腹部損傷的急救護理課件

1、 腹部損傷的急救護理 重慶醫(yī)科大學(xué)附一院,蔡有蘭 第一節(jié) 概述腹部損傷（abdominal injury）是常見的外科急癥發(fā)生率:平時約0.4-2.0%；戰(zhàn)爭年代達50%腹部損傷常伴有內(nèi)臟損傷腹腔實質(zhì)性臟器或大血管損傷時-大出血空腔臟器受損破裂-嚴重的腹腔感染死亡率可高達10%左右早期、正確的診斷和及時合理的處理是降低腹部損傷病人死亡率的關(guān)鍵病因與分類開放性腹部損傷：多由利器或火器所致 穿透傷：傷口穿破腹膜，多伴有內(nèi)臟損傷 非穿透傷：傷口未穿破腹膜，偶爾伴有內(nèi)臟損傷閉合性腹部損傷：常為鈍性暴力所致由于體表無傷口，要確定是否伴有內(nèi)臟損傷更困難，因此更具有臨床意義 臨床表現(xiàn)與損傷的范圍和嚴重程度、

2、是否涉及內(nèi)臟、涉及到什么內(nèi)臟受傷等有關(guān)取決于暴力的強度、速度、著力部位和力的作用方向等空腔臟器充盈比空虛時更易破裂開放性損傷常受累器官肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管閉合性損傷常受累器官有脾、腎、肝、胃、結(jié)腸等胰、十二指腸、膈、直腸等位置較深，損傷發(fā)生率較低脾、腎、肝受打擊后容易破裂,這些實質(zhì)性臟器或大血管損傷時，主要是腹腔內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)：嚴重時出現(xiàn)休克甚至死亡；腹痛多為持續(xù)性、不劇烈，腹膜刺激征不嚴重，可有腹脹和移動性濁音肝或胰腺損傷后可出現(xiàn)劇烈腹痛和明顯腹膜刺激征泌尿系損傷時可出現(xiàn)血尿（不一定呈正比）胃腸道、膽道等空腔臟器破裂時，主要表現(xiàn)為：消化道癥狀、腹膜刺激征、腹腔內(nèi)游離氣體及之后的全身感

3、染癥狀上消化道破裂:可立即引起劇烈腹痛和典型腹膜炎體征下消化道破裂:腹膜炎體征出現(xiàn)晚，腹腔感染常很嚴重隨腹膜炎發(fā)展，可出現(xiàn)腸麻痹，腹脹、或感染性休克。診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：陽性率高，床旁進行，不搬動病人，對傷情重者尤為適用。診斷性腹腔穿刺：病人向穿刺側(cè)臥局部麻醉取麥?zhǔn)宵c臍水平線與腋前線的交點也可用其他部位不凝血實質(zhì)臟器或血管破裂胃腸內(nèi)容物、膽汁、尿液等抽出物化驗（RBC、WBC、淀粉酶等）穿刺陰性不排除內(nèi)臟損傷：診斷性腹腔灌洗術(shù)：少用嚴密觀察病情：對于一時不能明確有無腹部內(nèi)臟損傷的病例，嚴密觀察極為重要注意：有些傷者在腹部以外另有較嚴重的合并損傷掩蓋了腹部損傷的表現(xiàn)，或因傷者、陪伴人員甚

4、至醫(yī)務(wù)人員的注意力被引至合并損傷的表現(xiàn)而忽略腹部情況例如：合并顱內(nèi)損傷、胸部損傷、長骨骨折，病人因意識障礙 、呼吸困難、劇痛及運動障礙而使病人及其他人忽略了腹部情況。1、觀察的內(nèi)容包括：每15-30分鐘測定一次P、R、BP每30分鐘檢查一次腹部體征，注意腹膜刺激征的程度和范圍，有無肝濁音界的變化，有無移動性濁音每30-60分鐘復(fù)查血常規(guī)必要時可重復(fù)進行腹腔穿刺或灌洗術(shù)。2、結(jié)果判斷：以下情況應(yīng)考慮有內(nèi)臟損傷早期出現(xiàn)休克征象者；有持續(xù)性甚至進行性腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；有明顯腹膜刺激征者； 有氣腹表現(xiàn)者；腹部出現(xiàn)移動性濁音者；有便血、嘔血、血尿者；腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁、胃腸

5、內(nèi)容物；胃腸出血；積極救治休克不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。盡管可能有少數(shù)傷者探查結(jié)果為陰性，但腹腔內(nèi)臟漏診有導(dǎo)致死亡的可能，因此只要嚴格掌握指針，探查的代價是值得的。手術(shù)包括全面的探查、止血、修補、切除、引流有關(guān)病灶及清除腹腔內(nèi)殘留液體。三、術(shù)后護理：體位：麻醉清醒后采用半臥位（休克病人采用休克臥位），優(yōu)點：（1）膈肌下移，改善呼吸與循環(huán)，有利于咳嗽排痰（2）減輕腹壁張力，減輕腹痛腹脹（3）滲液流入盆腔，便于引流、局限、吸收和控制感染（下腹膜抗感染能力強）病情觀察 生命體征 腹部體征 意識表情 傷口與引流并發(fā)癥的預(yù)防及處理： 出血及水電解質(zhì)失衡：多發(fā)生在術(shù)后1-3天表現(xiàn)為循環(huán)不穩(wěn)定、傷口或引流管內(nèi)大量

