗生素、頭孢菌素，常二者

13、聯(lián)用，如阿米卡星0.4克日和頭孢唑啉46克日，分次靜滴；重癥感染者可單用三代頭孢菌素治療。 綠膿桿菌性肺炎：主要用內(nèi)酰胺類抗生素，如氧哌嗪青霉素812克日，分次靜滴，可與氨基苷類抗生素聯(lián)用，如阿米卡星0.4克日，靜滴。重癥感染者可用依米匹能、頭孢哌酮單藥治療或與氨基苷類合用，環(huán)丙沙星對(duì)假單胞桿菌也有良好的療效。 流感嗜血桿菌性肺炎：可用氨芐青霉素68克日，分次靜滴。日前由于對(duì)氨芐青霉素耐藥日趨普遍已不主張作為第一線用藥主張用二代或三代頭孢菌素治療較為適當(dāng)。 軍團(tuán)菌肺炎：首選紅霉素，12克日，口服，重癥患者可靜滴，加用利福平0.6克，口服，也可選用四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、環(huán)丙沙星。 厭氧桿菌性肺炎：首

14、選青霉素G，一般劑量每日480萬(wàn)640萬(wàn)單位，重癥者可加大至1000萬(wàn)單位，靜滴；也可選用氯霉素1.52.0克日，林可霉素1.21.8克日，分次靜滴，或與甲硝唑聯(lián)用。 支原體肺炎：紅霉素11.5克日，或四環(huán)素1.02.0克日，分次口服，也可靜滴；阿奇霉素、羅紅霉素也可選用。 立克次體肺炎：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、紅霉素、氯霉素有效，首選四環(huán)素，每日4次，每次0.5克。 病毒件肺炎：一般選用抗病毒藥物和生物制劑如病毒唑、干擾素。當(dāng)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可使用抗生素治療。 （2）對(duì)癥治療：高熱者可用冰袋敷前額，酒精拭浴，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥。有氣急發(fā)紺等缺氧癥狀者，以鼻導(dǎo)管吸氧。干咳劇烈者，可用咳必清25毫克，每日

15、3次，或可待因1530毫克，每日 23次?？人蕴刀?，則不宜用鎮(zhèn)咳劑而要用祛痰劑，可選用氯化氨、安普素、強(qiáng)力稀化黏素、達(dá)先片、化痰片等口服。 （3）并發(fā)癥的治療抗休克治療：嚴(yán)重的細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)感染性休克時(shí)，必須緊急處理盡快進(jìn)行抗休克治療。具體措施包括：補(bǔ)充血容量；應(yīng)用血管活性藥物；積極控制感染；糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)；腎上腺皮質(zhì)激素；防治心肺功能不全。并發(fā)膿、氣胸者應(yīng)積極排膿引流。第三節(jié) 支氣管哮喘支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。中醫(yī)屬“哮病”范疇。 【診斷要點(diǎn)】 1診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)反復(fù)

16、發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原等有關(guān)。 (2)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。 (3)上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。 (5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜呼氣流量峰值PEF變異率20。 符合上述(1)(4)條或(4)、(5)條者，可以診斷為支氣管哮喘。2輔助檢查（一）血液檢查發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多不明顯，如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞比例增高。（二）痰液檢查涂片可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞。如

17、合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。（三）呼吸功能檢查 肺功能檢查：癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值200ml晝夜呼氣流量峰值PEF變異率20。（四）胸部X射線檢查早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài)；在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。（五）其他檢查血清IgE和嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（ECP）含量測(cè)定等有助于

18、本病的診斷。3支氣管哮喘的分期 (1)急性發(fā)作期：是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)所致。 (2)慢性持續(xù)期：許多哮喘息者即使沒(méi)有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息、咳嗽、胸悶等)。 (3)緩解期：系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。4支氣管哮喘的病情嚴(yán)重程度分級(jí) 表1 支氣管哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)病情程度 臨床表現(xiàn) 血?dú)夥治?血氧飽和度 支氣管舒張劑輕度 對(duì)日常生活影響不大，可平 PaO2正常 95% 能被控制 臥說(shuō)話連續(xù)成句，

19、步行、上 PaCO245mmHg樓時(shí)有氣短。呼吸頻率輕度增加，呼吸末期散在哮鳴音脈率100次/min，可有焦慮中度 日常生活受限，稍事活動(dòng)便有PaO2：6080mmHg 91%95% 部分緩解喘息，喜坐，講話常有中斷。 PaCO245mmHg呼吸頻率增加，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次/min，有焦慮和煩躁。重度 日常生活受限，喘息持續(xù)發(fā)作，PaO260mmHg 90% 無(wú)效只能單字講話，端坐呼吸，大 PaCO245mmHg汗淋漓。呼吸頻率30次/min，哮鳴音響亮而彌漫。脈率120次/min。常有焦慮和煩躁危重 病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識(shí) PaO260mmHg 90% 無(wú)效模糊，哮鳴

