國(guó)際商務(wù)專業(yè)課程【共17】

1、國(guó)際商務(wù)專業(yè)課程一、引言隨著經(jīng)濟(jì)全球化進(jìn)程的不斷加快，中國(guó)在由貿(mào)易大國(guó)向貿(mào)易強(qiáng)國(guó)邁進(jìn)的過(guò)程中，對(duì)國(guó)際貿(mào)易專業(yè)人才提由 了迫切的需求。但目前國(guó)際貿(mào)易專業(yè)學(xué)生仍然面臨著就業(yè)難的問(wèn)題。根據(jù)中國(guó)就業(yè)報(bào)關(guān)于國(guó)際貿(mào)易專業(yè)畢業(yè)生流向的調(diào)研報(bào)告國(guó)際貿(mào)易專業(yè)畢業(yè)生從事國(guó)際貿(mào)易行業(yè)的只有20 ,有20在與國(guó)際貿(mào)易 相關(guān)的會(huì)計(jì)師事務(wù)所、銀行、保險(xiǎn)公司、證券公司、期貨公司、從事 國(guó)際貿(mào)易專業(yè)教學(xué)以及政府涉外部門工作，約有50的畢業(yè)生由于種 種原因求職無(wú)門或改行從 事與所學(xué)專業(yè)毫不相關(guān)的行業(yè)。究竟是哪個(gè)環(huán)節(jié)生了問(wèn)題，是國(guó)際貿(mào)易專業(yè)迫切需要解決的問(wèn)題。20世紀(jì)90年代中期美國(guó)大學(xué)展開了新一輪的本科課程體系的改革。在這期間

2、，、等一大批具有遠(yuǎn)見(jiàn)卓識(shí)的高等教育家透過(guò) 本科教育繁榮發(fā)展的表象，敏銳地看到高等教育形勢(shì)背后所 潛藏的教育危機(jī)。第1頁(yè)共20頁(yè)他們針對(duì)本科教育中普遍存在的問(wèn)題，結(jié)合未來(lái)社會(huì)發(fā)展 趨勢(shì)，提由整體知識(shí)觀課程思想，積極倡導(dǎo)在本科教育中樹立整體知識(shí)觀并 以此為理論基礎(chǔ)，改革大學(xué)本科課程體系，以克服本科教育過(guò)度專業(yè) 化和職業(yè)化所產(chǎn)生的弊端，使學(xué)生 能接受到完整的本科教育。運(yùn)用整體知識(shí)觀，對(duì)國(guó)際貿(mào)易專業(yè)課程設(shè)置、各課程教育教學(xué)目 標(biāo)、教學(xué)過(guò)程、評(píng)價(jià)等諸要素予以系統(tǒng)考察與操作，培養(yǎng)由符合市場(chǎng) 需求的人才， 不但能在很大程度上緩解 國(guó)際貿(mào)易人才緊缺的局面，而且可以實(shí)現(xiàn)國(guó)際貿(mào)易專業(yè)的跨越式發(fā)展。二、國(guó)際貿(mào)易專業(yè)

3、人才培養(yǎng)中存在的問(wèn)題一培養(yǎng)目標(biāo)與人 才的市場(chǎng)需求相脫節(jié)由于企業(yè)需要的是具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)和實(shí)踐 操作能力， 具有良好溝通、協(xié)作能力的復(fù)合型人才。企業(yè)希望畢業(yè)生踏入工作崗位后在較短的時(shí)間內(nèi)就能進(jìn)行 獨(dú)立 操作，降低企業(yè)的培訓(xùn)成本。多數(shù)的畢業(yè)生雖然掌握一定的貿(mào)易理論和基本知識(shí)，但溝通能力 和社會(huì)適應(yīng)能力比較欠缺，實(shí)踐操作能力不強(qiáng)。二課程設(shè)置泛而不精長(zhǎng)期以來(lái)，多數(shù)高校國(guó)際貿(mào)易專業(yè)在課程設(shè)置過(guò)程中大都是遵循教育部所制定的課程體系而衍 生由來(lái)的課程， 差 別不大，且過(guò)于注重理論的系統(tǒng)性和完整第2頁(yè)共20頁(yè)性，課程設(shè)置上求全求多，通識(shí)課的比例過(guò)大擠占了專業(yè)課程的空間。其次，通過(guò)分析對(duì)比國(guó)際貿(mào)易教科書，可以發(fā)