6、鮮血應(yīng)立即通知醫(yī)生，并給以輸液、配血等，必要時作好手術(shù)準(zhǔn)備感染（傷口、腹腔內(nèi)或其他部位）：多發(fā)生在術(shù)后3-5天表現(xiàn)為T升高（3天內(nèi)可有外科熱），WBC及中性粒細胞升高，及相應(yīng)部位的表現(xiàn)預(yù)防主要是術(shù)后半臥位，無菌操作，給以抗生素，營養(yǎng)支持，鼓勵咳嗽排痰，正確作好引流管的護理。瘺：多發(fā)生在術(shù)后一周左右表現(xiàn)為傷口敷料上有相應(yīng)滲瘺物術(shù)后預(yù)防主要是：加強營養(yǎng)，保持引流管通暢腸梗阻：可發(fā)生在術(shù)后數(shù)周或數(shù)月表現(xiàn)為腹痛腹脹、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便；預(yù)防：生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)病人早期活動，腸蠕動恢復(fù)后指導(dǎo)早期進食。引流管的護理：（1）妥善固定與連接：有多根引流時應(yīng)貼標(biāo)簽（2）保持通暢與效能（3）防止逆行感染：

7、每日更換引流袋，注意無菌操作，勿使引流物逆流（4）觀察記錄引流物的性質(zhì)和量，定時擠壓，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報。（5）根據(jù)病情及引流情況考慮拔管：引流量少，顏色澄清，病人的T、WBC恢復(fù)正常，肛門排氣其他鎮(zhèn)靜止痛，減輕不適合理補液準(zhǔn)確記錄出入液量加強基礎(chǔ)護理預(yù)防并發(fā)癥四、健康教育：加強宣傳勞動保護、安全生產(chǎn)、安全行車，避免意外損傷的發(fā)生普及各種急救知識發(fā)生腹部損傷，都應(yīng)經(jīng)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員檢查出院后適當(dāng)休息，加強鍛煉，增進營養(yǎng)。若有腹痛、腹脹、等及時就醫(yī)。 第四節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的特征的處理處理：搶救生命第一，保留脾第二的原則真性脾破裂緊急手術(shù)（脾切除、移植，部分病人可行脾修補或部分切除），術(shù)中可回收無污染的

8、自體血。部分中央型脾破裂和被膜下破裂可保守治療加嚴密觀察。肝破裂概述：約占15-20%。原有肝硬化與慢性肝病時發(fā)生率更高。病理類型分為：肝破裂：包膜及實質(zhì)均裂傷。表現(xiàn)為失血性休克，因膽汁溢入腹腔，腹痛及腹膜刺激征更明顯，部分病人可因血液經(jīng)膽管進入十二指腸而出現(xiàn)嘔血及黑便。包膜下血腫：也可轉(zhuǎn)化為真性破裂中央型裂傷：更易發(fā)展為肝膿腫。處理：手術(shù)治療為主：徹底清創(chuàng)、止血，消除膽汁溢漏，建立通暢引流; 部分嚴重粉碎性破裂可作肝葉切除保守治療：傷輕者（血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腹膜炎體征、無其他內(nèi)臟損傷、B超、CT提示輕度損傷）可保守治療加嚴密觀察胰腺損傷概述：占1-2%，但死亡率高達10-20%損傷的常見原因

9、是上腹部受到擠壓胰腺位于腹膜后，損傷后表現(xiàn)可不典型，易漏診漏出的胰液被局限在網(wǎng)膜囊內(nèi)，形成胰腺假性囊腫；若胰液經(jīng)網(wǎng)膜孔進入腹腔可出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。部分病人伴有肩部放射痛。B超、CT、淀粉酶檢查處理：手術(shù)全面探查，徹底清創(chuàng)止血，（胰腺修補或部分切除等）引流，禁食營養(yǎng)，生長抑素等十二指腸損傷概述：約占3.7-5%，多發(fā)生在第二、三部胰液和膽汁流入腹腔-腹膜炎損傷發(fā)生在腹膜后早期表現(xiàn)不典型，以后可出現(xiàn)腹膜后感染，表現(xiàn)為持續(xù)性進行性加重的右上腹和腰背部疼痛，可向右肩及右睪丸放射部分病人可有血性嘔吐物X線可見膈下游離氣體，右腎和腰大肌輪廓模糊。處理：及時剖腹探查，十二指腸修補或破口與空腸吻合完全斷裂者可閉合斷端，作胃空腸吻合術(shù)后胃腸減壓管置于十二指腸上段腹膜后破裂者，在修補處放置引流。小腸破裂概述：小腸面積大，受傷機會多，破裂后可早期產(chǎn)生明顯腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹表現(xiàn)處理：立即手術(shù)修補，部分損傷嚴