20、音明顯減弱和消失。 PaCO245mmHg脈率120次/min或不規(guī)則【治療】（一）中醫(yī)治療1分證論治A發(fā)作期（1）寒哮證候呼吸急促困難，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，遇寒則發(fā)，形寒怕冷。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。治法溫肺散寒，化痰定哮。例方射干麻黃湯加減。常用藥射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗。（2）熱哮證候呼吸急促，氣粗，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色白或黃，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，畏熱，口苦，口渴喜冷飲。質(zhì)紅，舌苔黃膩。脈滑數(shù)或弦滑。治法清熱宣肺，化痰定哮。例方定喘湯。常用藥麻黃、黃芩、桑白皮、

21、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草。B緩解期（1）肺虛證候氣短聲低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕風(fēng)，常易感冒。每于發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。治法補(bǔ)肺固衛(wèi)。例方玉屏風(fēng)散。常用藥黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、炙甘草、桔梗、枳殼。（2）脾虛證候平素痰多，倦怠乏力，脘腹脹滿，食少便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈象沉緩或弱。治法健脾化痰。例方六君子湯。常用藥黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、枳殼、桔梗。（3）腎虛證候平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉弱；或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

22、治法補(bǔ)腎納氣。例方金匱腎氣丸或七味都?xì)馔?。常用藥?yáng)虛：附子、桂枝、熟地、澤瀉、淮山藥、山萸肉、丹皮、茯苓。陰虛：熟地、淮山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子。2中成藥（1）口服中成藥虛寒型哮喘者，可口服黑錫丹，每次3g，每日服3次，淡鹽水送服。寒實(shí)型哮喘者，可口服紫金丹，每次服510粒（150mg），每日1次，睡前冷茶送下。（2）中藥針劑雙黃連粉針劑3g加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證。魚腥草100ml，靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證。元陽(yáng)欲脫者，可選用參附注射液40ml加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日12次。3針灸療法：可選

23、列缺、尺澤、風(fēng)門、肺俞、大椎、豐隆、定喘、太淵等穴。4外治療法胡椒7粒，搗爛后用雞蛋清拌和，貼于足心涌泉穴。白芥子、延胡索各20g，甘遂、細(xì)辛各10g，共為末，加麝香0.6g，和勻，在夏季三伏中，分3次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約12小時(shí)去之，每10日敷1次。（二）西醫(yī)治療 1治療原則：脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。 2藥物治療 (1) 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑：短效2腎上腺素受體激動(dòng)劑有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅，作用時(shí)間約為46小時(shí)。長(zhǎng)效2腎上腺素受體激動(dòng)劑有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時(shí)間為1012小時(shí)。2腎上腺素受體激動(dòng)劑是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。但長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可引起2

24、腎上腺素受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此不主張長(zhǎng)期使用。(2)抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)興奮性，解除支氣管痙攣，如異丙托溴胺。(3)茶堿類：氨茶堿口服劑量：610mg/kg，控釋茶堿劑量：每日200600mg，靜脈注射首劑量為46 mg/kg，注射時(shí)間大于10分鐘，日注射劑量不超過(guò)1g(4)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，有吸入、口服。靜脈給藥三種途徑，目前以吸入最常見(jiàn)。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。(5)其他藥物：LT調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉及尼多酸鈉等。3急性發(fā)作期的治療1)輕度：每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200500ugBDP)o出現(xiàn)癥狀時(shí)吸人短效2受體激動(dòng)劑。效果不佳時(shí)加

25、用口服2受體激動(dòng)劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。2)中度：吸入劑量每日5001000ugBDP。規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑。若不能緩解。持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑或口服糖皮質(zhì)激素。必要時(shí)氨茶堿靜脈注射。3)重度至危重度：持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，緩解后口服。維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，給予氧療。4慢性持續(xù)期哮喘的治療1)間歇至輕度持續(xù)：根據(jù)個(gè)體差異吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。也可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素。2)

26、中度持續(xù)：每天定量吸入糖皮質(zhì)激素。除按需吸入2受體激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)加用吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，口服2受體激動(dòng)劑控釋片、小劑量茶堿控釋片等。3)重度持續(xù)：每天吸入糖皮質(zhì)激素。應(yīng)規(guī)律吸入2受體激動(dòng)劑或口服2受體激動(dòng)劑、茶堿控釋片，或2受體激動(dòng)劑聯(lián)合抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑口服。5免疫療法：可采用脫敏療法或注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原的反應(yīng)過(guò)程。第二章 心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié) 冠心病心絞痛心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌暫時(shí)性急性缺血、缺氧，引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為：胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)或左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯類藥

