婦人妊娠病脈并治第二十課件

1、婦人妊娠病脈并治第二十中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室 呂翠霞概述內(nèi)容有妊娠的診斷、妊娠與癥病的鑒別、妊娠嘔吐、妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便難、妊娠水氣及妊娠養(yǎng)胎等八個(gè)方面。妊娠病的治療原則治病與安胎并舉。 安胎之法，以補(bǔ)腎、培脾、養(yǎng)肝為主。補(bǔ)腎為固胎之本，培脾養(yǎng)肝則在于益血之源。若母體有病，一般是以治病為主，輔以補(bǔ)腎培脾養(yǎng)肝以安胎 妊娠期間，用藥須注意禁忌： 一般而言，凡峻下、祛瘀、破血，耗氣、散氣，以及一切有毒藥品都應(yīng)慎用或禁用。 但在病情需要的情況下，亦可適當(dāng)選用，即所謂“有故無殞，亦無殞也”。然仍須嚴(yán)格掌握劑量，“衰其大半而止”，以免傷胎。如半夏、附子、干姜、冬葵子，以及桂枝茯苓丸，均為妊娠期間禁用

2、或慎用的方藥，但仲景依然施用，其應(yīng)用原則就是要辨證準(zhǔn)確，配伍得當(dāng)，用量適宜，劑型恰當(dāng)，否則不宜使用。（一）妊娠惡阻證治師曰：婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠。桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。 （1）妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。 （6）妊娠惡阻機(jī)理： 沖為血海，屬于陽明。受孕后經(jīng)血不瀉，血聚胞宮以養(yǎng)胎，沖脈盛，其氣上逆，胃失和降（沖脈之為病,令人逆氣里急）內(nèi)經(jīng)陰陽別論“陰搏陽別，謂之有子”內(nèi)經(jīng)平人氣象論“婦人少陰脈動甚者妊子也” 妊娠惡阻 嘔吐，不能食 脈不和，尺脈小弱無寒熱，于法六十日當(dāng)有此證胃氣虛弱，胎氣上逆 調(diào)脾胃，和陰陽桂枝

3、湯干姜人參半夏丸證人參益氣補(bǔ)虛；干姜溫經(jīng)散寒，去臟腑陳寒痼冷；半夏、生姜汁化飲降逆，溫胃止嘔。 溫中益氣，化飲止嘔妊娠惡阻 胃氣虛弱，寒飲內(nèi)停 嘔吐不止，吐出清水痰涎 口不渴，喜熱飲 頭眩心悸，舌淡苔白滑半夏墮胎之說始于梁朝陶弘景之名醫(yī)別錄。從南宋陳衍的寶慶本草折衷（1248年）起，正式被列為妊娠禁忌藥。張?jiān)卣渲槟宜幮再x中將半夏編入“妊娠服藥禁忌歌”。在此后的35首妊娠禁忌藥物歌訣、14部本草書的妊娠禁忌藥中都列有半夏。半夏墮胎之說不過，雖然中國藥典1963年版曾將半夏列為孕婦慎用藥，但自1977年起，已不再將其列為妊娠禁忌藥。另外，千金要方、婦人良方大全、濟(jì)生方等古籍中，治療妊娠嘔吐的方劑

4、中不乏用半夏者；朱丹溪、薛立齋等治療惡阻的驗(yàn)案中，亦常用半夏。據(jù)此，有人提出：“半夏墮胎”之說，是指單味藥，復(fù)方中仍可使用。如陳修園指出：“半夏得人參，不惟不礙胎，且能固胎”；當(dāng)代在復(fù)方中加半夏治療妊娠惡阻的報(bào)道甚多，未見有墮胎之弊（張建榮婦人三十六病）。況且，以半夏治療妊娠惡阻時(shí)，多與生姜、甘草等配伍使用，而生姜、甘草皆可解半夏之毒設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之（1）隨證施治，以絕病根論注、沈注（2）絕其醫(yī)藥，以飲食調(diào)養(yǎng)之尤怡、魏念庭、陳修園： 以清淡飲食為主、少食多餐等飲食療法。（3）絕其胎系唐容川認(rèn)為，“此言醫(yī)治之逆，再一月，反吐下之，則胎動必墮，是斷絕其妊娠也”（4）也有人認(rèn)為假

