2022醫(yī)學(xué)課件凝血系統(tǒng)

1、出血、血栓與止血檢測第一頁，共九十頁。提綱Tests of thrombus and haemostasis 一.止凝血根底理論 二.實驗室檢驗工程 三.檢驗工程的選擇和應(yīng)用第二頁，共九十頁。目的和要求熟悉正常止血、凝血和纖溶機制掌握常用血管壁、血小板、凝血因子檢測的參考值及臨床意義一般了解抗凝物質(zhì)檢測和纖溶活性檢測的臨床意義了解出血性疾病的實驗室檢測選用原那么和診斷步驟第三頁，共九十頁。血管中流動的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理止血動態(tài)平衡機體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血血栓抗凝出血第四頁，共九十頁。凝血機制 血液止血過程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。

2、此外還與機體自身的防護，如免疫應(yīng)答、細胞的吞噬作用、激肽生成過程有關(guān)。 簡單的說，當血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的根底上形成，穩(wěn)固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，防止形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。第五頁，共九十頁。影響血液凝固的6個方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng) 各系統(tǒng)相互制約 處于動態(tài)平衡 保持血液流通第六頁，共九十頁。凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能The Hemostatic Balance出血凝血第七頁，共九

3、十頁。正常的止血和抗凝機制包括血管機制血小板機制凝血因子機制抗凝系統(tǒng)機制纖維蛋白溶解機制第八頁，共九十頁。神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢、出血/停止內(nèi)皮細胞分泌vWF、Fn 促進plt粘附釋放TF 啟動外源性凝血途徑暴露內(nèi)皮下膠原釋放u-PA 激活纖溶系統(tǒng)血管壁機制促進血小板粘附啟動內(nèi)源性凝血途徑第九頁，共九十頁。2. 血小板機制維持血管壁的完整性，毛細血管通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮TXA2,5-HT等 提供膜磷脂外表PF3)，提供凝血反響介質(zhì) 促使血塊收縮血栓收縮蛋白，形成穩(wěn)固血栓 第十頁，共九十頁。3

4、凝血因子機制 血液由流動狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固，是由一系列血因子參加的、復(fù)雜的酶促反響和分子聚合過程。 目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。 正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)。編號 同義名 編號 同義名因子 纖維蛋白原因子 凝血酶原因子 組織因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前轉(zhuǎn)變素因子 抗血友病因子因子 血漿凝血激酶因子 斯圖亞特因子因子 血漿凝血激酶前質(zhì)因子 接觸因子因子纖維蛋白穩(wěn)定因子第十一頁，共九十頁。根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類： 1、維生素K依賴性因子：、 、 2、接觸活化因子：、HM

5、WK 3、對凝血酶a敏感因子：、 4、其他因子：、Ca2+ 5、除凝血因子為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì) 6、除凝血因子組織因子TF、外，其余肝臟均能 合成第十二頁，共九十頁。纖維蛋白原 纖維蛋白第三階段凝血酶原 凝血酶第二階段內(nèi)源性激活途徑外源性激活途徑凝血酶原激活物的形成第一階段根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為三個階段，兩個途徑內(nèi)源性、外源性 ：第十三頁，共九十頁。經(jīng)典的凝血機制第十四頁，共九十頁。a-a-Ca2+-PF3aa a a+a +PF3ProthrombinThrombinFibrinogenFIBRIN CLOTFibrin monomerTissue factorTFaa-T

6、F- Ca2+Figure 3. COAGULATION CASCADECa2+內(nèi)源凝血途徑外源凝血途徑共同途徑Injury to vessel exposes collagen fiber第十五頁，共九十頁。 在共同凝血途徑中有兩步重要的正反響反響有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用 1Fa可反響激活因子、。 2Fa可反響激活因子、和。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反響，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞F和F，這是正常凝血的負反響調(diào)節(jié)，以防止不適當?shù)倪^度凝血。第十六頁，共九十頁。 此外，a和a也可分別自我激活和，加速內(nèi)外凝血反響。在整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶

7、的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限地擴大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。第十七頁，共九十頁。4. 抗凝系統(tǒng) 抗凝血蛋白質(zhì)酶對凝血因子的滅活，防止凝血過度?？鼓赶到y(tǒng) ：AT-，肝素 -絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活a、a、a、a及凝血酶等 肝素能提高AT的能力達2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓/凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(Thrombomodulin ,TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TM與凝血酶結(jié)合，促凝轉(zhuǎn)向抗凝；TFPI(tissue factor pathway i