27、物后癥狀消失。本病多見(jiàn)于40歲以上男性和絕經(jīng)期后的女性，男性多于女性。有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙史者，患病率更高；勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見(jiàn)的誘因。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”?！驹\斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)1癥狀典型心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，具有以下特點(diǎn)：（1）部位胸骨后或心前區(qū)，其范圍如手掌大小，界限含糊；可放射至左肩、左上臂內(nèi)側(cè)及小指，或至頸、咽、下頜或上腹部。（2）性質(zhì)疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，個(gè)別為燒灼感，不像針刺樣、跳動(dòng)樣、尖銳的或刀扎樣痛，偶有瀕死感。心絞痛發(fā)作時(shí)，往往迫使患者立即停止一切活動(dòng)，然后逐漸緩解。（3）誘因常因勞累、情緒激動(dòng)（如憤怒、焦

28、急、過(guò)度興奮）、寒冷、飽餐、過(guò)度吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等所誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后，多發(fā)生在上坡登樓、負(fù)重走路、逆風(fēng)行走、大便用力等情況下。（4）持續(xù)時(shí)間疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，在35min內(nèi)逐漸緩解，時(shí)間可不固定，通常不少于1min，也很少超過(guò)15min?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次，也可1天內(nèi)發(fā)作多次。惡化型心絞痛或變異型心絞痛持續(xù)時(shí)間可稍長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性疼痛（如數(shù)小時(shí)或數(shù)天）通常不是心絞痛。（5）緩解方法去除誘因、休息或舌下含化硝酸甘油。典型心絞痛發(fā)作的病人約占心絞痛病人的60%。其余病人無(wú)論病因、疼痛部位及性質(zhì)均不典型，臨床上易造成誤診或漏診，應(yīng)值得注意。2體征緩解

29、期一般無(wú)陽(yáng)性體征，但心絞痛發(fā)作時(shí)常見(jiàn)下列體征：面色蒼白、出冷汗、表情焦慮；心率加快、血壓增高；被迫停止一切活動(dòng)，常取坐位或站立位；可有房性或室性奔馬律；伴發(fā)乳頭肌功能不全時(shí)，可聽(tīng)到心尖部收縮期雜音。3輔助檢查（1）心電圖檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。典型者可在反應(yīng)心肌缺血的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)顯示ST段呈水平型或下垂型壓低0.05mV以上，ST段及R波下降支的相交角大于90。變異型心絞痛的患者，發(fā)作時(shí)缺血部位ST段暫時(shí)抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中的ST段壓低。慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖多數(shù)有ST段和T波改變，少數(shù)伴有低血壓，ST段呈水平壓低0.05mV以上，T波平坦或倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)通過(guò)增加

30、心臟負(fù)荷及耗氧量而激發(fā)心肌缺血性ST段和T波改變，有助于診斷及評(píng)價(jià)治療效果。動(dòng)態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)：可從中發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常，出現(xiàn)時(shí)間可與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照。胸痛發(fā)作相應(yīng)時(shí)間記錄的心電圖顯示缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷。（2）放射性核素檢查 應(yīng)用放射性核素靜脈注射作心肌顯像，估測(cè)心肌相應(yīng)灌注區(qū)有否心肌缺血的灌注缺損，結(jié)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有助于診斷和判斷冠脈狹窄程度。（3）選擇性冠狀動(dòng)脈造影 冠狀動(dòng)脈造影可觀察各支動(dòng)脈狹窄性病變的程度及其部位，是診斷冠心病的重要手段。冠脈造影的主要指征：心絞痛癥狀較重，內(nèi)科治療不滿意需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)者；胸痛似心絞痛而不能確診者。（4）X射線檢查

31、 多正常，如伴心力衰竭可出現(xiàn)心影增大、肺充血等。（5）超聲心動(dòng)圖可以探測(cè)到左冠狀動(dòng)脈主干的管腔狹窄及不規(guī)則。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查 膽固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，載脂蛋白ApoA1水平低而ApoB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滯性增高，紅細(xì)胞變形能力降低。4心絞痛的分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí)。級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限制，僅在強(qiáng)勞動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步行走、登樓，飯后、寒冷或刮風(fēng)天氣中活動(dòng)，平地步行超過(guò)兩個(gè)街區(qū)、登樓超過(guò)一層或爬山，均引起心絞痛。級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行12個(gè)街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。級(jí)：

32、不能從事任何體力活動(dòng)，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛?！局委煛恳弧⒁话愦胧?去除危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等因素，均應(yīng)積極控制。2避免誘發(fā)因素如勞累、情緒激動(dòng)（發(fā)怒或過(guò)度興奮）、飽餐、寒冷、吸煙等。二、中醫(yī)治療（一）辨證施治1心血瘀阻主癥胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時(shí)或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。治法活血化瘀，通絡(luò)止痛。例方血府逐瘀湯加減。常用藥郁金，元胡，枳殼，柴胡，當(dāng)歸，降香，紅花，赤芍，桃仁，川芎。2痰濁壅塞主癥胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多苔濁膩，脈滑。治法通陽(yáng)泄?jié)幔硖甸_(kāi)結(jié)。例方瓜蔞薤白半夏湯加味。常用藥 薤白，瓜蔞，干姜，白蔻仁，陳皮 ，半

