外科學(xué)教學(xué)課件：外科病人的代謝與營(yíng)養(yǎng)治療

1、外科病人的代謝與營(yíng)養(yǎng)治療1846年乙醚-麻醉-手術(shù)疼痛外科重大發(fā)展1846年洗手-無菌術(shù)-外科感染1901年血型-輸血-失血1976年?duì)I養(yǎng)代謝-危重病人的營(yíng)養(yǎng)支持目錄外科病人的代謝特點(diǎn)1營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定2營(yíng)養(yǎng)治療3物質(zhì)代謝能量代謝饑餓、創(chuàng)傷時(shí)的代謝特點(diǎn)物質(zhì)代謝水維生素微量元素?zé)o機(jī)鹽蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物七大營(yíng)養(yǎng)素物質(zhì)代謝：碳水化合物：主要功能是提供能量，提供機(jī)體55-65%的能量，大腦及神經(jīng)組織完全依賴葡萄糖氧化供能也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一以葡萄糖、糖原、含糖復(fù)合物三種形式存在蛋白質(zhì)：參與各種細(xì)胞組織的生長(zhǎng)、更新和修復(fù)脂肪：供能、供給必需脂肪酸、攜帶脂溶性維生素、構(gòu)成身體組織異亮氨酸亮氨酸纈氨酸

2、苯丙氨酸蘇氨酸蛋氨酸色氨酸賴氨酸八種必需氨基酸物質(zhì)代謝：氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位 包括必需氨基酸（essential amino acids，EAA）、非必需氨基酸（nonessential amin acids，NEAA）和條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）NEEA和EAA在臨床上同等重要物質(zhì)代謝蛋白質(zhì)的合成與分解：蛋白質(zhì)合成：氨基酸輸入、胰島素、生長(zhǎng)激素等蛋白質(zhì)分解：胰高血糖素、皮質(zhì)激素、腎上腺素、細(xì)胞因子等機(jī)體蛋白需要量：0.81.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d）應(yīng)激、創(chuàng)傷時(shí)增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）物質(zhì)代謝能量?jī)?chǔ)備及

3、需求：糖原：含量有限，供能900kcal，占全天能量供給的1/2蛋白質(zhì)：是組織器官的組成部分，消耗后器官功能受損脂肪：是最大的能源倉(cāng)庫(kù)，消耗后對(duì)器官功能影響不大機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備：碳水化合物（4.0 kcal/g）、蛋白質(zhì)（4.0 kcal/g）、脂肪（9.0 kcal/g）推薦能量攝入：20-25kcalkg.d物質(zhì)代謝饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長(zhǎng)激素兒茶酚胺脂肪水解糖原分解氨基酸動(dòng)員糖生成充分利用脂肪水解，減少蛋白質(zhì)分解物質(zhì)代謝創(chuàng)傷神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)胰島素腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素糖生成交感神經(jīng)興奮充分利用脂肪水解，減少蛋白質(zhì)分解物質(zhì)代謝營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定臨床檢查：病史采集、體格檢查

4、人體測(cè)量：體重、體重指數(shù)、臂圍、握力生化檢查：血漿蛋白、氮平衡、免疫供能營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)理想的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，應(yīng)當(dāng)能準(zhǔn)確判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)測(cè)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，從而提示預(yù)后臨床檢查：病史采集：膳食調(diào)查、病史、精神史、用藥史、生理供能史體格檢查：肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫、腹水營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定人體測(cè)量：體重：通常采用實(shí)際體重占理想體重的百分比來表示體重丟失：3個(gè)月5%或6個(gè)月10%，即有營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定理想體重（kg）=升高（cm）-105（男）/100（女）120%肥胖110-120%超重80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良70-79%中度營(yíng)養(yǎng)不良0-69%重度營(yíng)養(yǎng)不良人體測(cè)量：體重指數(shù)（bod

