心肺功能評估與康復(fù)管理策略課件

1、神經(jīng)內(nèi)外科心肺功能評估和康復(fù)管理策略 臥床會帶來哪些后果？ 肌力下降是否會影響功能？ 神經(jīng)內(nèi)外科患者25%-48%在既往史中被確診患有心肺疾病75%的患者被記錄做過心血管和呼吸疾病檢查低氧血癥高碳酸血癥低腦灌注壓高顱內(nèi)壓維持在90mmHg以上維持在60mmHg以上維持在30-35mmHg以下維持在20mmHg以下低血壓關(guān)注平均動(dòng)脈壓腦損傷通常是不可逆的損傷心肺康復(fù)治療的重要目的是：防治二次腦損傷，即腦缺血缺氧處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽呼吸驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸

2、肌疲勞您可能是發(fā)現(xiàn)患者問題的第一人得不償失您的治療措施將直接影響患者的預(yù)后早期預(yù)警評分方法（Morgan et al. 1997 , Subbe et al. 2001）得分3210123心率130血壓（收縮壓）220呼吸頻率30最近4h的總尿量800中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識錯(cuò)亂清醒/能夠應(yīng)答對聲音有反應(yīng)對痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)氧飽和度95%呼吸支持/氧療NIV/CPAP吸氧量10L/min氧療應(yīng)該引起您警覺的情況有一個(gè)或者多個(gè)類別得分3分總分3分AVPU快速篩查評分A=患者警覺V=患者對聲音的反應(yīng)P=患者對痛刺激的反應(yīng)U=患者無反應(yīng)01昏迷，輔助通氣02昏迷，自主呼吸03清醒，輔助通氣04清醒，自主呼吸

3、患者的意識水平及氣道保護(hù)措施對患者的心肺康復(fù)評估及治療決策至關(guān)重要處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽 呼吸模式處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽 咳嗽效力及痰液性狀處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征能平靜呼吸能有效咳嗽并清除分泌物能安全吞咽 誤吸風(fēng)險(xiǎn)處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，

4、即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征意識水平，鎮(zhèn)靜和麻醉深度 呼吸驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征血?dú)夥治觯粑щy指數(shù) 呼吸驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征胸片，聽診 呼吸驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征與現(xiàn)存問題之間的關(guān)系 呼吸

5、驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞處理患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者心肺問題的要點(diǎn)氣道保護(hù)，即維持呼吸道通暢有效的通氣氣道通暢的特征通氣不充分的特征呼吸肌肌力測試 呼吸驅(qū)動(dòng)力改變肺換氣不足痰液潴留誤吸呼吸肌疲勞 吸煙史 戒煙至少12-18小時(shí)，就能使碳氧血紅蛋白被清除到3個(gè)半衰期， 短期戒煙對心血管系統(tǒng)也是有益的 而至少戒煙4-6周，才能減少對術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生高?；颊呙咳?0支戒煙不足8周吸煙指數(shù)800支/年 身高體重體重指數(shù)：體重kg/身高cm2理想體重kg=身高cm-105不僅僅是判斷營養(yǎng)狀況的一項(xiàng)重要的可靠指標(biāo)肥胖還是影響患者心肺功能的一項(xiàng)值得關(guān)注的指標(biāo)膈肌活動(dòng)受限 相關(guān)呼吸系統(tǒng)情況

6、慢性阻塞性肺病哮喘：氣道高反應(yīng)性肺纖維化 最近的用藥情況 咳嗽咳痰 呼吸困難程度 血氧飽和度 簡易肺功能評估登樓梯實(shí)驗(yàn)正常速度一口氣上3層樓梯（12米），心肺功能儲備良好低于3層樓梯，術(shù)后并發(fā)癥可能性增加，手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎低于1層樓梯，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高/禁忌屏氣實(shí)驗(yàn)正常人，屏氣時(shí)間30s屏氣時(shí)間20s，提示心肺儲備功能下降，但能耐受一般麻醉屏氣時(shí)間10s，提示心肺儲備功能明顯下降，往往不能耐受手術(shù)吹蠟燭實(shí)驗(yàn)站起實(shí)驗(yàn) 相關(guān)心血管系統(tǒng)情況Lee指數(shù)以下每條占1分高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)缺血性心臟病史充血性心衰腦血管疾病胰島素依賴性糖尿病血清肌酐2.0mg/dl總分并發(fā)癥發(fā)生率01230.4%1%7%11%優(yōu)勢：能夠敏感的

7、預(yù)測術(shù)后心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)Boersma 2005神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者常見的心肺問題及處理措施常見問題治療措施意識水平降低24h小時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測促醒必要時(shí)氣管插管或者氣管切開治療不能保護(hù)氣道使用氣道保護(hù)技術(shù)吸入性肺炎安全的進(jìn)食/飲水轉(zhuǎn)介語言治療痰液潴留吸痰體位引流胸部手法低通氣，肺不張徒手過度通氣IPPB，NIVII型呼吸衰竭選擇鎮(zhèn)靜治療必要時(shí)，使用機(jī)械通氣神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者心肺治療過程中應(yīng)注意的問題應(yīng)引起重視的問題治療中的建議高顱內(nèi)壓（可能是由于痰液潴留引起的高碳酸血癥和低氧血癥引起的）治療中嚴(yán)密監(jiān)測縮短治療時(shí)間確保有心肺康復(fù)的指針（禁忌癥：肺水腫）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（可能是由鎮(zhèn)靜劑引起的）頭部抬高15-3