33、夏。 3陰寒凝滯主癥胸痛徹背，感覺(jué)痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。治法辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。例方瓜蔞薤白白酒湯加減。常用藥瓜蔞，枳實(shí)，薤白，制附子，丹參，白酒，桂枝。 4心腎陰虛主癥胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。治法滋陰益腎，養(yǎng)心安神。例方左歸飲加減。常用藥山藥，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麥冬，茯苓，熟地，丹參仁，當(dāng)歸，甘草。5氣陰兩虛主癥胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無(wú)力，或結(jié)代。治法益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。例方生脈散合人參養(yǎng)營(yíng)湯加減。常

34、用藥麥冬，白芍，當(dāng)歸，生地，遠(yuǎn)志，白術(shù)，人參，茯苓，黃芪，五味子，甘草。6陽(yáng)氣虛衰主癥胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。治法益氣溫陽(yáng)，活血通絡(luò)。例方參附湯合右歸飲加減。常用藥杜仲，山萸肉，人參，附子，肉桂，熟地，枸杞子。2中成藥（1）丹參片或復(fù)方丹參片，每次3片，每日3次口服。丹參針劑，每次4毫升，每日12次，肌注。心絞痛發(fā)作較甚，可靜脈推注丹參4毫升加入25%葡萄糖20毫升，靜脈滴注丹參16毫升加入5%葡萄糖250毫升。（2）川芎嗪片，每次35片，每日23次。（3）復(fù)方丹參滴丸，于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服58粒

35、。（4）麝香保心丸（麝香、人參等），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服23粒。（5）蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服24片。（6）冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服一粒。（7）寬胸氣霧劑（檀香、蓽拔、良姜、冰片、細(xì)辛），于心絞痛發(fā)作時(shí)噴于口咽中。（8）蘇合香丸（沉香、麝香、丁香、蘇合香油等），心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1粒。（9）救心丸（人參、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍珠、熊膽、牛黃、朱砂），于心絞痛發(fā)作時(shí)，舌下含服23粒。三、西醫(yī)治療（一）治療原則：改善冠狀動(dòng)脈血供和減輕心肌的耗氧，同時(shí)積極治療動(dòng)脈粥樣硬化。長(zhǎng)期服用阿司匹林和給予有效的降血脂藥物，可

36、促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，減少不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。（二）發(fā)作期治療1非藥物治療發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后，癥狀即可消失。2藥物治療經(jīng)休息后，癥狀仍得不到緩解時(shí)，可使用較快的硝酸酯制劑，這類藥物除擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈還通過(guò)對(duì)周圍血管的擴(kuò)張作用，減低心臟的前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。（1）硝酸甘油：0.30.6mg舌下含化，能迅速被唾液溶解吸收，12min開(kāi)始起效，約0.5h后作用消失，對(duì)絕大多數(shù)患者有效。長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)應(yīng)用，可產(chǎn)生耐藥性而使效力減低，停藥10h以上，即可恢復(fù)效果。副作用有頭暈、頭漲痛、頭部跳動(dòng)感、面紅、心悸，偶有血壓下降。（2）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）

37、：510mg舌下含化，25min見(jiàn)效，作用持續(xù)23h。（3）硝苯地平：10mg舌下含化，5min內(nèi)見(jiàn)效，2030min作用達(dá)高峰，半衰期46h，適于冠狀動(dòng)脈痙攣或伴有高血壓者。（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250500ml靜脈滴注，開(kāi)始時(shí)每分鐘2040ug，而后酌量增加，魯南欣康注射液20ml加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴。（5）硝酸甘油軟膏或膜劑：涂于或貼至心前區(qū)皮膚。 （三）緩解期的治療應(yīng)盡量避免各種誘因，調(diào)節(jié)飲食、每餐不應(yīng)過(guò)飽、禁煙酒、調(diào)節(jié)日常生活與工作量、減輕精神負(fù)擔(dān)、適當(dāng)活動(dòng)，一般不需臥床休息，藥物宜采用作用持久的抗心絞痛藥物，必要時(shí)可聯(lián)合用藥。1硝酸酯類是治療各型心絞痛的最常

38、用藥物，常用制劑：硝酸異山梨酯（消心痛），10mg，3次d，口服。緩釋制劑效可維持12h，20mg，2次d。單硝酸異山梨酯，是新型長(zhǎng)效硝酸酯類藥物，2040mg，2次d。硝酸甘油針，510mg加入10%葡萄糖液500ml靜脈滴注，滴速1020ug/min，用于嚴(yán)重心絞痛病人。青光眼患者禁用。2受體阻滯劑主要是通過(guò)減慢心率、降低心肌收縮力、降低血壓來(lái)降低心肌耗氧量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。常用制劑：美托洛爾，2550mg，2次d，口服；阿替洛爾，12.525mg，1次d，口服；比索洛爾，2.55mg，1次d，口服。使用本藥要注意：本藥與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，開(kāi)始劑量要小，以免引起直立性低血壓；停