5、如在停經(jīng)初期，治療不當(dāng)（如以閉經(jīng)治療），則病人惡心嘔吐等證可在一個(gè)月（卻）左右就出現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)停止服藥，以飲食調(diào)養(yǎng)為主。如病仍不解應(yīng)辨證施治，絕其病根病（絕之），病去則胎自安，此說較妥。（二）妊娠下血證治婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。 假如妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。 下血者，后斷三月衃也。 所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。 （2）桂枝茯苓丸方桂枝 茯苓 牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍藥各等分右五味末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 素有癥病，經(jīng)斷未及三月， 漏下不止，臍上悸動_ 下血者，后斷三月（前

6、三月月經(jīng)不正常，停經(jīng)三月，又漏下）為癥痼害（衃也） （審證求因）活血祛瘀，消癥止血桂枝茯苓丸妊娠下血方解祛瘀消癥方中：桂枝辛溫，溫通血脈。 桃仁、丹皮活血化瘀消癥； 芍藥調(diào)和血脈； 茯苓益脾氣，利水以和血脈。 蜂蜜益氣扶正，調(diào)和藥性。服法：方后注：先服一丸，不知加至三丸因本方屬孕婦禁用或慎用，但又不得不用，仲景采用小劑量用藥和改用丸劑的方法以減輕其付作用，達(dá)到去病以安胎作用臨床應(yīng)用1.子宮肌瘤，子宮囊腫；宮外孕；輸卵管積水；死胎不下；產(chǎn)后惡露不下，痛經(jīng)等屬瘀血等者。2.簡易方將本方之芍藥用赤芍，又名“奪命凡”，治療小產(chǎn)胎死腹中，或妊娠后誤服草藥或毒物而下血者。婦人良方，又名“催生湯”。3.此外

7、，妊娠下血有激經(jīng)（又稱盛胎）和胎漏、胎動不安的區(qū)別。盛胎指下血有時(shí)而下，即有規(guī)律，為受孕之初，仍按月少量月經(jīng)，一般沒有其他癥狀，不需治療。（三）妊娠腹痛陽虛寒盛腹痛的證治 婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。 （3）腹痛，脈弦虛寒腹痛，弦而無力 發(fā)熱，其胎愈脹陰寒內(nèi)盛，虛陽外浮 惡寒，少腹如扇里證虛寒 陽虛陰盛 附子湯 溫陽散寒，暖宮安胎按語：本方缺，后世有人主張用傷寒論附子湯： 炮附子二枚，茯苓、芍藥各三兩，白術(shù)四兩，人參二兩。條文中指“婦人懷娠六七月”，也間接說明妊娠期間附子湯的時(shí)機(jī)，此時(shí)胎兒已較大，對藥物毒性的耐受力也較強(qiáng)。如

8、屬妊娠早期，一般可用膠艾湯或當(dāng)歸生姜羊肉湯（見后條）。有人用附子湯重劑煎湯溫洗或熱敷腹部及腎俞，收效亦顯。妊娠肝脾不和所致腹痛的治法婦人懷妊，腹中 痛，當(dāng)歸芍藥散主之。 （5）當(dāng)歸芍藥散方當(dāng)歸三兩 芍藥一斤 茯苓四兩 白術(shù)四兩 澤瀉半斤 芎窮半斤（一作三兩）右六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。當(dāng)歸芍藥散證當(dāng)歸、川芎調(diào)肝和血。茯苓、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕。芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血和血。養(yǎng)血疏肝，健脾利濕 肝脾失調(diào)，氣血郁滯 腹中 痛（拘急而痛）， 伴足跗浮腫，小便不利 臨床本方對氣血郁滯的妊娠腹痛有顯著療效，但應(yīng)區(qū)別癥狀加減使用，一般川芎用量宜小24克，芍藥用量宜大15克，如無浮腫、小便不利者，可用芍藥甘

