淺議《金匱要略》中排除診斷思維的運用

1、淺議?金匱要略?中排除診斷思維的運用【摘要】該文對?金匱要略?全書在雜病辨證論治中蘊含的排除診斷思維從六方面舉例剖析：指導(dǎo)確定疾病的病位、寒熱病性、外感內(nèi)傷、本證變證、鑒別疾并判斷預(yù)后。由此可知，排除診斷思維在雜病辨證論治中具有重要作用，能幫助醫(yī)者排除無關(guān)病證，準(zhǔn)確抓住疾病的本質(zhì)，這在診療手段單一、輔助檢查缺乏的東漢時期是非常有意義的，對當(dāng)今臨床辨證思維的運用更具有指導(dǎo)意義?！娟P(guān)鍵詞】?金匱要略?；排除診斷思維；思維方法?金匱要略?是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典巨著之一，全書提出了根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)病機和四診八綱進(jìn)展病與證相結(jié)合的辨證方法，奠定了中醫(yī)治療學(xué)的根底，并長期有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床理論。同時本書蘊含著豐富

2、的排除診斷思維，其邏輯思維內(nèi)容頗具特色，值得討論。仲景在當(dāng)時診療手段相對落后的情況下，運用排除診斷的思維方法即抓住疾病開展的階段性，利用病證的特定臨床表現(xiàn)，排除無關(guān)病證，使思維集中于病證本質(zhì)，減少了誤診的概率?，F(xiàn)對此臨床思維方法討論如下。1有助于確定病變部位仲景運用排除診斷的方法，通過一些關(guān)鍵病癥的有無，抓住證候的本質(zhì)，從而來確定疾病的病位。如?五臟風(fēng)寒積聚卜篇第16條“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。1看到患者的這些病癥表現(xiàn)，醫(yī)者運用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證就要首先考慮是臟腑

3、病變，還是經(jīng)絡(luò)病變，很容易想到腎臟病變，但文中特別指出“反不渴，小便自利，飲食如故說明臟腑氣化功能正常，津液能上承，內(nèi)臟尚無病變。運用排除診斷的方法確定病位為在經(jīng)的寒濕。所以在治法上不必溫腎，只需祛除在經(jīng)的寒濕即可。又如?瘡癰腸癰浸淫卜篇第3條“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。本條脈證闡述了腸癰膿已成的證治，這時醫(yī)者要考慮腸癰的開展階段，結(jié)合“身無熱排除邪熱外散全身的階段，說明此時疾病的開展階段是熱毒聚結(jié)于部分，病位局限于腸。還可以運用此法判斷疾病的病位表里，如?婦人產(chǎn)后卜篇第7條“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露

4、不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食那么譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。仲景在診斷時先診察有無“頭痛惡寒等表證特征，用排除診斷的方法得出“無太陽證，強調(diào)說明病位在里而不在表，再結(jié)合不大便，煩躁發(fā)熱，少腹堅痛，脈實等臨床表現(xiàn)，確定為里實證。2有助于確定寒熱病性寒熱是區(qū)分疾病性質(zhì)的兩個重要綱領(lǐng)，通過病癥表現(xiàn)排除否認(rèn)寒熱的一個方面，從而能確定疾病的性質(zhì)，只有辨明疾病的大方向，才能進(jìn)一步辨證，指導(dǎo)處方。如?痙濕暍卜篇第23條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之本條闡述風(fēng)濕兼表陽虛的證治，這里的“不嘔不渴說

5、明濕邪未傳里犯胃，并且沒有化熱，排除濕邪入里化熱的情況，結(jié)合其他表現(xiàn)確定本條是邪犯肌表、經(jīng)脈、骨節(jié)的風(fēng)濕痹證初期,無熱證而兼表陽虛，故應(yīng)用桂枝附子湯祛濕溫經(jīng)，否那么，無法應(yīng)用桂枝附子湯。3有助于確定外感內(nèi)傷仲景辨證非常重視辨外感病與內(nèi)傷雜病，通過排除診斷的方法可以在紛繁復(fù)雜的脈證表現(xiàn)中，從病因的角度認(rèn)識疾玻如?驚悸吐衄下血胸滿瘀血卜篇第5條“病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血；煩咳者，必吐血。其中“無寒熱排除失血是由外感所致，指明為內(nèi)傷出血。同篇第10條“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。這里的“無寒熱也說明了排除

6、外感疾病，再結(jié)合“唇痿舌青和“口燥，但欲漱水不欲咽瘀血的兩大指征，不難作出瘀血的診斷。4有助于確定本證變證認(rèn)識疾病主要是從認(rèn)識其本證出發(fā)，采取治療方法，但疾病的開展是有階段性的，同一疾病因感邪輕重、病人體質(zhì)、病程長短及治療方法的不同，會出現(xiàn)變證，此時應(yīng)該考慮全面，需對本證和變證進(jìn)展判斷。如?黃疸卜篇第20條“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。此條文指出了黃疸誤治變證的證治，其中“小便色不變，運用排除診斷思維指出此條與黃疸本證是有別的。徐彬2注：“此言黃疸中有真寒假熱者，謂內(nèi)實小便必赤，今色不變，加自利，虛寒也沈明宗3注：“小便黃赤如金，那么為黃疸，此

7、小便色不變，欲自利者，肌表必是淡黃而不枯燥，乃濕郁熱微，氣虛之證也5有助于準(zhǔn)確鑒別疾病鑒別診斷疾病是臨床醫(yī)生必須掌握的技能，在復(fù)雜變化的病證中鑒別疾病往往也是比擬困難的，仲景運用排除診斷的思維，利用疾病的特定病癥，其意義不僅局限于個別病癥，而是排除一種疾病的可能性，得出正確診斷。如?肺痿肺癰咳嗽上氣卜篇第5條“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。假設(shè)服湯已渴者，屬消渴。文中“不渴是虛寒肺痿的主證之一，因為虛熱肺痿熱在上焦，由于重亡津液，應(yīng)表現(xiàn)為口渴；在消渴病中因小便多而導(dǎo)致口渴。仲景在此提出具有鑒別意義，排除虛

8、熱肺痿和消渴。6有助于判斷疾病預(yù)后仲景在臨床中還利用某些病證表現(xiàn)是否出現(xiàn)來判斷疾病的開展趨勢和預(yù)后。如?腹?jié)M寒疝宿食卜篇第8條“夫瘦人繞臍痛，必有風(fēng)冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下那么痞也。文中的“不沖者再結(jié)合病人體質(zhì)瘦弱，排除了正氣能抵抗誤下之藥力，說明正氣無力抗邪，邪氣陷于胸下，從而判斷其預(yù)后，邪氣將聚而成痞。綜上所述，正確的診斷是治療疾病的前提和根底，只有正確診斷才能無犯“虛虛實實之誡，排除診斷思維的運用也是要幫助醫(yī)生正確診斷疾病，這樣才能正確處方用藥。在?金匱要略?全書中表達(dá)了很多中醫(yī)學(xué)的思維方法，排除診斷思維在當(dāng)時臨床資料少，不能確診時，可以幫助醫(yī)生排除無關(guān)病證，抓住疾病的本質(zhì)，這是辨