4、現(xiàn)有許多知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容重復(fù)交叉。例如，國(guó)際貿(mào)易慣例與規(guī)則、國(guó)際商法與國(guó)際 貿(mào)易實(shí) 務(wù)在貿(mào)易術(shù)語(yǔ)以及貨運(yùn)、保險(xiǎn)及慣例方面有重復(fù)的 地方；國(guó)際結(jié) 算與國(guó)際貿(mào)易實(shí)務(wù)中的結(jié)算方式有交 叉的內(nèi)容等等。另外，目前一些高校的國(guó)際貿(mào)易課程安排存在先后順序不 合理的問(wèn)題。如國(guó)際貿(mào)易實(shí)務(wù)與外貿(mào)單證實(shí)務(wù)、外貿(mào)函電 同時(shí)開 設(shè)，章節(jié)的進(jìn)度卻不一致，這既會(huì)增加學(xué)生的學(xué)習(xí)難度，也會(huì)造成重 復(fù)講解，這不符合教學(xué)規(guī)律，難以收到良好 的教學(xué)效果。三實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)薄弱隨著應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式在眾多學(xué)校 的鋪 開，實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)得到了高度的重視但是，受客觀環(huán)境的限制，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)成為一句空口 號(hào)。國(guó)際貿(mào)易專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)包含實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)和社會(huì)實(shí)

5、踐。雖然很多學(xué)校都建立了國(guó)際貿(mào)易模擬實(shí)訓(xùn)室，購(gòu)買了教學(xué)模擬軟 件，但是在實(shí)訓(xùn)室中，學(xué)生只能通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)之間數(shù)第3頁(yè)共20頁(yè) 據(jù)與表格的登錄和 轉(zhuǎn)換完成貿(mào)易的流程的模擬，基本不設(shè)計(jì) 具體產(chǎn)品的生產(chǎn)、營(yíng)銷、跟 單等內(nèi)容，與貿(mào)易業(yè)務(wù)實(shí)際存在 較大的差距1 。而校外的實(shí)踐教學(xué)基地就更加單薄。一方面，學(xué)生多、基地少，實(shí)習(xí)效果不佳。一個(gè)實(shí)訓(xùn)基地安排的學(xué)生太多，為實(shí)習(xí)單位帶來(lái)許多不便，使其 接收熱情不高，導(dǎo)致實(shí)習(xí)過(guò)程流于形式，實(shí)習(xí)效果 不佳。另一方面， 實(shí)習(xí)基地?zé)o法配備實(shí)踐指導(dǎo)教師，實(shí)踐評(píng)價(jià)體系不健全。由于存在商業(yè)機(jī)密等問(wèn)題，學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中多數(shù)從事一些打掃 衛(wèi)生、端茶倒水、跑腿等工作，無(wú)法接觸實(shí)質(zhì)性業(yè) 務(wù)。

6、由于實(shí)踐基地缺乏實(shí)踐指導(dǎo)教師， 學(xué)生只能靠觀察了解 一些表面現(xiàn)象。學(xué)校缺乏健全的實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)體系，很難對(duì)實(shí)習(xí)單位的實(shí)習(xí)指導(dǎo) 情況進(jìn)行評(píng)價(jià)和考核，對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)效果也很難給 予科學(xué)評(píng)價(jià)。四教學(xué)過(guò)程與國(guó)際接軌不夠由于國(guó)際貿(mào)易專業(yè)自身的特 點(diǎn)，要求 本專業(yè)的課程具有國(guó)際性。第4頁(yè)共20頁(yè)大部分高校設(shè)置了很多帶國(guó)字頭的課程，但在實(shí)際的教學(xué)過(guò)程中， 許多課程缺乏國(guó)際視野， 僅局限于強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)基 本經(jīng)濟(jì)貿(mào)易知識(shí)的掌握，而對(duì)國(guó)際政治、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)環(huán)境等方面的相關(guān)知識(shí)關(guān) 注甚少另外，多數(shù)高校從人才培養(yǎng)目標(biāo)的制定到課程設(shè)置、教學(xué)大綱的 編制等都很少借鑒國(guó)外高校的成功經(jīng)驗(yàn)， 多數(shù)停留 在國(guó)內(nèi)高校的橫向借鑒和比較。最終

7、導(dǎo)致培養(yǎng)由來(lái)的學(xué)生不能夠適應(yīng)經(jīng)濟(jì)全球化的要求。國(guó)際貿(mào)易專業(yè)人才培養(yǎng)過(guò)程中存在的問(wèn)題，究其原因是學(xué)校教學(xué) 與企業(yè)需求不相符，因此， 必須以整體的知識(shí)觀為 指導(dǎo)，以提高學(xué)生 綜合職業(yè)能力為目標(biāo)，對(duì)國(guó)際貿(mào)易專業(yè)進(jìn)行課程整合，從而可以培養(yǎng) 由符合市場(chǎng)需求的國(guó)際貿(mào)易專業(yè)人才。三、國(guó)際貿(mào)易專業(yè)課程整合的目標(biāo)跨國(guó)公司在進(jìn)行員工招 聘時(shí)，主要從如下幾個(gè)方面考察應(yīng)聘人員是否具備所要從事 崗位能力的模式-,知識(shí)表示對(duì)莫一特定工作領(lǐng)域的基本情 況和原則的理解；，技能表示對(duì)通過(guò)正式培訓(xùn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)發(fā) 展基本能力所獲得知識(shí)的運(yùn)用；，能力指發(fā)展一項(xiàng)具體的、特定的技能所需的一般能力，其他特質(zhì)指一個(gè)人所具有的對(duì)第5頁(yè)共20頁(yè)工

