2021版：使用預(yù)防或治療劑量抗凝藥孕產(chǎn)婦的椎管內(nèi)阻滯管理共識(shí)(下)全文版

1、2021版：使用預(yù)防或治療劑量抗凝藥孕產(chǎn)婦的椎管內(nèi)阻滯管理共識(shí)（下）全文版問(wèn)：接受了血栓預(yù)防或治療劑抗凝劑的孕婦，準(zhǔn)備分娩應(yīng)注意什么？答：孕婦已接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝劑準(zhǔn)備分娩，提前計(jì)劃是最好的，也是必須的。至關(guān)重要的是，多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)要知道哪些婦女正在接受普通肝素或低分子肝素治療、她們最后一次注射的時(shí)間以及她們是否適合在待產(chǎn)和分娩期間暫停血栓預(yù)防或治療劑量的抗凝劑治療。如果對(duì)那些需要抗凝的患者停止治療有所擔(dān)憂(yōu)，可咨詢(xún)血液科醫(yī)生或血栓問(wèn)題專(zhuān)家。問(wèn)：分娩前的交流包括哪些重點(diǎn)？答：這個(gè)結(jié)構(gòu)化的交流包括以下幾個(gè)重點(diǎn)：v一個(gè)便于使用，概括孕婦和產(chǎn)后進(jìn)行抗血栓治療的標(biāo)準(zhǔn)流程（例如，NPMS、CMQC

2、C或其他相關(guān)指南）。V一個(gè)覆蓋范圍廣泛的電子醫(yī)療報(bào)警系統(tǒng)，能記錄每個(gè)接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝劑孕產(chǎn)婦用藥情況。V產(chǎn)前麻醉會(huì)診產(chǎn)科和麻醉團(tuán)隊(duì)之間關(guān)于產(chǎn)前住院患者接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝藥物的溝通應(yīng)在妊娠36周時(shí)進(jìn)行(如果即將分娩，則應(yīng)盡早會(huì)診)(ClassIlaC-EO)。接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝劑治療的門(mén)診患者若有其他合并癥(例如，合并內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥、困難氣道)，需轉(zhuǎn)至產(chǎn)前麻醉門(mén)診(ClassIIaC-EO)。V若孕產(chǎn)婦發(fā)生的變化會(huì)增加臨產(chǎn)或高危分娩風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將其及時(shí)傳達(dá)給麻醉和護(hù)理團(tuán)隊(duì)(ClassIIaC-EO)。隨后暫時(shí)停用抗凝劑可能會(huì)是有益的，直至產(chǎn)科小組的進(jìn)一步評(píng)估(Cl

3、assIIaC-EO)。以下為產(chǎn)前額外準(zhǔn)備的內(nèi)容：V采用有利于椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)前血栓預(yù)防方案(ClassIIaC-EO)o對(duì)于需要血栓預(yù)防的產(chǎn)前住院患者，可以考慮使用產(chǎn)科指南中的機(jī)械性血栓預(yù)防或低劑量普通肝素(例如，5,000U,皮下注射,2次/d)，而不是低分子肝素和大劑量的普通肝素(ClassIIaC-EO)。對(duì)需要血栓預(yù)防的產(chǎn)前門(mén)診患者：最遲在妊娠36周，將低分子肝素?fù)Q成低劑量普通肝素(皮下注射5,000U,2次/d)，尤其是對(duì)于有合并癥(如內(nèi)科或產(chǎn)科并發(fā)癥、困難氣道)的婦女，或是緊急剖宮產(chǎn)或早產(chǎn)的高危婦女(ClassIIaC-EO)。根據(jù)分娩期抗凝治療的建議，計(jì)劃在妊娠36周后繼續(xù)使用低

4、、中、大劑量低分子肝素的孕婦，需要在預(yù)產(chǎn)期時(shí)暫停低分子肝素(ClassIlaC-EO)。如果計(jì)劃進(jìn)行分娩或其他手術(shù)(如，外到轉(zhuǎn))，則可根據(jù)分娩中的抗凝治療建議，暫停普通肝素或低分子肝素(ClassIIaC-EO)oV對(duì)所有使用普通肝素超過(guò)4d的孕產(chǎn)婦，在行椎管內(nèi)阻滯之前應(yīng)核查血小板計(jì)數(shù)以排除肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(ClassIC-EO)o問(wèn)：分娩期管理的首要目標(biāo)是什么？答：在產(chǎn)程中的首要目標(biāo)是：當(dāng)孕婦想要硬膜外分娩鎮(zhèn)痛或需要椎管內(nèi)麻醉時(shí)，擬將近期接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝劑的可能性降至最低。問(wèn)：分娩期主動(dòng)規(guī)劃的關(guān)鍵要素包括哪些？答：主動(dòng)規(guī)劃的關(guān)鍵要素包括完善的擇期手術(shù)方案和在計(jì)劃外情況下指導(dǎo)決

