醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)課件

1、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控與 持續(xù)改進(jìn)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 張梅霞二0一三年六月二十八日主要內(nèi)容基本概念體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的載體醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 對于特定的服務(wù)、過程、診斷及臨床問題，遵守良好的執(zhí)業(yè)規(guī)范，達(dá)到預(yù)期的效果。Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization JCAHO 一、基本概念質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)療安全質(zhì)量控制醫(yī)療安全： 指病人 在醫(yī)院醫(yī)療過程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的障礙、缺陷

2、或死亡。 醫(yī)療質(zhì)量控制 是集合全院全員的智慧和經(jīng)驗(yàn)，靈活應(yīng)用組織體系，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)所有的人、事、物之改善，而達(dá)到最快捷、最有效的服務(wù)，滿足患者之需求。 獨(dú)立性醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)生和醫(yī)療過程是在同一時(shí)間完成，患者參與其中醫(yī)療服務(wù)的各項(xiàng)工作多是在沒有外部監(jiān)控條件下獨(dú)立完成醫(yī)療質(zhì)量取決于服務(wù)人員素質(zhì)、時(shí)間、地點(diǎn)和方式.服務(wù)在被購買前看不見、嘗不著、摸不到、聞不出醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)的四個(gè)特性不可分性可變性無形性三、醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性 美國前十位死亡原因統(tǒng)計(jì) 美國醫(yī)學(xué)研究所和疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果這些不良事件花費(fèi)美國財(cái)政170億290億美元/年1起重大事故29起 輕微事故300起 未遂先兆1000起事故隱患海

3、恩法則 飛機(jī)渦輪機(jī)發(fā)明者、德國人帕布斯海恩四、監(jiān)控策略與持續(xù)改進(jìn)方法 建立質(zhì)量監(jiān)控組織架構(gòu)建立質(zhì)量監(jiān)控方案確定質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系確定考核標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法建立科學(xué)的監(jiān)控手段與持續(xù)改進(jìn)方法4112 職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能?！尽?1各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。 2根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制訂并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。 3對重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查與評(píng)估。 4定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。 5有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。 【】符合“”，并 1有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。 2有多

4、部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 3運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。 【】符合“”，并 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。4121 有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！尽?1院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。 2各相關(guān)委員會(huì)包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。 3各委員會(huì)有明確的職責(zé)與人員組成。 4有人體器官移植資質(zhì)

5、的醫(yī)院，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用與倫理委員會(huì)。 【】符合“”，并 1有由院長擔(dān)任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會(huì)工作。 2各委員會(huì)人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮委員會(huì)功能。 【】符合“”，并 在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)統(tǒng)領(lǐng)下，各相關(guān)委員會(huì)運(yùn)行良好，在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)中發(fā)揮作用。第九條 臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：（一）認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；（二）評(píng)估確定臨床用血的重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；（三）定期監(jiān)測、分析和評(píng)估臨床用血情況，開展

6、臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；（四）分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；（五）指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)； （六）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。第十一條 輸血科及血庫的主要職責(zé)是：（一）建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動(dòng)臨床合理用血；（二）負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；（三）負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放工作；（四）負(fù)責(zé)輸血相關(guān)免疫血液學(xué)檢測；（五）參與推動(dòng)自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)；（六）參與特殊輸血治療病例的會(huì)診，為臨床合理用血提供咨詢；（七）參與臨床用血不良事件的調(diào)查；（八）根據(jù)臨床治療

7、需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；（九）承擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。41943建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（）【】1有采集血標(biāo)本的流程。2采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識(shí)與受血者是否相符。3輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的血型無誤。（2）按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符，確認(rèn)受血者是否正確。（3）血液發(fā)出時(shí)必須附相容性檢測的記錄。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定

8、或流程執(zhí)行核對。5有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！尽糠稀啊?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。41952有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。（）【】1醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1）醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確保患者輸血過程中的安全。（2）輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。（5）在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6）

9、輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。（7）輸血全過程的信息應(yīng)及時(shí)記錄于病歷中?！尽糠稀啊保⒖剖夷馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！尽糠稀啊?，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。 預(yù)定接收入庫儲(chǔ)存出庫知情同意取血輸注記錄療效評(píng)價(jià)護(hù)理申請單醫(yī)療發(fā)血單相容性檢測輸血科臨床科41935輸血治療病程記錄完整詳細(xì)?！尽?醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（2）不同輸血方式的選擇與記錄。（3）輸血治療后病程記錄有

10、輸注效果評(píng)價(jià)的描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。【】符合“”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保⒙鋵?shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局總后勤部衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201111號(hào)第七條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組。成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成。醫(yī)療機(jī)

11、構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。第九條 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé)： （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施； （二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；（三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；（五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整

