非計劃再次手術監(jiān)控管理制度

1、非計劃再次手術監(jiān)控管理制度為了提高手術安全性，降低醫(yī)療風險，保障醫(yī)療安全，減輕患者負擔，減少非計劃再次手術的發(fā)生，促進手術科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，按照衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）最新要求，制定我院”非計劃再次手術監(jiān)控管理制度”。一、“非計劃再次手術” 的定義：非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，包括醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術后并發(fā)癥而需要再次進行手術。二、制定“非計劃再次手術”監(jiān)測管理制度的目的 非計劃再次手術是手術科室質量管理的重點，手術科室必

2、須加強圍術期醫(yī)療安全制度的落實，重點是術前討論、手術適應證、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強醫(yī)生的責任心。以杜絕非計劃再次手術風險的發(fā)生。三、“非計劃再次手術” 監(jiān)測管理制度的具體措施 1、實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。2、完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可下達擇期手術醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。 3、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：術前環(huán)節(jié): 開展術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，填寫手術風險評估表（手術切口清潔程度、麻醉

3、分級評估、手術持續(xù)時間等），手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術知情同意書、輸血知情同意書、委托書等；術前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術安全核對表（患者麻醉手術前、皮膚切開之前、患者離手術室之前）內容完整。制定患者術后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術中環(huán)節(jié): 按照手術安全核對表查對患者身份、手術部位等并簽字；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術、麻

4、醉記錄書寫規(guī)范，手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。 4、各手術科室患者同一次住院期間的再次手術必須主動上報，由手術科室醫(yī)療組長填寫非計劃再次手術上報表上報，科室主任進行監(jiān)管。由醫(yī)務部調查確定再次手術是否為非計劃再次手術。任何科室不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。5、非計劃再次手術的管理由醫(yī)務部牽頭，護理部、手術室及各手術科室等協(xié)作管理，醫(yī)務部負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術的調查、干預等工作。 6、醫(yī)務部在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控，隨機抽查的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預警再次手術的發(fā)生。 7、手術科室在

5、發(fā)生非計劃再次手術后，應本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術質量，減少非計劃再次手術的發(fā)生。 8、非計劃再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時申請醫(yī)務部進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術后處置預案，討論內容記錄在“術前病例討論記錄本”中，并注明“再次手術術前討論”字樣。9、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術”的討論分析，討論結果上報醫(yī)務部；醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術”的討論分析，查找原因，總結經(jīng)驗、汲取教訓，提出整改

6、措施，并整改要求反饋給有關科室責任人認真整改。10、 各手術科室要加強醫(yī)生“三基三嚴”訓練，按照醫(yī)院手術管理制度做好術前準備工作及術后觀察工作，加強責任心，盡可能減少非計劃再次手術。11、其他的手術并發(fā)癥上報制度參照醫(yī)療不良事件上報制度執(zhí)行。 12、二次手術上報屬于無責上報制度，針對上報非計劃手術本身，是醫(yī)院對手術醫(yī)生的要求。非計劃再次手術的上報將納入對科室的考核范圍，醫(yī)院將對科室進行監(jiān)管。對積極上報的科室，將按照醫(yī)療質量安全事件報告管理規(guī)定予以獎勵。四、實施非計劃再次手術的科室應在嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度和手術分級管理制度基礎上，保證非計劃再次手術由高一級職稱醫(yī)師（醫(yī)療組長或科主任甚至外請專家手術）主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術。五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及