危重病人護理知識課件

1、危重病人護理 危重病人定義和分類病情危重，雖說都有可能發(fā)生生命危險的病人稱為危重病人。危重病人大致可以分為：年老體弱型，神志不清型，高熱譫妄型和休克型。危重病人共同特征病情重，身體虛弱病情變化快，有時在幾分鐘內即可死亡多有不同程度的意識障礙一般都是臥床病人一般都有生命體征變化多有食欲不振或不能進食危重病人 包括各種重癥患者，尤其有嚴重循環(huán)、呼吸功能不全，多臟器功能不全等患者。重癥監(jiān)護理念依照生物心理社會精神模式，強調監(jiān)護重點在人及人對疾病的反應上，從而使危重癥患者得到系統(tǒng)化的整體護理。讓患者獲得全身心的照顧保護患者的尊嚴遵循預防性護理及危機處理的理念重癥監(jiān)護的作用嚴密的觀察、監(jiān)測、治療個性化的

2、護理幫助患者盡快適應機體的功能障礙協助病人渡過危及生命的不穩(wěn)定時期減輕患者及親友所承受的心理壓力新型的危重癥救治模式由專科技術水平到多學科之間的協作由單一器官支持到多器官功能的監(jiān)護從整體宏觀控制到整體微觀化處理強調多學科性、預見性和團隊精神倡導科學性ICU治療特點*集中了各種先進的醫(yī)療監(jiān)測手段和治療手段。*注意各臟器間功能的平衡與協調。*整體觀念，動態(tài)觀察。*處理好原發(fā)病治療好繼發(fā)性病理改變之間的關系。*處理好支持與替代治療的關系。接診時要求 床單位準備：將已清潔、消毒的監(jiān)護床準備好，鋪一次性墊布，打開氣墊床；備好病員服。護理用品準備：包括治療盤、吸氧裝置、吸痰瓶、吸痰管、手套、電極片、約束帶

3、及重癥監(jiān)護單等物品。如系術后病人，根據需要準備引流袋等。接診時要求 儀器準備：根據需要備好心電監(jiān)護儀、呼吸機、除顫儀、吸引器、微量泵、輸液泵等。藥物準備：根據病情準備各種搶救藥品或備好搶救車。 接收患者程序搬運病人至床上 搬運過程中要注意觀察患者病情變化，各種導管保持在正確的位置，選擇合適的體位。接收患者程序 對需進行氣管插管者，應配合醫(yī)生緊急插管，有效清理呼吸道，需進行人工輔助呼吸者，立即連接呼吸機并記錄各參數；不需進行人工輔助呼吸的患者，觀察呼吸情況，根據病情選擇吸氧方式和氧流量。 接收患者程序連接監(jiān)護儀，測量各參數并記錄；根據患者情況設定各項參數的上下報警限。 建立或保留靜脈通道，妥善固

4、定各導管，檢查通暢與否，交清所有藥物的濃度、藥名、劑量、滴速等。了解入科前的病情并記錄。接收患者程序 對患者進行護理體檢和護理評估。（檢查方式可以是從頭到腳式，也可以按系統(tǒng)體檢）接收患者程序對患者進行護理體檢和護理評估病人意識、神智是否清楚，瞳孔及對光反應情況如何，回答問題是否正確，肢體活動是否正常。測血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征，做全導聯心電圖。觀察周圍循環(huán)情況、皮膚色澤、四肢末梢溫度及有無濕冷和褥瘡。 接收患者程序對患者進行護理體檢和護理評估了解最近一次血電介質、血糖、血氣分析的結果。檢查靜脈通路及各種管道是否通暢，觀察引流液的顏色及單位時間內引流量。掌握用藥情況，了解有無藥物過敏史，