8、nhibitor) 組織因子途徑抑制物 -抑制VIIa/Xa第十八頁，共九十頁。抗凝系統(tǒng)IIIIIIIVVVIIVIIIIXXXITFPIPSPCAT-IIIXIII第十九頁，共九十頁。Tests of thrombus and haemostasis根底理論 1抗凝血酶antithrombin ，AT 占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%II IIaFibrinogen FibrinFVIIIa/Ca2+/PhospholipidFVa/Ca2+/PhospholipidAntithrombin inhibitionAT PathwayX XaIX IXaXIa第二十頁，共九十頁。分解纖維蛋白原，

9、去除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白原，使之降解成多種肽鏈碎片。組成 t-PA:組織型纖溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物 PLG纖溶酶原PL纖溶酶 PAI-1(纖溶酶原激活抑制物-1) 2-AP 2 抗纖溶酶)纖溶酶原的激活 外激活途經(jīng)： t-PA,u-PA, 內(nèi)激活途徑： Fa,FXIa, PK, FIIa 5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)第二十一頁，共九十頁。纖維蛋白原 Fibrinogen主要血漿蛋白: 1.4 - 4.0 g/L由肝臟實質(zhì)細胞合成;急性相反響蛋白 感染炎癥時會升高能被凝血酶水解 釋放纖維蛋白肽

10、A 和 B FPA, FPB產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合 可溶性纖維蛋白通過FXIIIa交聯(lián) 不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶講解DEDEDDEEFXIIIaDDEDEDEDDEEDDEthrombinFPA, FPBEDEDEDEDEDEDEEDDEEDEDEEDDEfibrinogenD-Dimersoluble fibrininsoluble fibrin第二十二頁，共九十頁。第二十三頁，共九十頁。T-PA組織型纖溶酶原激活物FgDP纖維蛋白降解PGL纖溶酶原PAI-1纖溶酶原激活物抑制物外源激活物SK UK鏈激酶 尿激酶2-AP抗纖溶酶2-M巨球蛋白內(nèi)激活物 Fa、 HMWK、 PK 激活

11、高分子 激肽釋 的 激酞原 放酶外激活物scuPA單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物scu-PA雙鏈尿激酶型纖溶酶原激活物PAI-1纖溶酶原激活物抑制物PL纖溶酶FgFbDP纖維蛋白降解FbDP(含F(xiàn)b交聯(lián)局部的碎片DD)SFM可溶性纖維蛋白單體交聯(lián)FbDDFDPFaFXIIIa轉(zhuǎn)變抑制激活第二十四頁，共九十頁。止血神經(jīng)相血管相PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細胞損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機制第二十五頁，共九十頁。止凝血

12、障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第二十六頁，共九十頁。第一節(jié) 血管壁檢測第二節(jié) 血小板檢測第三節(jié) 凝血因子檢測第四節(jié) 抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié) 纖溶活性檢測第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測第七節(jié) 檢測工程的選擇和應(yīng)用止凝血障礙的實驗檢查第二十七頁，共九十頁。止凝血障礙的實驗檢測血管壁和內(nèi)皮細胞的檢查血小板數(shù)量和功能的檢查血小板數(shù)量：血小板計數(shù)、形態(tài)血小板功能：血小板粘附、聚集、釋放血小板相關(guān)抗體凝血因子 內(nèi)源性：活化局部凝血活酶時間(APTT)測定 外源性：凝血酶原時間PT測定 因子活性測定抗凝

13、蛋白測定：抗凝白酶測定，蛋白C測定等纖溶系統(tǒng)檢查，如：纖維蛋白原凝固活性檢測循環(huán)抗凝物質(zhì)的檢查：凝血酶時間測定TT-初篩試驗/診斷試驗第二十八頁，共九十頁。第一節(jié) 血管壁檢測初篩試驗1、出血時間測定2、束臂試驗診斷試驗 3、血管性血友病因子檢測 4、血漿6-酮-前列腺素F1測定第二十九頁，共九十頁。1.出血時間bleeding time,BT原理：刺破毛細血管后血液自然流出到自然停止所需的時間方法用標準刀片刺破皮膚2-3mm深，觀察出血自然停止的時間影響因素：血小板的數(shù)量、功能以及血管壁的通透性、 脆性的變化參考值：出血時間測定器法6.92.1分鐘臨床意義：延長見于血小板明顯減少，血小板功能異

14、常， 凝血因子缺乏，血管異常，藥物干擾等。第三十頁，共九十頁。2. 毛細血管抵抗力試驗Capillary resistance test CRT又稱束臂試驗 原理和方法：毛細血管和血小板的相互作用在止血中的表現(xiàn)。在前臂加壓阻斷靜脈血流，5min內(nèi)觀察前臂尺側(cè)直徑5cm范圍內(nèi)新出血點的數(shù)目。正常參考值：男性5個，女性5mg/L，那么乳膠顆粒發(fā)生凝集反響。 參考值：5mg/L臨床意義：主要見于繼發(fā)性纖溶活性增強，如DIC、嚴重感染、休克、惡性腫瘤、大手術(shù)后、深靜脈血栓、肺堵塞、溶栓治療期。FDP增高對DIC診斷有重要價值，其靈敏度達100%，原發(fā)性纖溶時FDP亦顯著增高第六十四頁，共九十頁。5.