9、草湯加當(dāng)歸。本方也可治療產(chǎn)后腹痛、痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)以腹痛為主者。 婦人三種下血及腹痛的證治師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。 （4）芎歸膠艾湯方（一方加干姜一兩，胡氏治婦人胞動，無干姜）芎窮二兩 阿膠二兩 甘草二兩 艾葉三兩 當(dāng)歸三兩 芍藥四兩 干地黃右七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作。漏下病 漏下 半產(chǎn)后下血 妊娠下血伴少腹疼痛（胞阻） 兼喜溫喜按，面色萎黃，舌淡苔薄白 沖任脈虛，陰血不守 溫補(bǔ)沖任，固經(jīng)止血 膠艾湯 四物湯養(yǎng)血 阿膠養(yǎng)陰止血； 艾葉溫經(jīng)暖宮； 甘草調(diào)和諸藥臨床膠

10、艾湯治療各種陰道出血（崩漏），如月經(jīng)過多，功能性子宮出血，先兆流產(chǎn)，產(chǎn)后惡露不絕、胎死腹中、陰挺證、產(chǎn)后出血等。屬沖任脈虛，陰血不固而偏虛寒者。常加炭類止血藥，如血余炭，地榆炭、棕櫚炭、艾葉炭。治療妊娠下血時(shí)川芎量不宜過大。（四）妊娠小便難（子淋 ）證治妊娠血虛熱郁的小便不利證治妊娠，小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。（7 ）當(dāng)歸貝母苦參丸方（男子加滑石半兩）當(dāng)歸 貝母 苦參各四兩右三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。妊娠小便難妊娠小便淋瀝，溲時(shí)澀痛，尿色黃赤 或大便難， 飲食如故 舌質(zhì)紅苔黃，脈滑數(shù)血虛燥熱清熱養(yǎng)血，宣肺開郁當(dāng)歸貝母苦參丸當(dāng)歸養(yǎng)血潤燥；貝母宣肺開郁，清水之上源

11、；苦參清熱利濕，清肺而散膀胱郁熱 妊娠水氣“子腫” 證治妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。 （8）葵子茯苓散方葵子一斤 茯苓三兩右二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈。（子腫）身重，浮腫，小便不利 胎氣阻，氣化不行，水濕停滯 灑淅惡寒水濕阻滯，衛(wèi)陽不通 頭眩水濕內(nèi)阻，清陽不升 妊娠水氣（胎阻氣機(jī)，水濕內(nèi)阻） 化氣利水通陽 葵子茯苓散 葵子滑利通竅 本經(jīng)主“五癃，利小便”。 茯苓淡滲利水。臨床妊娠水腫根據(jù)其腫脹部位及程度的不同，而有子氣、脆腳、皺腳、子腫等不同名稱，但其主要病機(jī)為脾陽不足、胎阻氣機(jī)、腎陽虛不能制水以及肺氣不降水道不暢等 1.本方作用是利水，小便通利則氣化得行，陽氣得通，如吐天士所說“通陽不在溫而在利小便”，方中葵子有滑胎作用，一般用量不宜過大（36克） 2.先兆子癇，或妊娠浮腫較重者。 3.周鳳梧老師以此方加海金沙、金錢草、雞內(nèi)金治 療泌尿系結(jié)石。（五）妊娠養(yǎng)胎 血虛濕熱，胎動不安的治法 婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。 （9） 當(dāng)歸散方當(dāng)歸 黃芩 芍藥 芎窮各一斤 白術(shù)半斤右五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服。妊娠常服即易產(chǎn)，胎無疾苦。脾虛寒濕胎動不安治法 妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之。 （10）白