5、了解特殊的?？谱o理要求和患者的心理狀態(tài)。接收患者程序 處理醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑并觀察治療效果。 清醒患者應及時做好心理護理和健康宣教。 作好護理記錄。 向家屬交待有關事項，留下聯系電話。 危重病人監(jiān)測指標 危重病人的監(jiān)測指標以心、肺、腦、腎的監(jiān)測最為重要病情觀察的意義及要點觀察病人是對病情盡心周密的調查研究，以便協助醫(yī)生確診，給予及時的治療及制定合適的護理措施；觀察是連續(xù)的因為病情變化是動態(tài)的，發(fā)展的；觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察五勤：勤巡視，勤觀察，勤詢問，勤思考，勤記錄危重病人的護理評估危重病人病情重而復雜、變化快，隨時可能發(fā)生生命危險，護士應全面、仔細、縝密地觀察病

6、情，判斷疾病轉歸。危重病人身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護士應加強各方面的護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人的痛苦，促進早日康復。ICU的 基本監(jiān)護技術血流動力學監(jiān)測機械通氣應用危重癥評估系統(tǒng)生命支持技術一般臨床觀察：*呼吸運動、呼吸頻率和節(jié)律；*咳嗽咳痰情況，包括痰量、性狀；*肺部呼吸音，包括呼吸音的強弱、有無啰音等；血氣分析情況；經皮血氧飽和度（SPO2）；呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測指標呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測指標通氣功能監(jiān)護：*潮氣量；*每分通氣量；*最大通氣量；*肺活量；*功能殘氣量；*呼出氣二氧化碳等。換氣功能監(jiān)護：*肺泡-動脈血氧分壓差；*混合靜脈血氧分壓及動-靜脈血氧分壓差；*通氣/

7、血流值；氧合指數和呼吸指數。呼吸動力學監(jiān)護：*肺、胸廓順應性；*最大吸氣壓和最大呼氣壓；*氣道壓力；*氣道阻力、呼吸功等。呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測指標 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測指標心電監(jiān)護： 心率、心律、S-T段、T波的變化；血流動力學監(jiān)測： BP,CVP,PAP,PAWP,CO等。 中樞神經系統(tǒng)的監(jiān)測指標意識狀態(tài)（昏迷指數評分法即GCS評分）；瞳孔；運動功能（肌力評估）；病理反射；有條件可行顱內壓監(jiān)測。 泌尿系統(tǒng)的監(jiān)測指標 尿量； 尿比重和pH； 尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀； 腎區(qū)有無疼痛、扣擊痛； 腎功能監(jiān)測（BUN,Cr等）。 其他監(jiān)測水、電介質，酸堿平衡監(jiān)測：監(jiān)測血氣，電解質，統(tǒng)計出入液量。血糖監(jiān)測：根

8、據病情及醫(yī)囑監(jiān)測血糖。監(jiān)護及護理要點1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：（1）觀察：自主呼吸、呼吸頻率、節(jié)律、困難程度及與體位和病情的關系、呼吸道通暢情況、患者意識與精神狀態(tài)，監(jiān)測血氣、SPO2和呼末CO2等指標。有條件可監(jiān)測通氣功能、換氣功能及呼吸動力等進一步了解呼吸功能。（2）吸痰：及時清除呼吸道分泌物。（3）人工氣道的護理：包括氣管插管、氣管切開，一定要妥善固定，防止意外拔管；（4）氣道濕化的護理： 可采用霧化吸入、滴濕化液等，使用呼吸機者應保持濕化器內有適量蒸餾水，保持濕化溫度在3436左右。 1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：（5）機械通氣護理要點： 維持安全有效的通氣治療：*維持連續(xù)性及緊密

9、性的監(jiān)測，確保呼吸機正常工作；*呼吸機報警系統(tǒng)處于開啟狀態(tài)；*任何時間都有護士在旁監(jiān)測；*床邊備簡易呼吸器、吸氧、吸痰裝置；1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：（5）機械通氣護理要點： 維持足夠的供氧及通氣：*呼吸機設定，調整呼吸機參數，定時檢查呼吸機設定，確保沒被意外改動；*觀察通氣治療期間患者一般情況、血氣、胸片等檢查結果；*觀察氣道壓力、潮氣量、通氣量等監(jiān)測指標。1、保持氣道通暢，呼吸的觀察：（1）掌握正常心電圖的波形及各波形所代表的心臟電活動時相 ；（2）熟悉常見心律失常的特征性改變：如竇速、竇緩、房早、室早、陣發(fā)性室上性心動過速、房撲、房顫、室性心動過速、室撲、室顫、房室傳導阻滯等。 2、