12、藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；（七）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。第十二條 藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。41535藥師應(yīng)按照處方管理辦法對處方進(jìn)行適宜性審核、調(diào)配發(fā)藥，對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施?！尽?藥師及以上人員承擔(dān)審核處方工作，依據(jù)處方管理辦法的相關(guān)要求審核處方/用藥醫(yī)囑是否

13、規(guī)范、適宜。2對不規(guī)范處方、用藥不適宜處方進(jìn)行有效干預(yù)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。3調(diào)劑處方流程合理，按有關(guān)規(guī)定做到“四查十對”。調(diào)劑過程有第二人核對，獨(dú)立值班時(shí)雙簽字核對。4發(fā)出的藥品標(biāo)有用法用量和特殊注意事項(xiàng)。5發(fā)藥時(shí)對患者進(jìn)行用藥交代和用藥指導(dǎo)，關(guān)注特殊群體的用藥指導(dǎo)。必要時(shí)為患者提供書面用藥指導(dǎo)材料。6設(shè)有用藥咨詢窗口（臺(tái)），有主管藥師及以上人員提供合理用藥咨詢服務(wù)。7住院醫(yī)囑單按照處方管理，藥師依據(jù)完整的用藥醫(yī)囑作為調(diào)劑的依據(jù)，確保用藥適當(dāng)性及正確性。8有發(fā)藥差錯(cuò)登記、報(bào)告的制度與程序，并執(zhí)行。9對藥師進(jìn)行定期的、有針對性的藥學(xué)技能培訓(xùn)。【】符合“”，并1有差錯(cuò)分析制度和改進(jìn)措施。定期進(jìn)行差錯(cuò)

14、防范培訓(xùn)。2調(diào)劑室年出門差錯(cuò)率0.01%。3由專職藥學(xué)人員為患者提供用藥咨詢，有咨詢記錄，并針對患者咨詢的常見問題開展合理用藥宣傳工作。4藥師應(yīng)在處方藥品計(jì)價(jià)收費(fèi)和調(diào)劑之前對處方或用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。【】符合“”，并有促進(jìn)臨床合理用藥持續(xù)改進(jìn)的措施，有專人負(fù)責(zé)對防范差錯(cuò)工作進(jìn)行系統(tǒng)檢驗(yàn)，對臨床不合理用藥進(jìn)行干預(yù)效果分析，體現(xiàn)多環(huán)節(jié)防范與持續(xù)改進(jìn)效果。41573臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療?！尽?臨床藥師按相關(guān)規(guī)定專職專科直接參與用藥相關(guān)的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作。2開展藥學(xué)查房，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和建立藥歷，且工作記錄完整。3參加病例討

15、論，提出用藥意見和個(gè)體化藥物治療建議。4參加院內(nèi)疑難重癥會(huì)診和危重患者的救治。5審核本人參與的?？撇》浚▍^(qū)）患者用藥醫(yī)囑，對不合理用藥進(jìn)行干預(yù)，有干預(yù)記錄。6定期為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供合理用藥培訓(xùn)和咨詢服務(wù)。7對患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)安全用藥。【】符合“”，并1每位臨床藥師有對患者進(jìn)行用藥教育的記錄，視患者情況修正其不當(dāng)用藥行為。2每位臨床藥師有重點(diǎn)患者用藥的藥歷，體現(xiàn)本人用藥分析能力和對患者實(shí)施持續(xù)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程?！尽糠稀啊保⑨t(yī)院實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療的制度與程序中，有體現(xiàn)臨床藥師的要求與措施。重點(diǎn)是“疑難、高危、腫瘤”患者。41581由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與

16、安全管理工作?！尽?由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)藥學(xué)部的質(zhì)量和安全管理。2定期召開質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。【】符合“”，并1對從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。2定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測結(jié)果，提出整改建議。【】符合“”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進(jìn)工作。第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理工作。 二級(jí)以上的醫(yī)院、婦幼保

17、健院及?？萍膊》乐螜C(jī)構(gòu)（以下簡稱二級(jí)以上醫(yī)院）應(yīng)當(dāng)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下設(shè)立抗菌藥物管理工作組。抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負(fù)責(zé)具體管理工作。第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理工作機(jī)構(gòu)或者專（兼）職人員的主要職責(zé)是：（一）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理制度并組織實(shí)施； （二）審議本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實(shí)施；（三）

18、對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評(píng)估、上報(bào)監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；（四）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第十一條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師。 感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十二條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。 臨床藥師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第十三條 二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)

19、根據(jù)實(shí)際需要，建立符 合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。 臨床微生物室開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。第七條 醫(yī)院感染管理委員會(huì)由醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)是：（一）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；（二）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要