15、D-二聚體測定D-dimer交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標志物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。參考范圍：陰性(乳膠凝集法) 2000 gL以上，敏感性可達100% 溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-dimer增高 溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降 原發(fā)性纖溶亢進D-dimer不增加第六十七頁，共九十頁。FDP DD 臨床意義正常 正常 說明纖溶活性正常 + + 說明繼發(fā)性纖溶活性亢進 + - 說明原發(fā)性纖溶活性亢進 - + 說明僅有纖維蛋白降解而 無纖維蛋白原降解 第六十八頁，共九十頁。第六節(jié) 血液流變學(xué)檢測目前血液流變學(xué)主要是運用物理和化學(xué)的手段研究血液中的細胞成分和血漿成分

16、在宏觀與微觀下的變形和流動特性。包括：全血粘度，血漿粘度，紅細胞變形性，紅細胞電泳時間測定。臨床意義：對于如動脈硬化，糖尿病，高脂血癥，高血壓等易形成血栓的根底疾病，血液流變學(xué)指標可以監(jiān)測機體是否處于高凝狀態(tài)，及時進行抗凝治療，減少血栓發(fā)生的危險性。第六十九頁，共九十頁。血液流變學(xué)檢測工程1. 全血、血漿粘度測定 毛細管法：泊肅兒定律，全血、血漿通過一定長度的玻璃毛 細管所需時間與等體積的生理鹽水所需時間的比值，分別為血液、血漿黏度。2. 紅細胞變形性測定 紅細胞通過5微米直徑孔膜所需的時間，算出紅細胞濾過指數(shù)，指數(shù)越高，紅細胞變形性越差。3. 紅細胞電泳時間測定 紅細胞外表帶負電荷，在電場作

17、用下，紅細胞向正電荷移動，稱為紅細胞電泳。第七十頁，共九十頁。一、全血粘度測定臨床意義增多:見于血漿球蛋白和(或)血脂增多的疾病，如多發(fā)性 骨髓病、原發(fā)性巨球蛋白血癥、糖尿病、高脂血癥減低:見于貧血，重度纖維蛋白原和其他凝血因子缺乏癥。二、血漿黏度測定臨床意義見于血漿球蛋白和血脂增高的疾病，如多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥，糖尿病，高脂血癥，動脈粥樣硬化等。第七十一頁，共九十頁。血栓與止血的檢測主要用于臨床有出血傾向、出血病患者以及血栓前狀態(tài)、血栓病患者的臨床診斷、鑒別診斷、療效觀察和預(yù)后判斷等，也用于抗血栓和溶血栓藥物治療的監(jiān)測等。第七節(jié) 檢測工程的選擇和應(yīng)用第七十二頁，共九十頁。檢測工程

18、的選擇和應(yīng)用一期止血缺陷的選擇：BT、PLT二期止血缺陷的選擇：PT、APTT纖維蛋白溶解綜合征：FDP、DD血栓前狀態(tài):APTT、PT、vWF：Ag、FDP、DD抗栓治療的監(jiān)測： 肝素：APTT 口服抗凝劑：PT 溶栓治療：DD等第七十三頁，共九十頁。1. 一期止血缺陷 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，較常見。一般選用血小板計數(shù)PLT出血時間測定BT作為篩選試驗。常見結(jié)果有BT及PLT都正常：過敏性紫癜BT延長，PLT減少：血小板減少性紫癜BT延長，PLT增加：原發(fā)性和反響性血小板增多癥BT延長，PLT正常：血小板功能異常或某些凝血因子嚴重缺乏第七十四頁，共九十頁。一期止

19、血缺陷BT及PLT都正常：正常人，單純的血管壁通透性和脆性增加的紫癜，如過敏性紫癜BT延長，PLT減少：多數(shù)由于血小板數(shù)量減少所致的血小板減少性紫癜，如原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT延長，PLT增加：多數(shù)為血小板數(shù)量增多所致的血小板增多癥，多見于原發(fā)性或繼發(fā)性血小板增多癥BT延長，PLT正常：多數(shù)由于血小板功能異常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病，如血小板無力癥第七十五頁，共九十頁。2. 二期止血缺陷 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物質(zhì)存在所致的出血病。選用APTT和PT作為篩檢試驗，常見結(jié)果有PT和APTT都正常： 缺乏癥PT正常，APTT延長： F、F、F或F缺乏PT延長，

