一例二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、搭橋患者的護(hù)理和查房課件

1、復(fù)雜心臟手術(shù)病歷討論內(nèi) 容 提 要 一、病史介紹二、相關(guān)知識(shí) 三、護(hù)理診斷及措施 四、疑問(wèn)討論病史介紹姓名：朱愛(ài)娣 性別：女年齡：67歲 出生地：XX入院日期：2013-12-09入院診斷： 冠心病、陳舊性下壁心肌梗死、風(fēng)心病 、主動(dòng)脈瓣狹窄 、二尖瓣狹窄病史介紹主訴：勞力性胸痛三年現(xiàn)病史：患者三年前無(wú)誘因下突發(fā)胸痛不適，位于胸骨中下段，有壓迫感，持續(xù)不緩解，至常州一院就診，診斷急性心肌梗死，患者未行介入治療，其后服用“拜阿司匹林、救心丸”等藥物治療，患者服藥不規(guī)律，自行停藥，近年來(lái)，患者活動(dòng)后即感胸痛不適，伴冷汗，休息后癥狀可好轉(zhuǎn)，擬“冠心病、陳舊性心肌梗死”入住心內(nèi)科。病史介紹既往史：既往

2、體質(zhì)一般。既往有高血壓病史三年，血壓最高200/110mmHg，服用“氨氯地平”控制血壓，平素血壓控制不詳。有風(fēng)濕性心臟病病史三年，未進(jìn)一步診治。否認(rèn)2型糖尿病、傳染病及食物、藥物過(guò)敏史等。無(wú)個(gè)人史及家族史病史介紹陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查BNP:575.40pg/ml心電圖：竇律，左心室肥大伴ST-T改變，III、avF導(dǎo)聯(lián)異常Q波（陳舊性下壁心梗）病史介紹相關(guān)檢查心臟扇超: 2013-12-23風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣輕中度狹窄伴輕中度返流，主動(dòng)脈瓣中度狹窄伴輕中度返流，左室下壁收運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室舒張功能減退。EF:55%。聯(lián)合瓣膜病變手術(shù)指征風(fēng)濕性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變感染性心內(nèi)膜炎先天性或退行性

3、瓣膜病變瓣膜置換合并CABG手術(shù)指征本例患者朱愛(ài)娣的手術(shù)指征：1、符合二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)指征2、合并存在左主干、前降支、右冠、回旋支任何一支血管存在50%以上狹窄3、如為冠心病所致的二尖瓣關(guān)閉不全，心前區(qū)雜音3級(jí)以上，左心室增大，中度以上關(guān)閉不全病史介紹治療經(jīng)過(guò)2013-12-09 在心內(nèi)科予阿司匹林抗血小板，立普妥調(diào)脂，壓氏達(dá)控制血壓以及減輕心臟缺血等對(duì)癥治療。2013-12-24 轉(zhuǎn)心胸外科做好術(shù)前準(zhǔn)備：洋地黃類藥物應(yīng)用（地高辛）、利尿藥物應(yīng)用（速尿、螺內(nèi)酯）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油、ACEI類）、補(bǔ)充電解質(zhì)（枸櫞酸鉀、極化液）、監(jiān)測(cè)血壓心率、糾正心律失常、改善肺、肝、腎功能、營(yíng)養(yǎng)支持

4、。2014-01-07 在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)加二尖瓣置換加主動(dòng)脈置換術(shù)，術(shù)畢返ICU病房監(jiān)護(hù)。2014-01-13 患者由ICU回病房，密切觀察呼吸、血壓、心率及CVP指標(biāo)，注意血?dú)夥治?、電解質(zhì)平衡，予消炎止血，強(qiáng)心、利尿。2014-01-30 患者康復(fù)出院，做好患者的康復(fù)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)院外遵醫(yī)行為的重要性。護(hù)理診斷術(shù)前疼痛：與心肌缺血、缺氧有關(guān)焦慮 與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與不習(xí)慣床上排便有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常護(hù)理診斷術(shù)后1、清理呼吸道低效：與術(shù)后痰多及咳嗽無(wú)力有關(guān)2、體液灌注量不足：與術(shù)中采取體外循環(huán)有關(guān)3、特殊藥物的使用：血管活性藥物