39、藥時(shí)應(yīng)逐漸減量，突然停藥有誘發(fā)心肌梗死的可能；其他禁忌證有支氣管哮喘、度或以上房室傳導(dǎo)阻滯、慢性阻塞性肺氣腫、病竇綜合征及心功能不全。3鈣通道阻滯劑此類藥物抑制血管平滑肌鈣內(nèi)流、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、解除冠狀動(dòng)脈痙攣、改善心肌血供；同時(shí)擴(kuò)張周圍血管，可降低血壓、減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量；還有降低血黏度，抗血小板聚集、改善心肌微循環(huán)，對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛中的變異性心絞痛療效最好。常用制劑有：硝苯地平，1020mg，3次d；其緩釋劑，20mg，2次d；控釋劑（拜新同），30mg，1次d。副作用有頭痛、頭暈、面紅、心率增快及下肢水腫。同類制劑有氨氯地平，510mg，1次d。維拉帕米（異搏定），4080mg，

40、3次d。副作用有頭暈、惡心、便秘、心動(dòng)過(guò)緩、PR間期延長(zhǎng)、誘發(fā)心功能不全等。地爾硫卓，3060mg，3次d；副作用有頭痛、頭暈、失眠等。4其他（1）抗血小板藥物。常選用腸溶阿司匹林75300mg，1次d，口服。（2）改善微循環(huán)藥物。低分子右旋糖酐，250500mld，靜脈滴注，14d為1個(gè)療程。（四）冠狀動(dòng)脈介入治療 1經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動(dòng)脈送到冠狀動(dòng)脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進(jìn)入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指證的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。手術(shù)指證：1）心絞痛藥物治療不佳；2）1支冠狀動(dòng)脈病變，且病變?cè)诮?，無(wú)鈣化或痙攣，3）有心

41、肌缺血的客觀證據(jù)；4）病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)，施行本術(shù)如不成功需做緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，今年對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動(dòng)脈主干病變者則屬禁忌。2其他冠狀動(dòng)脈介入性治療由于PTCA有較高的術(shù)后在狹窄發(fā)生率，近來(lái)采用一些其他成形方法如激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCLA），冠狀動(dòng)脈斑塊旋切術(shù)，冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置等，期待降低再狹窄發(fā)生率，初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。（五）外科手術(shù)治療對(duì)病情嚴(yán)重、藥物治療效果不佳、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影顯示不適合介入治療者，應(yīng)及時(shí)行主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG），取患者自身的大

42、隱靜脈作為旁路移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，另一端吻合在有病變的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端或游離乳內(nèi)動(dòng)脈，引主動(dòng)脈的血流以改善病變冠狀動(dòng)脈所供心肌的血供。第二節(jié) 急性心肌梗死急性心肌梗死是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血，而導(dǎo)致心肌壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)重臨床類型。本病屬中醫(yī)“真心痛”的范疇，其并發(fā)癥屬“心悸”、“喘證”、“厥脫”等范疇?！九R床表現(xiàn)】與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)。（一）先兆一半以上的病人有梗死先兆，發(fā)病前

43、數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸悶，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油效果差、誘發(fā)因素不明顯。疼痛時(shí)惡心、嘔吐、大汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降或伴有心功能不全，同時(shí)心電圖ST段明顯抬高或壓低、波高尖者，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。如及時(shí)住院治療，可使部分病人避免發(fā)生心肌梗死。（二）癥狀1疼痛是最先出現(xiàn)的癥狀。多發(fā)生于清晨，誘因多不明顯，典型者為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、窒息性疼痛，伴瀕死感。疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可達(dá)12h，甚至10余小時(shí)，舌下含化硝酸甘油無(wú)效。少數(shù)患者無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表

44、現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛不典型，如位于上腹部、下頜部、頸部、背部上方或牙痛。2全身癥狀主要為發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收所致，多于起病后2448h出現(xiàn)，體溫一般在38左右，很少超過(guò)39，持續(xù)周左右，發(fā)熱程度與梗死范圍呈正相關(guān)。3胃腸道癥狀疼痛劇痛時(shí)常件頻繁惡心、嘔吐、上腹部脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量減少組織灌注不足等有關(guān)。重癥者還可發(fā)生呃逆。消化道癥狀多見(jiàn)于下壁心肌梗死。4心律失常見(jiàn)于75%95%的患者，多發(fā)生在起病12周內(nèi)，以前24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。室性心律失常為最重要最常見(jiàn)的心律失常。尤以室性過(guò)早搏動(dòng)常見(jiàn)，可頻發(fā)或成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速。房室傳