5、策的工具。為了便于在緊急情況下做出麻醉決定，SOAP靜脈血栓栓塞研究組成員創(chuàng)建了決策輔助工具(圖3和圖4)，其中整合了ASRA指南、妊娠期抗凝劑的藥代動(dòng)力學(xué)以及全身麻醉和胎兒健康的相互制約風(fēng)險(xiǎn)因素。圖3,對(duì)接受普通肝素的產(chǎn)科患者行緊急椎管內(nèi)麻醉的輔助決策。前提為腎功能正常、體重40Kg，并且沒(méi)有其他椎管內(nèi)阻滯禁忌證。UFH:普通肝素；SEH:椎管內(nèi)血腫。提示：這份SOAP共識(shí)聲明并非旨在制定醫(yī)療的法律標(biāo)準(zhǔn)，也不會(huì)取代臨床醫(yī)療或負(fù)責(zé)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)患者個(gè)人情況所做出的判斷。3罡ri載出島n小用比LMWH如應(yīng)Kit4.1tfEiX討:40蝕.1找皿id噸上Xe/d遇達(dá)肝腎兄問(wèn)U.1呵點(diǎn)屮誓稱(chēng)廿根

6、內(nèi)H柞旳It衣也淫和I全球典融擁*由m件的咖可昶宦圧Hl堆尸梏肘他諧TF占乂臥比1找陽(yáng)睡?？禂f頑1冊(cè)己/1孔2ft/d還1占-1如I送達(dá)時(shí)駐込MKq1準(zhǔn)陽(yáng)=11OMAc.E曲陽(yáng)m-.iDOLVkt1次用-Au*4SLMWM皮下辻時(shí)鴨瞎軒IBiT/k*I咖皿i.am,I汰閉iifFftL2OJA4J旳dA2nnir/u!1戎陽(yáng)*H-rW1才24hEHFrKW圖4,對(duì)接受低分子肝素的產(chǎn)科患者進(jìn)行緊急椎管內(nèi)麻醉的輔助決策。前提為腎功能正常、體重40Kg并且沒(méi)有其他椎管內(nèi)阻滯禁忌證。GA:全麻；LMWH:低分子肝素；SEH:椎管內(nèi)血腫；SQ:皮下注射。提示：這份SOAP共識(shí)聲明并非旨在制定醫(yī)療的法律

7、標(biāo)準(zhǔn)，也不會(huì)取代臨床醫(yī)療或負(fù)責(zé)的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)患者個(gè)人情況所做出的判斷。問(wèn)：建議病區(qū)中制定怎樣的方案？答：建議每個(gè)病區(qū)中的方案:孕婦和剛分娩完的產(chǎn)婦應(yīng)該使用抗凝藥物時(shí)，每個(gè)病區(qū)都應(yīng)該有便于患者和所有產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、其他醫(yī)護(hù)人員使用的方案。這些方案應(yīng)納入醫(yī)療記錄，并在患者入院分娩時(shí)發(fā)出相關(guān)預(yù)警。停藥應(yīng)觸發(fā)產(chǎn)科評(píng)估并制定適當(dāng)?shù)暮罄m(xù)方案(ClassIlaC-EO)。同樣，每個(gè)病區(qū)都應(yīng)該有標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)程，以確定接受血栓預(yù)防或治療劑量抗凝藥的孕產(chǎn)婦何時(shí)能夠進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。這些規(guī)程應(yīng)與患者、婦產(chǎn)科醫(yī)生和護(hù)士共享，以便醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員就可用的鎮(zhèn)痛或麻醉方式達(dá)成共識(shí)(ClassIC-EO)o問(wèn)：術(shù)前討