5、（硝酸甘油、多巴胺）的使用4、活動(dòng)無(wú)耐力：與術(shù)后體質(zhì)虛弱有關(guān)5、有引流低效的可能：與放置多根引流管有關(guān)6、疼痛：與手術(shù)切口和放置引流管有關(guān)7、特殊藥物的使用：華法令的使用8、潛在并發(fā)癥：低心排、感染、出血護(hù)理措施術(shù)前1、急性期絕對(duì)臥床休息，包括精神和體力休息，限制探視。2、 增加營(yíng)養(yǎng) 根據(jù)身高體重計(jì)算每日所需熱量，制定營(yíng)養(yǎng)食譜，以利術(shù)后恢復(fù)。3、 控制心率、血壓 術(shù)前最佳心率在 60次/分左右，血壓130/85mmHg以下。4、 旁路供材的保護(hù) 大隱靜脈將用做旁路材料，術(shù)前避免損傷和炎性反應(yīng)，禁忌下肢靜脈注射。5、做好術(shù)前準(zhǔn)備5.1 皮膚 備皮范圍前胸至雙側(cè)腋后線，上起頜下，下至雙足，剃凈汗毛

6、避免損傷皮膚。5.2 呼吸道 5.2.1禁煙至少 1個(gè)月，保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防、控制呼吸道感染。 5.2.2 訓(xùn)練病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鍛煉肺功能。5.3 訓(xùn)練病人床上排便。5.4 做好心理護(hù)理，穩(wěn)定病人情緒，保證病人充分休息。在執(zhí)行護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，減少患者的恐懼，以便更好配合。護(hù)理措施術(shù)后心功能的維護(hù)1、血壓 術(shù)后 3060分鐘測(cè)一次。平均動(dòng)脈壓應(yīng)保持在 7080mmHg。如果血壓過(guò)低影響腦、腎血流量和移植血管的通暢。血壓過(guò)高可引起出血、吻合口破裂。2、中心靜脈壓 保持在 612cmH2O，防止低容量性低心排。密切觀察外周循環(huán)及術(shù)側(cè)下肢血液供應(yīng)情況。3、密切觀

7、察心率、心律的變化。持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。常見(jiàn)的心律失常有心動(dòng)過(guò)緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等。護(hù)士一定要熟悉上述心律失常的心電圖波形，以 便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并向醫(yī)生報(bào)告，而不至于延誤治療。 應(yīng)力求避免或及時(shí)消除導(dǎo)致惡性心律失常的隱患如酸堿電解質(zhì)紊亂、低氧、容量過(guò)度充盈及人為操作失誤等因素。4、血管活性藥物的使用。 為確保冠狀動(dòng)脈灌注，防止冠狀動(dòng)脈痙攣，術(shù)后早期使用血管活性藥物（硝酸甘油、多巴胺），血壓平穩(wěn)后逐漸減量至停用。護(hù)理措施術(shù)后潛在并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、觀察有無(wú)出血、感染、高血鉀、低血鉀、高血糖、腦血管意外等并發(fā)癥癥狀 2、對(duì)長(zhǎng)期體溫高、進(jìn)食差、進(jìn)行性消瘦的病人要注意血液的檢查，必要時(shí)按醫(yī)囑

8、作血培養(yǎng)。 3、如長(zhǎng)期血紅蛋白尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，尋找紅細(xì)胞破壞的原因（瓣周漏、人工瓣膜造成）同時(shí)注意堿化尿液預(yù)防腎衰。 護(hù)理措施術(shù)后維持水、電解質(zhì)的平衡 1、定期復(fù)查電解質(zhì)水平，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 2、監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖波形，以判斷是否有電解質(zhì)異常引起的異常心電圖。 3、瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀維持45mmol/L之間。為預(yù)防低鉀造成的室性心律紊亂，臨床常采用330補(bǔ)鉀。 如使用1530濃度補(bǔ)鉀時(shí)，一定要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。護(hù)理措施術(shù)后疼痛護(hù)理 1、應(yīng)注意傾聽(tīng)病人主訴，準(zhǔn)確