8、作業(yè)績(jī)會(huì)產(chǎn)生影響的品質(zhì)，比如注意細(xì)節(jié)、守時(shí)、個(gè)人組織能力、視野等。模式反映了一個(gè)人從事莫種職業(yè)所必須具備的職業(yè)素質(zhì)能力。因此，國(guó)際貿(mào)易專業(yè)可以按照模式的要求，進(jìn)行課程設(shè)置2。圖1構(gòu)建了基于模式的國(guó)際貿(mào)易課程整合目標(biāo)。模式下國(guó)際貿(mào)易專業(yè)目標(biāo)崗位的職業(yè)能力分解為、四個(gè)模塊， 其中是基礎(chǔ)，是核心，是落腳點(diǎn)，是重要影響因 素。國(guó)際貿(mào)易專業(yè)課程整合要以鞏固為由發(fā)點(diǎn)，加強(qiáng)為關(guān)鍵，提高為 目標(biāo)，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生所代表的各種特質(zhì)，以提高學(xué)生的綜合職業(yè)能力。在教學(xué)要求方面，對(duì)知識(shí)與素養(yǎng)的要求是了解，是通識(shí)性 教育；對(duì)職業(yè)技能的要求是熟練掌握，是專業(yè)性教育 ；對(duì)一 般能力的要求是 掌握，是延伸性教育；對(duì)其他特質(zhì)的培養(yǎng)

9、是 性格教育。四、課程整合的步驟一優(yōu)化課程體系國(guó)際貿(mào)易專業(yè)課程體 系的構(gòu)建應(yīng)該遵循夯實(shí)基礎(chǔ)、重視實(shí)用、提高能力、選擇靈 活為原則，全面 提高學(xué)生的知識(shí)、能力和素質(zhì)，豉勵(lì)學(xué)生的 個(gè)性發(fā)展。第6頁(yè)共20頁(yè).模塊課程設(shè)置。模塊主要涉及基礎(chǔ)教育，包括公共基礎(chǔ)課和專業(yè)基礎(chǔ)課。公共基礎(chǔ)課主要由工具類諸如數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等和素質(zhì)類課程諸如政治、體育等組成：3 o目前多數(shù)高校對(duì)素質(zhì)類課程的重視程度不夠，因此，本文認(rèn)為應(yīng)該更多地設(shè)置美術(shù)、音樂(lè)、書法等藝術(shù)類，社會(huì) 學(xué)、歷史學(xué)等人文科 學(xué)類和物理學(xué)、機(jī)械、信息科學(xué)等自然 科學(xué)類的選修課。專業(yè)基礎(chǔ)課主要是宏微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)、會(huì)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)、國(guó)際貿(mào) 易、國(guó)際 經(jīng)濟(jì)學(xué)、國(guó)際貿(mào)易

10、實(shí)務(wù)、國(guó)際金融學(xué)、貨幣銀行學(xué) 等。由于國(guó)際貿(mào)易和國(guó)際經(jīng)濟(jì)學(xué)存在一部分內(nèi)容教材重復(fù)， 因此可將 國(guó)際經(jīng)濟(jì)學(xué)課程取消，將相關(guān)內(nèi)容分解到國(guó)際貿(mào)易和西方經(jīng)濟(jì)學(xué)等課 程中講授。.模塊課程設(shè)置。設(shè)置國(guó)際商務(wù)談判、國(guó)際商務(wù)禮儀、外貿(mào)口語(yǔ)、經(jīng)濟(jì)論文 寫作、各種社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等。.模塊課程設(shè)置。設(shè)置國(guó)際貿(mào)易實(shí)務(wù)、國(guó)際結(jié)算、國(guó)際貨物運(yùn)輸與保險(xiǎn)、國(guó) 際市場(chǎng) 營(yíng)銷、報(bào)關(guān)實(shí)務(wù)、國(guó)際投資學(xué)、商品學(xué)、外貿(mào)函電、第7頁(yè)共20頁(yè)國(guó)際商務(wù)英語(yǔ)、外貿(mào)英文制單、國(guó)際服務(wù)貿(mào)易、概論等課程。對(duì)于模塊的課程應(yīng)該盡量壓縮必修課程的數(shù)量，增加選修課的數(shù) 量，使學(xué)生有充足的自學(xué)和思考問(wèn)題的時(shí)間。對(duì)于國(guó)際服務(wù)貿(mào)易和概論的內(nèi)容和國(guó)際貿(mào)易的部分內(nèi)容存在