8、5o，以降低顱內(nèi)壓保持頭部中立位，避免頸靜脈受阻，降低靜脈回流，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高低腦灌注壓（可能由于低血壓和高顱內(nèi)壓共同作用引起的）改變患者體位時(shí)，一定要緩慢固定好氣管內(nèi)導(dǎo)管，衣領(lǐng)不能過緊與患者溝通，嚴(yán)密監(jiān)測注意：使用機(jī)械通氣的患者治療前了解患者鎮(zhèn)靜深度注意：腦出血的患者，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血避免劇烈咳嗽，以免再次出血，使用ACBT和呵氣代替小心影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定的體味和活動(dòng)Better in, Better out（Jaap，2011）以較好的狀態(tài)進(jìn)去，就可以以較好的狀態(tài)出來 常態(tài)：住院期間的制動(dòng) 導(dǎo)致的結(jié)果是身體狀況變差和失調(diào)，對恢復(fù)造成顯著的影響有很多很多的借口出于安全的考慮這不是我的工作

9、工作考核的誤導(dǎo)我沒有時(shí)間太麻煩我不知道怎么做維持患者心肺功能最安全最簡單最有效的方法就是盡可能維持自己的日常自我照護(hù)吃飯穿衣入廁走動(dòng)自我衛(wèi)生照顧我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)患者能做什么而不僅僅是看見患者不能做什么最好的幫助不是讓患者形成依賴請記住呼吸的功能狀態(tài)是一個(gè)獨(dú)立的問題尤其在神經(jīng)內(nèi)科周圍神經(jīng)肌肉病變時(shí)需要特別關(guān)注 因?yàn)槠渌斐傻碾跫」δ芟陆颠h(yuǎn)超過制動(dòng)對患者的影響其可導(dǎo)致呼吸功能下降40%并顯著增加肺部并發(fā)癥：低氧血癥、肺不張和肺炎 注意：治療時(shí)盡量不要選擇平臥位 經(jīng)肺壓力梯度維持了肺泡的膨脹經(jīng)肺壓力代表了肺泡壓和胸膜腔壓的差經(jīng)肺壓越大，肺泡越膨脹 2010年，臺灣聯(lián)合報(bào)7月17日消息： 臺中縣七歲廖姓女

10、童因吹氣球?qū)е履X溢血喪命專家提醒：吹氣球是危險(xiǎn)的訓(xùn)練定流型裝置定容型裝置激勵(lì)式肺量計(jì)的類型1，圍手術(shù)期的患者2，限制性肺疾病3，神經(jīng)肌肉病變4，有吸煙史、肥胖等高危因素病人5，長期臥床和制動(dòng)的患者激勵(lì)式肺量計(jì)的禁忌癥：1，過度通氣的患者，如：COPD2，認(rèn)知障礙或缺乏合作能力的患者注意：患者的自主吸氣能力需達(dá)到最低界限1，VC10ml/kg2，深吸氣量1/3預(yù)計(jì)正常值 激勵(lì)式肺量計(jì)的適應(yīng)癥： 主要用于肺容量減少，防止肺不張1，持坐位或半臥位的放松體位2，IS裝置直立平置，設(shè)定吸氣容量的目標(biāo)值（傷口按壓并保護(hù)）3，正常呼氣4，通過密閉咬含咬嘴緩慢吸氣，提升容量指示標(biāo)尺至設(shè)定目標(biāo)5，屏氣3-10秒

11、（視患者耐力）6，取下咬嘴正常呼氣7，放松，平靜呼吸數(shù)次8，重復(fù)上述過程 定容型激勵(lì)式肺量計(jì)的操作步驟請記?。?，每組訓(xùn)練做5-10次2，每組之間間隔1小時(shí)3，循序漸進(jìn)4，設(shè)定合適的最初容量目標(biāo)至關(guān)重要5，操作要點(diǎn)是：緩慢的膈式深呼吸，保持中低吸氣流量，切忌快速呼吸及使用輔助呼吸肌請注意：1，對于需要氧療的患者？2，對于有嚴(yán)重疼痛的患者？ 是的，絕非每個(gè)患者都能爭取到運(yùn)動(dòng)的機(jī)會請不要放棄任何優(yōu)化心肺功能的機(jī)會：體位管理不同體位下功能殘氣量的變化 Lumb 2005功能殘氣量（L） 平均身高 1.69m 不同體位下分泌物在氣道內(nèi)的分布和氣管直徑的變化 Groer 1989直立位分泌物分布仰臥位 氣管內(nèi)腔直徑的變化直立位仰臥位氣管 內(nèi)腔變化 分泌物 不同體位下外周血