8、論和每日多學(xué)科查房應(yīng)強(qiáng)調(diào)什么？答：術(shù)前討論和每日多學(xué)科查房應(yīng)強(qiáng)調(diào)血栓預(yù)防模式、最后一次使用抗凝劑的時(shí)機(jī)和總劑量，并為所有相關(guān)患者重新制定治療計(jì)劃(ClassIIaC-EO)o使用抗凝劑與椎管內(nèi)阻滯的時(shí)間間隔期產(chǎn)科手術(shù)時(shí)，使用過(guò)抗凝劑者實(shí)施椎管內(nèi)阻滯需要間隔多少時(shí)間？答：擇期產(chǎn)科手術(shù)（例如，宮頸環(huán)扎、引產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)、外倒轉(zhuǎn)或產(chǎn)后雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)）時(shí)建議：最后一次給藥和椎管內(nèi)阻滯的推薦時(shí)間間隔，應(yīng)考慮每個(gè)單獨(dú)劑量的大小和每天的總劑量。這些時(shí)間間隔同樣適用于硬膜外導(dǎo)管的拔除。所有推薦意見(jiàn)都是基于無(wú)其它椎管內(nèi)阻滯禁忌證，無(wú)腎功能不全，體重40kg。普通肝素：根據(jù)ASRA的建議，對(duì)使用小劑量普通肝素進(jìn)

9、行血栓預(yù)防（即，皮下注射5,000U,2次/d或3次/d）的擇期手術(shù)患者，行椎管內(nèi)阻滯之前，應(yīng)停藥46h或評(píng)估凝血狀態(tài)（ClassIlaC-EO）。對(duì)使用中等劑量普通肝素（如，皮下注射7,500U/10,000U,2/d次）的患者，行椎管內(nèi)阻滯之前應(yīng)停藥12h且評(píng)估凝血狀態(tài)（ClassIIaC-EO）。對(duì)使用高劑量普通肝素（如皮下注射單次劑量10,000U,或每日總量20,000U）的患者，在行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停藥24h，并且根據(jù)凝血狀態(tài)進(jìn)行麻醉管理（ClassIIaC-EO）。對(duì)靜脈注射肝素的患者，應(yīng)停藥46h后評(píng)估凝血狀態(tài)，再考慮行椎管內(nèi)阻滯。低分子肝素：FDA和ASRA建議，對(duì)使用小劑量低

10、分子肝素(如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或者30mg,2次/d，然后v1mg/kg,2次/d或v1.5mg/kg,1次/d或皮下注射達(dá)肝素5,000U,1次/d,然后120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，目前還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦在椎管內(nèi)阻滯之前1224h間的某個(gè)特定時(shí)間(ClasslibC-EO)oFDA和ASRA建議，對(duì)使用大劑量低分子肝素(如，皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射達(dá)肝素120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d)的患者，在行椎管內(nèi)阻滯之前應(yīng)停藥至少24h(ClassIC-EO)。問(wèn)：緊急或急診產(chǎn)科

11、手術(shù)時(shí)是如何建議的？答：建議如下：V教育孕婦：如果她感覺(jué)自己臨產(chǎn)、胎膜破裂和/或有陰道出血，則停止使用普通肝素或低分子肝素，及時(shí)與產(chǎn)科醫(yī)生討論并等待下一步措施（ClassIlaC-EO）。VSOAP使用普通肝素椎管內(nèi)阻滯時(shí)機(jī)決策助手（圖3）2017年ASRA指南建議：對(duì)使用小劑量普通肝素進(jìn)行血栓預(yù)防（即皮下注射5,000U,23次/d）的患者，在行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停藥46h或評(píng)估凝血狀態(tài)。但是在緊急情況下，由于全麻風(fēng)險(xiǎn)大于椎管內(nèi)麻醉后椎管內(nèi)血腫制約風(fēng)險(xiǎn)，不延遲地進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉可能是適宜的。盡管缺乏高水準(zhǔn)數(shù)據(jù)，但是病例的系統(tǒng)回顧以及專(zhuān)家共識(shí)和最新ASRA指南都支持這種做法（ClassIIaC-EO