10、持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現異常： （3）心電監(jiān)護應注意以下幾點：患者進入ICU后常規(guī)應做12導聯心電圖；放置監(jiān)護導聯的電極對應位置，局部皮膚；電極導線應放置；獲得清晰的心電圖波形；心電監(jiān)護可觀察心率和心律，但不能作為依次分析ST-T改變或試圖詳細解釋心電圖，也不能作為診斷心臟器質性病變的依據。 2、持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現異常： 3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：*多采用無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；*有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；*其他血流動力學監(jiān)測：CVP監(jiān)測；*漂浮導管血流動力學監(jiān)測：PAP、PAWP、CO等。注意：有創(chuàng)監(jiān)測時要做好導管護理及測壓管路的護理，防止并發(fā)癥；每次測壓時注意體位的安置和調零。血壓下降：血容量不足

11、、心功能不全，低心排綜合癥，休克。3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：注意： 血壓過高：高血壓病，疼痛，發(fā)熱，緊張等。通過與尿量、心率的綜合考慮，可早期判斷休克代償期。與CVP綜合分析，判斷血容量不足、循環(huán)負荷過重、心衰、心包填塞等情況并指導治療方法。 3、持續(xù)血壓及血流動力學監(jiān)測：血流動力學參數正常值參數 計算公式 正常值范圍BP 收縮壓(SBP) 90140mmHg 舒張壓(DBP) 6090mmHgCVP 中心靜脈壓 26mmHgRAP 右室收縮壓(RVSP) 1525mmHg 右室舒張壓(RVDP) 08mmHgPAP 肺動脈收縮壓(PASP) 1525mmHg 肺動脈舒張壓(PADP) 8

12、15mmHgPAWP 肺動脈楔壓 612mmHg CO HR*SV1000 4080Lmin根據病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。并打開報警。*昏迷指數（GCS法，glasgow coma scale），判斷昏迷程度。 滿分15分，8分者預后不良，57分者預后惡劣，4分罕有存活。對昏迷指數嚴重降低者應作好搶救準備。4、神智瞳孔的觀察：睜眼反應語言反應運動反應4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6 - 按吩咐動作3 - 語言吩咐睜眼4 - 言語錯亂5 - 對疼痛刺激定位反應2 - 疼痛刺激睜眼3 - 只能說出(不適當)單詞4 - 對疼痛刺激躲避屈曲反應1 - 無睜眼2 - 只能發(fā)音3 - 異常屈曲(去皮

13、層狀態(tài))1 - 無發(fā)音2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應肌力的評估：05分肌力表現0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力 【完全癱瘓，不能作任何自由運動】 級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力 【肢體能在床上平行移動】級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力 【肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面】級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】級正常肌力【肌力正常，運動自如】*鎮(zhèn)靜評分表：當患者應用鎮(zhèn)靜時，GCS不能正確評估患者的情況。鎮(zhèn)靜評分表比較適用。最理想是3分，表示患者有足夠的鎮(zhèn)靜。分數 狀態(tài)描

14、述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應鎮(zhèn)靜評分表*觀察瞳孔的變化，及時發(fā)現腦疝等危急情況。掌握有機磷農藥中毒、嗎啡中毒、酒精中毒等瞳孔變化特點。* COPD患者出現神智改變如煩躁不安、嗜睡等提示缺氧和二氧化碳潴留。5、體溫監(jiān)測：* 測體溫q4h，有異常及時處理。*體溫過高：可出現譫妄、煩躁不安甚至驚厥，機體耗氧增加，對呼吸、循環(huán)及肝腎功能產生不利影響。（提醒：病人心率增快時要測體溫）處理：護理要點 *體溫過低：可出現四肢和軀干發(fā)涼，表皮出現花斑，寒戰(zhàn)等，機體的應激反應及