9、評(píng)估疼痛程度和性質(zhì)； 2、選擇有效止痛措施，切實(shí)緩解疼痛； 3、避免激發(fā)或加劇術(shù)后疼痛的因素； 4、避免各項(xiàng)操作增加患者疼痛程度?？祻?fù)護(hù)理 1、制定個(gè)體詳細(xì)的訓(xùn)練計(jì)劃：輪流抬高、活動(dòng)下肢，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防深靜脈栓塞。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。除醫(yī)囑特別關(guān)照臥床天數(shù)外，一般術(shù)后第一天可床上坐位，術(shù)后第二天即可坐于床邊活動(dòng)下肢。第三天可下床活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)維持心率在 6090次/分，血氧飽和度為9699。坐位時(shí)要抬高取血管肢體。活動(dòng)要注意循序漸進(jìn)。2、對(duì)心功能恢復(fù)情況的觀察：瓣膜置換術(shù)后，雖然患者的心臟功能得到了較大的改善，但是要維持心功能的穩(wěn)定還須較長(zhǎng)時(shí)間的藥物支持及觀察護(hù)理。因此在康復(fù)期間應(yīng)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)

10、數(shù)脈搏，聽(tīng)心率，對(duì)每天尿量的觀察。同時(shí)要指導(dǎo)患者堅(jiān)持服用強(qiáng)心，利尿，擴(kuò)血管藥物，不能擅自停服。如遇到心悸，胸悶，下肢水腫等癥狀，應(yīng)及時(shí)告之，了解是否存在心功能不良。3、主動(dòng)脈換瓣術(shù)后早期，應(yīng)囑患者避免劇烈的運(yùn)動(dòng)和咳嗽，用力屏氣等動(dòng)作，防止胸內(nèi)壓突然增加而造成局部吻合口的損傷。應(yīng)注意控制血壓，保持情緒平穩(wěn)，大便通暢。4、瓣膜置換術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥是心律失常，以房顫最多見(jiàn)，要仔細(xì)聽(tīng)心律，重視患者主訴，配合進(jìn)行對(duì)癥治療5、保持心情舒暢，囑患者盡早開(kāi)始有規(guī)律的活動(dòng)。 康復(fù)護(hù)理 6、控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如控制體重、限制熱量、低脂低膽固醇飲食、戒煙、堅(jiān)持每天適量運(yùn)動(dòng)等。7、手術(shù)后6-8周會(huì)出現(xiàn)胃

11、納不佳、失眠、情緒抑郁、記憶力下降等低能表現(xiàn)，告知患者是暫時(shí)的，以減輕患者的擔(dān)心。8、堅(jiān)持服用各種藥物。如華法令、硝酸酯類、-腎上腺素能受體阻斷劑、鈣拮抗劑、ACEI。服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)各種藥物反應(yīng)，如胃脹，面色潮紅，皮疹等?？梢詫?duì)癥處理，但絕不能擅自停藥，以維持橋血管通暢，降低心肌氧耗，維護(hù)心功能的穩(wěn)定。9、有心絞痛癥狀發(fā)生，應(yīng)再次做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心肌灌注顯像，以了解血管橋及心肌功能。討論12心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺的應(yīng)用瓣膜手術(shù)患者口服華法令的原理及健康教育1、心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺的應(yīng)用心臟手術(shù)患者低血壓原因探討及多巴胺的應(yīng)用低心排2. 有效循環(huán)血容量不足3.心臟手術(shù)后