11、交 叉問(wèn)題，在制定教學(xué)大綱時(shí)明確其課程歸屬。.模塊課程設(shè)置。心理學(xué)、職業(yè)規(guī)劃、各種問(wèn)題活動(dòng)等。二構(gòu)建走由去、 請(qǐng)進(jìn)來(lái)一體化實(shí)踐教學(xué)體系國(guó)際貿(mào)易專業(yè)需要構(gòu)建由課堂模擬、 實(shí)驗(yàn)室教學(xué)、校內(nèi)實(shí)踐基地和校外實(shí)踐基地組成的四 位一體的實(shí)踐教學(xué)體系。首先要加大課堂案例教學(xué)、 模擬教學(xué)的力度， 在增添課 堂教學(xué)效 果的同時(shí)， 培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神及創(chuàng)新能力，充分體驗(yàn)專業(yè)實(shí)踐與技能要求，激發(fā)學(xué)生開展專業(yè)實(shí)踐研究。其次要加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，充實(shí)模擬實(shí)訓(xùn)所需的軟硬件設(shè)施，同時(shí)加大實(shí)驗(yàn)室開放力度，提高實(shí)驗(yàn)室的利用效率。構(gòu)建集教學(xué)、 模擬實(shí)戰(zhàn)與一體的模擬實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生多學(xué)科理論知識(shí)與技能綜合運(yùn)用能力的訓(xùn)練。再次，拓寬

12、校外實(shí)習(xí)渠道，提高實(shí)習(xí)效果。第8頁(yè)共20頁(yè)通過(guò)多渠道安排學(xué)生到外貿(mào)公司、海關(guān)、港口等對(duì)口單位進(jìn)行業(yè)務(wù)技能的實(shí)習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生積累一定的工作經(jīng)驗(yàn)，加深 對(duì)理論知識(shí)的理解，使學(xué)生能夠更快適應(yīng)社會(huì)環(huán)境。同時(shí)，通過(guò)配備高水平的指導(dǎo)教師、建立健全管理制度、 質(zhì)量監(jiān)控和考核，實(shí)現(xiàn)實(shí)習(xí)的規(guī)范化管理，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使 用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性 疾病中死亡率之首，在人類總 死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，既可發(fā)生于社區(qū)獲

13、得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院 獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。第9頁(yè)共20頁(yè)重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的 臨床綜

14、合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的 特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇 到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重 癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣 義上的肺間質(zhì)）炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而 在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講，是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前由現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括 ： 新近生現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或 原有呼吸道疾病癥狀加重，并由現(xiàn)膿性痰

15、；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。W BC 1099 X 10 / L 或 重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障第10頁(yè)共20頁(yè)礙；呼吸頻率30次/minPaO25d機(jī)械通氣4d）和存在 高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為 重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS） 20 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主 要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177 Amol/L（ 2mg/dl） 。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2

16、/FiO2 20_年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新 的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30 次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v 100 X 10gL ）體溫降低（中心體溫 V 36 C）低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要 標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP勺定義與SCAF相近o 20年 ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了

17、成人 HAP, VAP, HCAP處理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍：在g0d第11頁(yè)共20頁(yè)內(nèi)因急性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò) 靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CARS者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR病原菌的抗菌藥物7療，故將其列入HA可口 VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、 咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)由現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥

18、肺炎的 標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球 菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70% 呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽 喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染第12頁(yè)共20頁(yè)和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)

19、因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部 X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的 實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌 合并菌血癥的死亡率為30%70%比無(wú)菌血癥者高 9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%約50%的病例有莫種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡 率為64%胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常由現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸

20、。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。第13頁(yè)共20頁(yè)革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和 沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CA喲占1%5%但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密 浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占2%30%肺炎衣原

21、體占6%22%嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%但是肺炎衣原體感染所致的 CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎 鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重 ，有時(shí)可為致死性的。第14頁(yè)共20頁(yè)肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCRM清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥 CAP病例的12%23%僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、 體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為210天。

22、病人有短暫的不適、 發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)， 33%勺病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀，急性的精神神志 變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%勺病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部 X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARD隹別。胸腔積液相對(duì)較多。止匕外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%Z上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%

23、老年人和COPCg人常為高危人群第15頁(yè)共20頁(yè)流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPDW人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫維，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ媳ё酉x肺炎（PCP PCPfZ發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是 HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS 的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展

24、的呼吸困難。病人肺部癥狀由現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)， 有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異 常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】第16頁(yè)共20頁(yè)1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸生物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。止匕外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL） o血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用

25、抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020m1,嬰兒和兒童0.55m1 o血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培 養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP住院的病人中，抗生素治 療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球 菌。假陽(yáng)性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥第17頁(yè)共20頁(yè)高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他 革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳 嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)