12、）oASRA指南建議，對(duì)使用中等劑量普通肝素進(jìn)行血栓預(yù)防（皮下注射7,500U/10,000U,2次/d）的患者，在椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停藥12h,并評(píng)估凝血狀態(tài)。但是在緊急情況下，權(quán)衡全麻風(fēng)險(xiǎn)大于椎管內(nèi)麻醉后椎管內(nèi)血腫的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，即刻進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉可能是適宜的。對(duì)于使用大劑量普通肝素（例如，皮下注射單次劑量10,000U或每天總劑量20,000U）,如果停藥n24h且凝血功能正常（例如，aPTT在正常范圍內(nèi)或抗Xa結(jié)果為“檢測(cè)不到”或低于檢測(cè)限值），則進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)可能較低。否則，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯。只有在需要緊急拮抗普通肝素的情況下才能考慮使用魚(yú)精蛋白。VSOAP使用低分子

13、肝素椎管內(nèi)阻滯時(shí)機(jī)決策助手（圖4）對(duì)于使用小劑量低分子肝素血栓預(yù)防（例如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg，皮下注射，2次/d或皮下注射達(dá)肝素5,000U,次/d）,如果停藥12h進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)可能較低。對(duì)于小劑量低分子肝素血栓預(yù)防（如皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg,2次/d或皮下注射達(dá)肝素5,000U,1次/d），如果患者在擬椎管內(nèi)阻滯前12h內(nèi)使用過(guò)，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持椎管內(nèi)阻滯。然而，在特定的高危產(chǎn)婦接受低劑量低分子肝素血栓預(yù)防和對(duì)有母胎適應(yīng)證的患者進(jìn)行緊急干預(yù)的情況下，全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)可能高于椎管內(nèi)麻醉后發(fā)生椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于中等劑量低分子肝素血

14、栓預(yù)防（例如，皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg/kg,2次/d或1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg,1次/d或皮下注射達(dá)肝素5,000U,1次/d或120U/kg,2次/d或200U/kg每天1次），還沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)推薦在椎管內(nèi)阻滯之前1224h間的某個(gè)特定時(shí)間（ClasslibC-EO）。對(duì)于大劑量低分子肝素（如皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射達(dá)肝素：120U/kg，2次/d或200U/kg,1次/d），若停藥n24h，進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)可能較低（ClassIC-EO）。對(duì)于大劑量低分子肝素（如皮下注射依諾肝素1mg/kg,2次

15、/d或1.5mg/kg,1次/d;皮下注射達(dá)肝素：120U/kg,2次/d或200U/kg,1次/d），若停藥24h，沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯（ClasslibC-EO）。問(wèn)：對(duì)于產(chǎn)后使用肝素抗凝治療有什么建議？答：椎管內(nèi)阻滯后至少1h（如果沒(méi)有產(chǎn)后出血的征象）和拔除硬膜外導(dǎo)管后至少1h可皮下注射普通肝素以預(yù)防血栓。留置導(dǎo)管時(shí)可維持使用小劑量普通肝素（特別是皮下注射5,000U,2次/d）。不包括對(duì)乙酰氨基酚的非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）與硬膜外阻滯和血栓預(yù)防合并使用的話，可能會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。一次普通肝素給藥后應(yīng)至少46h拔除導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管后至少1h再重新給予普通肝素。靜注射普通肝素至

16、少在椎管內(nèi)阻滯后1h開(kāi)始。若使用小劑量低分子肝素抗血栓（如皮下注射依諾肝素40mg,1次/d或30mg，2次/d或皮下注射達(dá)肝素5,000U，1次/d），至少在椎管內(nèi)阻滯后等待12h和拔除硬膜外導(dǎo)管后4h。留置導(dǎo)管時(shí)可維持使用小劑量低分子肝素。不包括對(duì)乙酰氨基酚的非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）與硬膜外阻滯和血栓預(yù)防合并使用的話，可能會(huì)增加出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。一次低分子肝素給藥后至少12h再拔除導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管后至少4h再重新給予低分子肝素（ClassIC-EO）。若使用大劑量低分子肝素進(jìn)行抗血栓治療（如皮下注射依諾肝素1mg/kg，2次/d或1.5mg/kg，1次/d;皮下注射達(dá)肝素：120U/kg，

