關(guān)于第四章 圍手術(shù)期處理課件

1、第四章 圍手術(shù)期處理一、圍手術(shù)期的概念 圍手術(shù)期（perioprative period） 手術(shù)前處理、手術(shù)后處理（傳統(tǒng)概念）。目前國(guó)內(nèi)定義從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束時(shí)止 。國(guó)外定義病人因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)止的期限。 在外科臨床中，常會(huì)遇到以下一些情況，其圍手術(shù)期則各有不同： 1、對(duì)于診斷已明確，入院接受選擇性手術(shù)，無需入院后再作特殊準(zhǔn)備的病人，其圍手術(shù)期為從住院日至出院日，如甲狀腺腺瘤摘除術(shù)、乳腺腫塊切除術(shù)、單純膽囊切除術(shù)等。 2、對(duì)于診斷雖明確，但須先行非手術(shù)治療的，則圍手術(shù)期應(yīng)從非手術(shù)治療結(jié)束、決定外科治療時(shí)開始。如慢性胃潰瘍病人先在內(nèi)科治療，后因治療效果不佳

2、，決定改行手術(shù)治療者，其圍手術(shù)期從病人入住外科開始。 3、診斷明確，也決定外科手術(shù)，但術(shù)前需進(jìn)行一些特殊準(zhǔn)備，其圍手術(shù)期則從藥物準(zhǔn)備開始之日起算。如甲亢病人，術(shù)前先服復(fù)方碘溶液或心得安藥物。4、診斷明確，且已進(jìn)行了外科手術(shù)，傷口已拆線，愈合良好，但仍有一些問題需繼續(xù)住院治療，如門脈高壓、食道靜脈曲張破裂或入院行脾切除加斷流術(shù)等，需對(duì)原有的肝硬化繼續(xù)治療，圍手術(shù)期則以切口愈合、病人離床時(shí)為止。 5、對(duì)于入院時(shí)診斷不明確，需住院作進(jìn)一步檢查的，則圍手術(shù)期從明確診斷并決定手術(shù)開始。二、圍手術(shù)期處理的重要性圍手術(shù)期處理（perioperative management）的概念是從上世紀(jì)70年代在西方國(guó)

3、家開始逐漸形成的，現(xiàn)在越來越成為醫(yī)學(xué)界的共識(shí)，它不同于以往的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的概念，而是將術(shù)前處理、術(shù)中處理與術(shù)后處理有機(jī)地結(jié)合起來，形成一個(gè)整體來認(rèn)識(shí)和處理手術(shù)，其目的是使病人能最大限度地獲得最佳的手術(shù)治療結(jié)果。 四、手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)前期是指病人入院至決定實(shí)施手術(shù)這一時(shí)段，因此手術(shù)前的準(zhǔn)備包括：盡快明確診斷，全面檢測(cè)病人的各重要臟器的功能狀態(tài)，采取措施使接受手術(shù)的病人的生理功能達(dá)到或接近正常水平，提高手術(shù)耐受力，并達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥從而盡快康復(fù)的目的，同時(shí)使病人和手術(shù)人員以最佳狀態(tài)投入手術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)分類的關(guān)系 手術(shù)急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)及時(shí)迅速、突出重點(diǎn)抓緊時(shí)間、盡量充分充分準(zhǔn)

4、備（一）盡快明確診斷除入院時(shí)已明確診斷者外，對(duì)診斷尚未確定者，應(yīng)盡快采用一切措施明確診斷。必要時(shí)可采用術(shù)前活檢、穿刺等診療技術(shù)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、切除器官將對(duì)生理和生活造成重大影響者，應(yīng)等待病理診斷明確后再擬訂手術(shù)方案。 手術(shù)耐受力可歸納為以下兩類： 耐受力良好者：全身狀況良好或較好，外科疾病局限或?qū)θ碇挥休p微影響，重要臟器無器質(zhì)性病變，或雖有早期部分器質(zhì)性病變，但功能處于代償狀態(tài)。耐受力不良者：全身情況較差或很差，外科疾病已經(jīng)對(duì)全身造成明顯影響，或重要臟器有器質(zhì)性病變，功能處于失代償狀態(tài)，或?qū)儆诟啐g老年、低齡嬰幼兒。對(duì)這些患者需作積極和細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備。 （四）、擬定手術(shù)方案，進(jìn)行術(shù)前病例討論

5、 根據(jù)疾病性質(zhì)，制訂周密、完善的手術(shù)方案。包括手術(shù)時(shí)間、名稱、麻醉方式、參加手術(shù)人員、術(shù)中可能碰到的困難、意外及擬采取的相應(yīng)措施等。對(duì)中等以上手術(shù)，手術(shù)組、病區(qū)或科室必須對(duì)擬定手術(shù)方案進(jìn)行討論。 （五）、完成手術(shù)前與患者或其代理人的談話、簽字 由于手術(shù)本身可能帶來的創(chuàng)傷打擊，以及存在某些不確定因素的影響，手術(shù)具有高度的風(fēng)險(xiǎn)性；同時(shí)病人又有知情權(quán)及選擇手術(shù)的權(quán)利。因此施行任何手術(shù)都必須事先征得患者本人或其授權(quán)代理人的同意。手術(shù)前必須完成與病人或其代理人的談話與簽字。對(duì)重大手術(shù)或涉及到重要臟器的切除等，必需向醫(yī)院有關(guān)部門匯報(bào)、備案。 （六）術(shù)前一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：既包括病人，也包括手術(shù)組人員的心