45、導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，下壁心肌梗死常見(jiàn)。前壁心肌梗死多為室內(nèi)束支缺血壞死所致，提示梗死范圍廣泛，病情嚴(yán)重，多難以恢復(fù)。室上性心律失常。少見(jiàn)，多與左心功能不全或心房梗死有關(guān)。5低血壓和休克疼痛時(shí)血壓下降常見(jiàn)，未必是休克。大多數(shù)病人梗死后伴有血壓下降，血壓常不能恢復(fù)至以往水平。如僅有血壓偏低而無(wú)微循環(huán)衰竭表現(xiàn)，則稱之為低血壓狀態(tài)。符合下列情況時(shí)可診斷為心源性休克：疼痛已緩解，而收縮壓仍低于80mmHg；面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而速、大汗；煩躁不安或神志遲鈍，甚至昏厥；尿量20ml/h。心源性休克多因廣泛心肌壞死（40以上），心排血量急劇下降所致。6心力衰竭以急性左心衰竭為最常見(jiàn)?？稍谄鸩∽?/p>

46、初幾天發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。早期出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁，嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫，隨后出現(xiàn)右心衰竭。右心室心肌梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，常伴血壓下降。7急性心肌梗死可表現(xiàn)為猝死。（三）體征1心臟體征心濁音界可由輕度至中度增大；心率多增快，少數(shù)可減慢，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)房性或室性奔馬律；10%20%的患者在起病的23d出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致；心尖區(qū)出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)所致；胸骨左緣34肋間出現(xiàn)收縮期雜音伴震顫，是室間隔破裂的表現(xiàn)。2血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病

47、前有高血壓者血壓可降至正常；起病前無(wú)高血壓者，血壓可降至正常以下，且可能不再恢復(fù)到起病前水平。輔助檢查1心電圖檢查 急性心肌梗死時(shí)的心電圖呈進(jìn)行性改變，對(duì)心肌梗死的診斷、定位、范圍、病情發(fā)展及預(yù)后判斷均有重要價(jià)值。心電圖特征性變化病理性Q波呈壞死型改變；ST段抬高呈弓背向上型、損傷型改變；T波倒置呈缺血型改變；心內(nèi)膜下心肌梗死者無(wú)病理性Q波，僅有ST段和T波的動(dòng)態(tài)變化。以及這些改變的動(dòng)態(tài)演變，并且通過(guò)一定導(dǎo)聯(lián)上的上述改變反映心肌梗死的部位。2心肌酶譜測(cè)定 谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶、肌酸磷酸激酶（CK）及其同功酶（CK-MB）升高并有演變。3血清肌紅蛋白和肌鈣蛋白檢查

48、 心肌肌鈣蛋白T在癥狀出現(xiàn)4小時(shí)內(nèi)即可升高，且特異性和敏感性均較高。4血、尿、便常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能檢查。5特殊檢查 超聲心電圖、心肌核素顯像、冠狀動(dòng)脈造影。治療【治療】一、一般措施1休息發(fā)病第一周絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，禁止或減少家屬及親友探視，避免各種不良刺激；第二周病人可以在床上做四肢活動(dòng)；無(wú)并發(fā)癥者，第三至第五周可在醫(yī)務(wù)人員的協(xié)助下，逐漸下床站立和室內(nèi)活動(dòng)。病情嚴(yán)重或有并發(fā)癥者，可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間。2飲食飲食要清淡，應(yīng)以低脂肪、易消化和少產(chǎn)氣的食物為宜，少量多餐，避免飽餐，限制鈉鹽攝入量。3大小便發(fā)病的第一、第二周，應(yīng)在床上使用便器大小便。防止因便秘

49、而排便用力引起的急性左心衰竭、心臟破裂或猝死，必要時(shí)定期給予緩瀉劑。 4吸氧持續(xù)吸氧35d，流量前24h每分鐘吸氧24L，以后12L/min。定期檢查，保證吸氧的鼻導(dǎo)管通暢。二、中醫(yī)治療1辨證論治1氣陽(yáng)虛血瘀證證候胸前疼痛，牽引至左臂，或心痛徹背，心悸氣短，倚息不得平臥，畏寒肢冷。唇舌紫暗，邊有齒印。脈微細(xì)。治法益氣溫陽(yáng)，活血化瘀。例方黃芪桂枝五物湯加丹參、桃仁、紅花、炙甘草。常用藥黃芪、桂枝、當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、炙甘草。2氣陰虛血瘀證 證候胸痛隱隱，心煩口渴，氣短乏力，面赤，便秘，盜汗，口唇紫暗。舌紅絳，邊有瘀點(diǎn)，苔少。脈細(xì)帶弦或結(jié)代。治法益氣養(yǎng)陰，和營(yíng)通絡(luò)。例方生脈飲加丹參、郁金