20、求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；（三）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)價(jià)；（四）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；（五）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；（六）建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；（七）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；（八）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事

21、宜。第八條 醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作。主要職責(zé)是：（一）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；（二）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；（三）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；（四）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；（五）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；（六）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；（七）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提

22、出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；（八）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；（九）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；（十）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；（十一）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；（十二）完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。42032有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（）【】1有針對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，并落實(shí)。2有對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定針對性的控制措

23、施。3重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！尽糠稀啊?，并1科室落實(shí)自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報(bào)告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2主管部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時(shí)反饋，并提出整改建議。【】符合“”，并1手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。3醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)

24、因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。42051有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（）【】1針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。4有落實(shí)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施?！尽糠稀啊保?有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報(bào)告及時(shí)反饋到醫(yī)

25、務(wù)人員，并方便查詢。2有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊保?多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。42052有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。（）【】1有臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報(bào)告【】符合“”，并1有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，有牽頭

26、部門，分工明確，職責(zé)清楚。2各部門信息通報(bào)渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并1多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。42053有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（）【】對臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施?！尽糠稀啊保⒂邢嚓P(guān)人員多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。【】符合“”，并除達(dá)到“”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總

27、結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。第七條 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備管理實(shí)行機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)學(xué)裝備管理部門和使用部門三級(jí)管理制度。第八條 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)及以上其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)置專門的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，由主管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)，并依據(jù)機(jī)構(gòu)規(guī)模、管理任務(wù)配備數(shù)量適宜的專業(yè)技術(shù)人員。規(guī)模小、不宜設(shè)置專門醫(yī)學(xué)裝備管理部門的機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)配備專人管理。第九條 醫(yī)學(xué)裝備管理部門主要職責(zé)包括：（一）根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，建立完善本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理工作制度并監(jiān)督執(zhí)行；（二）負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃的組織、制訂、實(shí)施等工作；（三）負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備購置、驗(yàn)收、質(zhì)控、維護(hù)、修理、應(yīng)用分析和處置等全程管理；（四）保障醫(yī)學(xué)裝備

28、正常使用；（五）收集相關(guān)政策法規(guī)和醫(yī)學(xué)裝備信息，提供決策參考依據(jù)；（六）組織本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理相關(guān)人員專業(yè)培訓(xùn)；（七）完成衛(wèi)生行政部門和機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。42512放射治療設(shè)備具有獲得國家衛(wèi)生行政管理部門核準(zhǔn)的放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證?！尽?具備開展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)1臺(tái)、后裝治療機(jī)1臺(tái)、模擬定位機(jī)1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)1臺(tái)、驗(yàn)證設(shè)備）。2放射治療設(shè)備有放射診療許可證與大型醫(yī)用設(shè)備配制許可證。3放射治療設(shè)備證件齊全，符合國家相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！尽糠稀啊?，并有主管部門監(jiān)管。【】符合“”，并放射治療設(shè)備使用符合規(guī)定。第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)范制定醫(yī)

29、療器械臨床使用安全管理制度，建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療器械臨床使用安全管理體系。二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會(huì)，委員會(huì)由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測工作。42141有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯?！尽?有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。（1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。（2）醫(yī)院對不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。（3）所有一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。2所有診療器材均有合格的相關(guān)證件?！尽?/p>

30、符合“”，并1有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期開展聯(lián)合檢查。2對發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施。【】符合“”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。（二）制定質(zhì)量監(jiān)控方案如何質(zhì)控？質(zhì)量目標(biāo)監(jiān)控要點(diǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控方法結(jié)果評(píng)價(jià)優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目與措施質(zhì)量監(jiān)控方案（三）建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系4572 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 【】 1醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染

31、控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 2定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。 【】符合“C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。 【】符合“B”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。依法執(zhí)業(yè)核心制度執(zhí)行情況單病種質(zhì)量監(jiān)控合理用藥患者安全目標(biāo)管理輔檢結(jié)果準(zhǔn)確性 病人滿意度、忠誠度 醫(yī)患溝通（告知）服務(wù)質(zhì)量診療質(zhì)量設(shè)備、耗材質(zhì)量輔檢及時(shí)性醫(yī)護(hù)質(zhì)量（四）明確監(jiān)控內(nèi)容與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度危重病人，主治醫(yī)生或以上人員首次查房應(yīng)及時(shí)；一般病人首次查房24小時(shí)。科主任、主任醫(yī)師查房次/周，主治醫(yī)師查房1次/日，查房一般在上午進(jìn)行。應(yīng)對病情作出分析和提出具體診療意見上級(jí)醫(yī)生對其查房記錄應(yīng)及時(shí)審簽4531 加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。 【】 1住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。 2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資