6、理準(zhǔn)備。隨著病人入院、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)，各個(gè)階段病人心理反應(yīng)重點(diǎn)不同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人不同的心理變化做好工作。 入院后至手術(shù)前：適應(yīng)環(huán)境。 手術(shù)前至手術(shù)：消除恐懼。 手術(shù)后至出院：術(shù)后抑郁期。 六、手術(shù)后處理手術(shù)后病人需要一個(gè)安靜舒適并能及時(shí)得到監(jiān)測(cè)和治療和環(huán)境。大型手術(shù)或年老病人等一般都直接送往重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），中等手術(shù)病人即使不送往ICU，也盡可能安排在術(shù)后病房或單人病房。 （一）手術(shù)后體位全麻平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)腰麻平臥、頭低臥位12小時(shí)顱腦術(shù)后15至30度頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù)高半坐臥位腹部手術(shù)低半坐臥位休克下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度臥位（二）活動(dòng)和起床手術(shù)后病人，原則上應(yīng)

7、該早期活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床隨意活動(dòng)。其優(yōu)點(diǎn)在于：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合；減少下肢血栓形成；有利于腸道和膀胱功能恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留；幫助患者樹立信心。 （三）飲食和輸液 非腹部手術(shù) 恢復(fù)飲食 腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人反應(yīng)而定一般在2448小時(shí)內(nèi)禁食；第34日腸道功能恢復(fù)后進(jìn)少量流質(zhì)；第56日進(jìn)半流飲食；79日恢復(fù)普食（四）傷口的處理 拆線時(shí)間： 頭、面、頸部45天 下腹、會(huì)陰67天 胸部、上腹部、背部、臀部79天 四肢關(guān)節(jié)1012天 減張縫合14天（五）常用導(dǎo)管與引流物的處理 外科手術(shù)中常用的導(dǎo)管有鼻胃管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管、氣管導(dǎo)管、腹腔引

8、流管、各種造口管（胃、空腸造口管、“T”管、膀胱、輸尿管導(dǎo)管）、靜脈導(dǎo)管。術(shù)后要經(jīng)常檢查術(shù)中放置的引流管，觀察引流物的量、顏色并加以記錄，一般情況下，如無引流物引出，術(shù)后2 3天拔除。 （六）切口分類和愈合級(jí)別1、手術(shù)切口可分為三類：一類切口：無菌切口，以“I”表示甲狀腺、疝修補(bǔ)術(shù) 二類切口：可能污染切口，以“II”表示胃腸道手術(shù)、膽道手術(shù) 三類切口：感染切口，以“III”表示消化道穿孔、闌尾穿孔 2、切口愈合級(jí)別也分三種： 甲級(jí)愈合：愈合良好，沒有不良反應(yīng)，用“甲”表示 乙級(jí)愈合：愈合欠佳，局部有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、積液等，但未化膿，用“乙”表示 丙級(jí)愈合：切口化膿，需切開引流者，用“丙

9、”表示 （八）、手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理 手術(shù)后都可以發(fā)生的并發(fā)癥 術(shù)后并發(fā)癥 某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥 術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后大出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染急性腎功能障礙急性肝功能障礙應(yīng)激性潰瘍 （1）術(shù)后大出血原因：術(shù)中止血不完善；血管結(jié)扎不牢；原痙攣小動(dòng)脈舒張；術(shù)前病人有凝血障礙或出血因素，術(shù)后明顯滲血或出血。表現(xiàn)： 休克；引流管中有持續(xù)多量血性液體；嘔血或便血。處理： 術(shù)中嚴(yán)格止血；輸血輸液抗休克；積極引流保守止血；情況嚴(yán)重手術(shù)探查止血。（2）切口感染原因：細(xì)菌感染。表現(xiàn)：發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿。處理： 嚴(yán)格無菌原則；手術(shù)操作精細(xì)；重視圍手術(shù)期處理；有針對(duì)性預(yù)防。（3）切口裂開原因： 營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差；縫合不當(dāng)；腹壓突然增高； 切口感染；拆線過早。表現(xiàn)：切口疼痛、裂開，腸或網(wǎng)膜脫出、敷料滲濕。（完全裂開、部分裂開）處理： 重視圍手術(shù)期處理；減張縫合；敷料及繃帶包扎； 腹帶；重新縫合。（4）術(shù)后尿路感染原因：尿潴留、留置導(dǎo)尿管。