17、2次/d或200U/kg，1次/d），至少在椎管內(nèi)阻滯后等待24h，拔除硬膜外導(dǎo)管后等待4ho在某些特定情況下，使用普通肝素5,000U皮下注射（23次/d）取代低分子肝素進(jìn)行橋接可能會(huì)更好，因?yàn)槠胀ǜ嗡氐乃幮С掷m(xù)時(shí)間較短，并且可以比低分子肝素更早重新使用（1hvs4h）o這些特定情況可能包括：剖宮產(chǎn)術(shù)后早期血栓預(yù)防（術(shù)后12h內(nèi)）剖宮產(chǎn)術(shù)后有出血風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)后計(jì)劃性外科手術(shù)（如輸卵管結(jié)扎）和/或椎管內(nèi)操作（如硬膜外自體血充填）在產(chǎn)后便于拔除留置的硬膜外導(dǎo)管除對(duì)乙酰氨基酚以外的非甾體抗炎藥，是剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵成分。已經(jīng)接受椎管內(nèi)操作并且已拔除硬膜外導(dǎo)管的產(chǎn)婦，如果沒(méi)有其他禁忌證的話，應(yīng)該使用非甾

18、體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚，即使她們即將使用小劑量普通肝素或低分子肝素來(lái)預(yù)防血栓。如果患者正在接受皮下注射普通肝素或低分子肝素以預(yù)防血栓的方案，考慮暫不使用非甾體抗炎藥（包括阿司匹林）來(lái)鎮(zhèn)痛，對(duì)乙酰氨基酚除外，直到拔除硬膜外導(dǎo)管。問(wèn)：如何能夠做好質(zhì)量控制？答：多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的完善和持續(xù)發(fā)展在一定程度上取決于一種提倡不加評(píng)判的病例匯報(bào)的文化。成功和具有挑戰(zhàn)性的病例，包括血栓預(yù)防或治療劑量抗凝治療，無(wú)論有無(wú)椎管內(nèi)操作，都應(yīng)該在常規(guī)基礎(chǔ)上進(jìn)行正式討論，以確定系統(tǒng)、溝通和臨床醫(yī)療方面中有待改進(jìn)的潛在領(lǐng)域。識(shí)別、治療和報(bào)告并發(fā)癥（例如，椎管內(nèi)血腫）以及險(xiǎn)些發(fā)生的病例（例如，未能識(shí)別到女性正在接受普通肝素或低

19、分子肝素）系統(tǒng)可能是有益的?；颊?、護(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)十分注意椎管內(nèi)血腫的征象和癥狀(包括背痛、極度麻木和乏力)，尤其是在阻滯效果開(kāi)始消退之后出現(xiàn)的(ClassIC-EO)。需要建立讓床旁醫(yī)生能夠獲得急診磁共振成像和適當(dāng)會(huì)診的綠色通道(Class1C-EO)o已確診椎管內(nèi)血腫的病例，應(yīng)按照規(guī)程上報(bào)至機(jī)構(gòu)質(zhì)控中心、ASAAQI、麻醉意外事件報(bào)告系統(tǒng)和藥物監(jiān)控系統(tǒng)(ClassIC-EO)表3匯總了在使用普通肝素和低分子肝素情況下行椎管內(nèi)阻滯的產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后建議的SOAP管理共識(shí)。表3.SOAP對(duì)使用預(yù)防或治療劑抗凝劑孕產(chǎn)婦的椎管內(nèi)阻滯管理共識(shí)S3-SOAPWtt用預(yù)防威泊療

20、刑呈撫；8捌孕產(chǎn)歸共聯(lián)分第期Sffl一不判至為適異未土哇冠狄印5.2咒込BIDTID)：省15產(chǎn)尸爍M內(nèi)匡瑋前學(xué)適1O.CXDlSQ.甌負(fù)更量20.000cLSQ)-於思左懺愷雪內(nèi)臣汗弓學(xué)藥2殳洋詩(shī)性爰立狀姿WsuIlaC-SO)一小割垂各亙肝親土型凍霸何5.801：S*BIDSTIW:2*嘗衣左妄蘭一氐用棗蘭t6b卑進(jìn)疔桂書(shū)為匡布或諄空戲立放奪逗足三貳字芍遠(yuǎn)下詼駕全購(gòu)吳、率朮于住琴為病餡吞唯雪內(nèi)三產(chǎn).空下點(diǎn)礎(chǔ)佇棉雪內(nèi)辰醉H能&含送曲ClyHaC-EO)一中等總呈昔通阡求立詮示坊仕匚50皿央5ID5S10,000V.輪BID)=ZHA建議55512hESir*t力匿:乖定諄?zhàn)Q止決棗產(chǎn)后&下法

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