5、y mass index，BMI）：BMI被公認(rèn)為反映蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良，以及肥胖癥的可靠指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定BMI=體重（kg）/升高2（m2）19-34歲 19-25，35歲 21-2740重度肥胖人體測(cè)量：皮褶厚度及臂圍：三頭肌皮褶厚度、上臂中點(diǎn)周徑、上臂肌肉周徑握力測(cè)定：是反映肌肉功能的有效指標(biāo)正常參考值：男性35kg，女性23kg營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定生化檢查：正氮平衡：合成分解負(fù)氮平衡：分解合成營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定白蛋白g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白g/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度營(yíng)養(yǎng)不良30-351501751.8-1.5109/L中度營(yíng)養(yǎng)不良21-30100-1501.5-0.9109/L重度營(yíng)養(yǎng)不良211000.9109/

6、L腸外營(yíng)養(yǎng)： （parentral nutrition，PN）定義：是指通過胃腸道以外途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式適應(yīng)證：一周以上不能進(jìn)食： 潰瘍性結(jié)腸炎、局限性回腸炎、長(zhǎng)期腹瀉胃腸道功能障礙： 高位腸瘺、胃腸道先天性畸形、小腸過短不能耐受腸內(nèi)喂養(yǎng)： 放化療反應(yīng)過重、肝腎功能衰，壞死性胰腺炎通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法滿足機(jī)體需要的目標(biāo)量： 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重感染和敗血癥腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑：CPN：適用于長(zhǎng)期PN支持者不受輸入濃度、速度限制，可持續(xù)滴注，保證機(jī)體需要需嚴(yán)格的技術(shù)與物質(zhì)條件，并發(fā)癥較多 PPN：適用于用量少，支持時(shí)間不超過兩周者技術(shù)操作簡(jiǎn)便、對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求較低，并發(fā)癥少易發(fā)生血栓性靜脈炎腸外營(yíng)養(yǎng)腸

7、外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑：葡萄糖：來源豐富，無配伍禁忌，符合人體生理需求推薦供給量：3-3.5g/kg.d，應(yīng)激時(shí)：2-3g/kg.d脂肪乳：能量密度高、不從尿排泄、靜脈壁無刺激、可經(jīng)外周靜脈輸入推薦供給量：1.2-1.5g/kg.d，應(yīng)激狀時(shí)：2-2.5g/kg.d氨基酸：提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氮源推薦供給量（甘油三酯）：0.7-1.3g/kg.d，應(yīng)激時(shí)：1.5g/kg.d電解質(zhì)：保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶活性和神經(jīng)、肌肉的應(yīng)激性腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：全身情況觀察：脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸等血清電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)肝腎功能監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥：氣胸

8、、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞（嚴(yán)重）導(dǎo)管脫出、折斷、堵塞等導(dǎo)管性膿毒血癥（處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管留取細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用抗生素）代謝性并發(fā)癥：補(bǔ)充不足：電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏糖代謝紊亂：低血糖、高血糖，高滲性昏迷，肝功能損害臟器功能性并發(fā)癥：膽結(jié)石、膽汁淤積及肝酶升高、腸屏障功能減退腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)： （enternal nutrition，EN）定義：是指通過胃腸道途徑提供營(yíng)養(yǎng)支持的方式，其符合生理狀態(tài)，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整，費(fèi)用低，使用和監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，示臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式可行性：胃腸道吸收能力胃腸道耐受能力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：非要素型制劑：整蛋白型制劑，接近等滲，口感好，耐受性強(qiáng)適用于胃腸道功能較好的病人要素型制劑：是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物成分明確，營(yíng)養(yǎng)全面，直接吸收，無渣、無乳糖，口感差適用于胃腸道功能受損者（短腸綜合征、胰腺炎）組件型制劑：以某種營(yíng)養(yǎng)素為主，是對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的補(bǔ)充主要有蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)組件疾病專用型制劑：如：糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創(chuàng)傷等專用制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼途徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺管飼途徑的選擇：鼻胃管：優(yōu)點(diǎn)：胃容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感缺點(diǎn)