50、、玉竹、黃精。常用藥黨參、麥冬、五味子、丹參、郁金、玉竹、黃精、天冬。3陽(yáng)虛水泛證證候心悸，氣短，肢體浮腫或伴胸水、腹水，胸前脹痛，脘痞腹脹，尿少。畏寒，肢冷，唇甲青紫，或腹部有癥結(jié)，青筋怒張。舌淡胖或紫暗，邊有齒印或瘀點(diǎn)。脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)代。治法溫陽(yáng)利水，活血化瘀。例方真武湯合血府逐瘀湯加減。常用藥附子、白術(shù)、干姜、桂枝、茯苓、澤瀉、車前子、當(dāng)歸、丹參、蒲黃、川芎、白芍。4腎不納氣證 證候咳喘日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則加重，面色少華，神萎，畏寒肢冷，勞則汗出。舌胖，質(zhì)淡，苔膩滑潤(rùn)。脈沉小細(xì)緩。治法補(bǔ)腎納氣，益氣培元。例方金匱腎氣丸合參蛤散加減。常用藥附子、肉桂、熟地、山萸肉、山藥、補(bǔ)骨脂、

51、淫羊藿、人參、蛤蚧。5陽(yáng)氣暴脫證證候無(wú)熱惡寒，四肢逆冷，精神萎靡，神志淡漠，氣息微弱，大汗淋漓，唇、肢端紫暗。舌淡或淡胖，邊有齒印。脈微細(xì)欲絕。治法回陽(yáng)救逆。例方參附湯合回陽(yáng)救逆湯加減，參附注射液。常用藥紅參、附子、黃芪、山萸肉，參附注射液。加減汗出淋漓，加龍骨，牡蠣。四肢厥冷，身冷如冰，加干姜、桂枝、炙甘草。6心陰暴竭證候胸悶，胸痛，心悸怔忡，氣促，短氣，難以平臥，煩躁不安，口渴，汗出淋漓，目如脫狀，爪甲青紫。舌淡暗。脈數(shù)疾，微細(xì)。治法固陰斂陽(yáng)。例方生脈飲加味。常用藥吉林參、五味子、麥冬、山萸肉、牡蠣、龍齒。2中成藥（1）氣霧劑中成藥寬胸氣霧劑（檀香、蓽拔、良姜、冰片、細(xì)辛），每次舌下噴霧1

52、2次，適用于本病心痛有寒者。寒性心痛氣霧劑：由肉桂、香附等組成，每次舌下噴霧12次，適用于本病心痛有寒者。熱性心痛噴霧劑：由牡丹皮、川芎等組成，每次舌下噴霧12次，適用于本病心痛有熱者。（2）口服中成藥蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），舌下含服24片。適用于寒凝氣滯型。冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），舌下含服12粒，適用于本病心痛有寒者。速效救心丸：由川芎、冰片等組成，每次46丸，適用于本病心痛有瘀者。 復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次，適用于本病心痛有瘀者。（3）靜脈制劑中成藥川芎嗪注射液：每支40ml，每次40ml120ml加入10%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，適用于本

53、病心痛有瘀者。復(fù)方丹參注射液：24ml肌肉注射或1020ml加入10%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，適用于本病心痛有瘀者。三、西醫(yī)治療（一）搶救原則是：迅速鎮(zhèn)靜止痛，早期心電圖監(jiān)護(hù)，防治威脅生命的心律失常，挽救瀕死心肌，防止梗死范圍擴(kuò)大，保護(hù)和維持心功能，防治各種并發(fā)癥。（二）監(jiān)護(hù)病人一律收住冠心病監(jiān)護(hù)室，連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定期監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏、呼吸等生命指標(biāo)。有心力衰竭或休克并發(fā)癥者，可用漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。（三）迅速止痛可選用下列藥物：哌替啶50100mg，肌內(nèi)注射。本藥對(duì)迷走神經(jīng)興奮作用較小，故適用于下壁梗死合并心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯者。嗎啡510mg，皮下注射。該藥的主要副作用是

54、低血壓和呼吸抑制。低血壓時(shí)可靜脈補(bǔ)液和下肢抬高；呼吸抑制時(shí)可給予納洛酮0.42.0mg靜脈注射。這兩種藥物，必要時(shí)可在12h后重復(fù)應(yīng)用。（四）再灌注心肌心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛。起病36h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死的范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利、改善預(yù)后，是一種積極的治療措施。1溶栓治療（1）適應(yīng)證。持續(xù)胸痛30min以上，硝酸甘油無(wú)效；相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV）；發(fā)病在6h以內(nèi)（如超過(guò)6h，但仍有持續(xù)胸痛和ST段抬高，也可考慮）；年齡在75歲以內(nèi)。（2）禁忌證。近期內(nèi)有活動(dòng)性出