15、呼吸、循環(huán)、肝腎功能受抑制。處理：護理要點：6、體液平衡觀察：*入液量的觀察；*尿量的觀察；*腎功能監(jiān)測；*電介質平衡的觀察；*皮膚的彈性、有無水腫等，*維持各引流管通暢，準確記錄24小時出入量，按時總結，按醫(yī)囑及時補充差額。7、血糖監(jiān)測：* 根據醫(yī)囑及病人血糖情況測血糖；* 使用胰島素治療時應注意及時調整劑量，控制血糖在理想范圍并防止低血糖的發(fā)生。8、管道護理：管道護理的基本原則* 嚴格遵循無菌操作原則，加強局部管理：保持管道通暢，防止扭曲、受壓、打折；* 妥善固定，防止管道脫出；* 準確記錄相關數據：根據病情需要，確定置管時間。8、管道護理：一、與監(jiān)測有關的管道： （一）有創(chuàng)血壓監(jiān)測將動脈

16、導管置入動脈內，通過壓力監(jiān)測儀直接測量動脈內壓力的方法。* 有創(chuàng)血壓(ABP)管理* 有創(chuàng)血壓(ABP)并發(fā)癥：（二）中心靜脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反映右心前負荷。* 中心靜脈壓監(jiān)測管理* 中心靜脈壓監(jiān)測并發(fā)癥：感染、心律失常、血管損傷、空氣栓塞、血栓形成等8、管道護理：（三）肺動脈導管監(jiān)測 * SwanGanz導管管理* SwanGanz導管并發(fā)癥：8、管道護理：基本設備二、與輸液有關的管道(一)中心靜脈導管(CVC)(二)經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central

17、 catheter，PICC)8、管道護理：* 中心靜脈穿刺置管后護理 滴速的觀察（一般可達每分鐘80滴)； 液體滲漏的觀察(抽回血)； 敷料及輸液管的更換(觀察穿刺點情況)； 并發(fā)癥觀察。8、管道護理：* PICC管理適應證：需要長期輸液，外周靜脈條件很差的患者：早產兒(2330周)；輸入具有刺激性或毒性的藥物進行治療的患者；長期輸液及家庭病床的患者。禁忌證：患者肘部的靜脈條件太差；穿刺部位有感染或損傷；乳癌術后患側手的血管。8、管道護理：（三）淺靜脈留置針* 套管針留置期間的護理* 肝素帽的使用方法* 肝素帽封管液的使用8、管道護理：三、與氣道有關的管道（一）氣管插管 * 經口氣管插管 *

18、 經鼻氣管插管（二）氣管切開造口置管8、管道護理： * 人工氣道護理 室內溫度(22)、濕度(相對濕度90以上)：床邊備氧氣、吸引器、吸痰盤、氣管切開器械及急救藥品。保持氣道通暢，經常吸痰。加強人工氣道濕化，定時霧化。：妥善固定,防止管道脫出或上下移動；拔管評估。人工氣道患者的非語言交流手勢；口形；圖片8、管道護理：* 人工氣道的濕化保證充足的液體入量，每日2500ml-3000ml 。加熱濕化器，濕化器溫度控制在3133氣道內持續(xù)滴注濕化液(0.45的鹽水)。氣道沖洗：2NaHC03或NS，以吸痰前抽吸25ml，于病人吸氣時注入氣道。給予吸痰或叩背，使沖洗液和粘稠的痰液混合震動后再吸出。霧化吸入。病房可采用地面灑水、應用空氣加濕等方法使室內相對濕度達到5070。8、管道護理：* 氣道濕化的標準 濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導管內沒有結痂，患者安靜，呼吸道通暢；濕化不足：分泌物粘稠(有結痂或粘液塊咯出)，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。應加強濕化；濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。減少濕化液滴入。8、管道護理：* 痰液粘稠度判斷 I度(稀痰)：米湯或泡沫樣痰。吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯留。II度(中度粘痰)：痰的外觀較I度粘稠，吸痰后