20、APTT正常：獲得性F缺乏癥PT和APTT都延長：維生素K缺乏癥、肝病、肝素治療、DIC第七十六頁，共九十頁。局部凝血活酶時間APTT凝血酶原時間PTAPTT延長 PT延長 APTT，PT延長FVIII，F(xiàn)IX，F(xiàn)XI測定 FVIII FIX 正常 HA HB FXI缺乏 FVII測定FII，F(xiàn)V，F(xiàn)XFIB缺乏凝血酶時間 正常 異常FII，F(xiàn)V，F(xiàn)X FIB測定 正常 異常 異常FIB血癥 低FIB血癥 二期止血異常的實驗診斷第七十七頁，共九十頁。 纖溶亢進性出血指纖維蛋白原和某些凝血因子被纖溶酶降解所引起的出血?？蛇x用FDP和D-D作為篩檢試驗，大致由以下四種情況：FDP和DD均正常：纖溶

21、活性正常，臨床出血病癥可能與原發(fā)性或繼發(fā)性纖亢無關(guān)FDP陽性，DD陰性：理論上只見于纖維蛋白原被降解，纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性纖亢FDP陰性，DD陽性：理論上只見于纖維蛋白被降解，纖維蛋白原未被降解，即繼發(fā)性纖亢FDP和DD均陽性：見于纖維蛋白和纖維蛋白原都被降解，見于繼發(fā)性纖亢3. 纖溶亢進篩檢試驗的選擇和應(yīng)用第七十八頁，共九十頁。Tests of thrombus and haemostasisFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-DFDPs D-D 纖溶亢進篩檢檢測工程的選擇和應(yīng)用 纖溶活性正常出血癥狀與纖溶癥無關(guān)原發(fā)性纖溶肝病，手術(shù)出血，重型DIC，纖溶早期繼發(fā)性纖溶DIC，

22、動、靜脈血栓，溶血栓治療繼發(fā)性纖溶DIC，溶血栓治療第七十九頁，共九十頁。4. 血栓前狀態(tài)prethrombotic state)vWF增高：內(nèi)皮細胞損傷；-TG增高：血小板被激活；SFMC增高：凝血酶活性增強或形成增多；ATIII:A 減低：凝血酶活性增強；FDP和D-D增高：纖溶酶活性增強APTT、PT可能縮短； FIB測定可能增高； PAgT的聚集率可能增高； 血液粘度測定一般增高。TM、ET-1增高：血管內(nèi)皮細胞受損；P-selectin 、11-DH-TXB2增高：血小板被激活；F1+2、FPA增高：凝血酶活性增強或其形成增多；TF增高：外源凝血途徑活性增強；TAT增高：凝血酶活性P

23、AP減少：纖溶酶活性篩選試驗常用試驗特殊試驗第八十頁，共九十頁。DIC診斷試驗的選擇和應(yīng)用定義：DIC是由多種致病因素導(dǎo)致全身微血管內(nèi)微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起繼發(fā)性纖溶亢進，造成血栓出血綜合征。臨床表現(xiàn)：有高凝期及低凝期、出血期臨床診斷：存在易致DIC的根底疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)和創(chuàng)傷、嚴重肝病等。臨床上有嚴重和多發(fā)性出血，不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克，廣泛性皮膚、粘膜栓塞或腦、腎、肺臟器功能衰竭，對抗凝治療有效。第八十一頁，共九十頁。DIC的產(chǎn)生機制細胞破壞組織損傷組織因子血管內(nèi)皮損傷激活血管內(nèi)凝血因子生成凝血酶彌散性血管內(nèi)凝血血小板和凝血因

24、子消耗出血繼發(fā)纖溶亢進微血管溶血臟器缺血第八十二頁，共九十頁。DIC的實驗診斷標準 應(yīng)同時有以下三項以上的異常PLT100109/L或進行性下降FIB20mg/L或DD陽性PT延長或縮短3秒以上，APTT延長或縮短10秒以上AT- 60%或PC活性降低血漿纖溶酶原抗原PLG:AG200mg/L:C80ng/L或TM增加兩倍以上第八十三頁，共九十頁。DIC評分診斷法2001國際血栓止血會議 評分 0 1 2- 血小板計數(shù) 100 50100 50 D -二聚體 無增多 輕度增多 中重增多 PT延長 3 秒 36秒 6秒 纖維蛋白原 1,0g/L 1,0g/L計算評分 如5分，可診斷DIC 第八十四頁，共九十頁。 臨床上常用抗血栓藥以預(yù)防血栓形成，常用溶血栓藥以溶解血栓。但是，這些藥物應(yīng)用過量會造成出血，用量缺乏那么達不到預(yù)期療效。因此在應(yīng)用這些藥物的過程中，必須選擇