12、患者易出現(xiàn)心律失常及電解質(zhì)紊亂，特別是當(dāng)術(shù)后大量庫(kù)血輸入會(huì)導(dǎo)致患者血鈣濃度下降，進(jìn)一步影響血管平滑肌和心肌收縮功能，從而出現(xiàn)血壓驟降的情況4.心臟術(shù)后早期，患者在蘇醒后會(huì)出現(xiàn)劇烈燥動(dòng)，一般可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高的情況，此時(shí)給予患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物回引起血壓驟降5.心臟手術(shù)是一種較為復(fù)雜的手術(shù)，極易引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染，引起心臟供氧不足，心臟功能受損，出現(xiàn)血壓驟降多巴胺的藥理作用多巴胺的用法1增加心肌收縮力2擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心排血量3 升高血壓多巴胺的藥理及應(yīng)用機(jī)制3-5ug/kg.min 擴(kuò)張腎血管，利尿5-8ug/kg.min 強(qiáng)心，升血壓8ug/kg.min 升血壓2、瓣膜手術(shù)患者口服華法

13、令的原理及健康教育華法令治療1、為什么要進(jìn)行華法林抗凝治療？ 2、如何檢查華法林治療的強(qiáng)度？3、病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？4、華法林漏服或過(guò)量了怎么辦？ 5、哪些因素會(huì)改變?nèi)A法林的抗凝效果？1、為什么要進(jìn)行華法林抗凝治療？心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須終生抗凝治療,以防止血栓形成或栓塞發(fā)生.首選藥物-華法令 藥物機(jī)制:它能競(jìng)爭(zhēng)性地抑制肝臟合成的維生素K依賴性凝血因子II VII IX X以及抗凝蛋白C的合成.通過(guò)拮抗維生素K的作用,阻礙了這些因子r羧化過(guò)程. 2、如何檢查華法林治療的強(qiáng)度？ 現(xiàn)有2個(gè)血液化驗(yàn)指標(biāo)可作為抗凝治療的參考標(biāo)準(zhǔn)，即凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值（INR）。 應(yīng)定期采血化

14、驗(yàn)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整抗凝藥的用量。 合理的抗凝治療是維持凝血酶原時(shí)間（PT）在1824秒（正常1214秒），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)值（INR）3.0左右，我科采用INR1.8-2.4。3、病人應(yīng)該如何自己進(jìn)行抗凝治療？ 1、出院前醫(yī)生已初步摸索出患者的抗凝劑量，出院后患者先按這個(gè)初步劑量用藥，每隔12周化驗(yàn)一次，并對(duì)照抗凝標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整用量，待抗凝比較穩(wěn)定之后（大約需一個(gè)月），可每隔24周化驗(yàn)一次，術(shù)后23個(gè)月會(huì)進(jìn)一步穩(wěn)定，可每隔12月化驗(yàn)一次，最長(zhǎng)可三個(gè)月化驗(yàn)一次。 2、 我科自制華法令服用治療單，便于病人正規(guī)治療 華法令治療單 床號(hào)姓名 日期 凝血酶原 INR 華法令劑量 執(zhí)行時(shí)間 簽名 4、華法林漏服或過(guò)量了怎

15、么辦？ 漏服：第二天清晨把漏服的華法林補(bǔ)上即可。當(dāng)然如果漏服數(shù)天，就必須按照停藥后重新開(kāi)始服藥處理，除了適當(dāng)加大前幾天的劑量外，最重要的是立即復(fù)查 INR，并在其后的幾天內(nèi)每天復(fù)查，直至 INR達(dá)到適當(dāng)范圍。 過(guò)量：有出血的癥狀，如傷口出血不止、吐血、柏油便、肌肉血腫、皮膚下青紫、偏癱或昏迷等，不論 INR值是多少，都應(yīng)該立即就醫(yī)。處理華法林過(guò)量是醫(yī)生的事，病人或家屬要做的就是告知醫(yī)生該病人華法林治療的目的及近期服藥的情況。一般情況下，若 INR在 4.0以下，如果沒(méi)有出血，只要停藥并每天檢測(cè) INR就可以了。5、哪些因素會(huì)改變?nèi)A法林的抗凝效果？如何護(hù)理？1、飲食因素護(hù)理: 指導(dǎo)患者合理的均衡飲食,定期有規(guī)律地測(cè)定PT及A,是可以調(diào)整好抗凝藥劑量的,不必特意的偏食或禁食某種食物.2、個(gè)體差異及年齡因素：年齡較大者對(duì)華法令較為敏感,因此較小劑量可達(dá)到抗凝要求護(hù)理：注意藥