55、血（消化道潰瘍、咯血、痔瘡、出血傾向）；嚴(yán)重高血壓或不能除外主動(dòng)脈夾層者；有出血性腦卒中或半年內(nèi)有缺血性腦卒中病史者；曾穿刺過(guò)，不易壓迫止血的深部動(dòng)脈；血液增生不良，血小板減少或嚴(yán)重肝腎功能不全。（3）常用藥物。常用藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。 （4）溶栓方法。先檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間和血型，配血備用。方法有：尿激酶，100萬(wàn)150萬(wàn)U加入10%葡萄糖液100ml在30min內(nèi)靜脈滴入；鏈激酶皮試陰性后，以150萬(wàn)U加生理鹽水100ml內(nèi)，在1h內(nèi)靜脈滴入；rt-PA15mg靜脈注射，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg，其后60min內(nèi)再滴注35mg。用

56、rt-PA前先予肝素5000U靜脈滴注，用藥后繼續(xù)以肝素每小時(shí)7001000U持續(xù)靜脈滴注48h，以后改為低分子肝素7500U皮下注射，每12h給藥1次，連用35d，用藥期間要注意出血傾向。如使用鏈激酶，可在用藥前靜脈給予地塞米松35mg，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。除應(yīng)用rt-PA必須應(yīng)用肝素外，采用其他溶栓藥物后也應(yīng)復(fù)查凝血時(shí)間，待恢復(fù)到正常值的1.52倍時(shí)，用肝素5001000U/h靜脈滴注，以后根據(jù)凝血時(shí)間調(diào)整劑量，使保持在正常值的1.52倍，5d后停用。治療后服阿司匹林，0.3g/d，3d后改為75150mg，1次/d，長(zhǎng)期服用。（5）冠脈再通指標(biāo)。臨床指標(biāo)如下：胸痛2h內(nèi)迅速減輕或消失；心電圖抬

57、高的ST段在2h內(nèi)回降50%；血清CPK-MB峰值前提（于發(fā)病后14h內(nèi)出現(xiàn)）；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、舒張晚期室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩伴血壓下降。 根據(jù)冠脈造影直接判斷，符合下述兩級(jí)（T1MI2）以上為血管再通：0級(jí)，指無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；級(jí)，指造影劑部分通過(guò)閉塞部位，梗死區(qū)供血冠脈充盈不完全；級(jí)，指部分再灌注或造影劑能完全充盈冠脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度較完全正常的冠脈為慢；級(jí)，指完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能迅速充盈和清除。（6）主要并發(fā)癥及處理。1）出血。最嚴(yán)重為腦出血，故溶栓過(guò)程應(yīng)進(jìn)行血凝監(jiān)測(cè)，溶栓前配新鮮血備用。2）再灌注

58、心律失常。溶栓過(guò)程備利多卡因和阿托品待急用，并備好電復(fù)律除顫設(shè)備。3）鏈激酶過(guò)敏反應(yīng)。輕度發(fā)熱、皮疹不必終止治療；發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏性休克，應(yīng)立即停止用藥，按過(guò)敏性休克搶救。2經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)經(jīng)溶栓治療，冠狀動(dòng)脈再通后又再堵塞或雖再通仍有嚴(yán)重狹窄者，如無(wú)禁忌可緊急施行補(bǔ)救性PTCA及支架植入術(shù)。否則應(yīng)于急性心肌死后15d左右施行心臟介入治療。3緊急主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）溶栓治療未再通，PCI失敗或不適宜施行PCI的患者，宜在68h內(nèi)施行CABG。（五）心律失常治療1快速性心律失常發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，盡快采用非同步或同步直流電除顫或復(fù)律。室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療

59、不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。發(fā)生室性早搏或室性心動(dòng)過(guò)速，首選利多卡因50100mg靜脈注射，每510min重復(fù)1次。直至心律失常消失或總量達(dá)300mg為止。然后以13mg/min靜脈滴注維持2448h，情況穩(wěn)定后改用美西律或胺碘酮口服。室上性快速心律失常用維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾、洋地黃制劑、胺碘酮等藥物治療不能控制時(shí)，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療。 2緩慢性心律失常對(duì)緩慢性心律失常可用阿托品0.51mg肌內(nèi)注射或靜脈注射；房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者易用人工心臟起搏器做臨時(shí)的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。（六）心力衰竭治療主要是治療急性

60、左心衰竭，以應(yīng)用嗎啡（或派替啶）和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑，血壓偏低者加用多巴胺或多巴酚丁胺靜脈滴注。右心室梗死者慎用利尿劑，伴有低血壓的右室梗死病人適當(dāng)擴(kuò)容治療。洋地黃制劑可能引起室性心律失常宜慎用。梗死24h后如有心臟擴(kuò)大、快速心房顫動(dòng)而心力衰竭仍未控制者，可給半量洋地黃。（七）心源性休克治療1補(bǔ)充血容量估計(jì)有血容量不足或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升至18cmhH2O或肺楔壓在1518mmHg，則應(yīng)減慢或停止補(bǔ)液。在右心室梗死，中心靜脈壓增高未必是補(bǔ)充血容量的禁忌證。2應(yīng)用升壓藥物補(bǔ)充血容量后血壓仍不升，而肺小動(dòng)脈楔壓