外科護(hù)理學(xué)第十二章-損傷病人的護(hù)理課件

1、損傷病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)正確分析損傷、燒傷的臨床表現(xiàn)，制定護(hù)理措施了解：能簡(jiǎn)述損傷的分類，正確列出燒傷的搶救措施和處理原則。熟悉：能解釋損傷、燒傷的病理生理及治療要點(diǎn)。 損傷是指機(jī)體受外界致傷因素作用，所造成組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。由機(jī)械性致傷因素作用于人體所致的損傷稱之為創(chuàng)傷，是臨床最常見的一種損傷。第一節(jié)概述損傷的定義:（一）. 損傷的病因和分類分類按致傷因素分類按致傷部位分類按皮膚粘膜完整性分類按傷情嚴(yán)重程度分類（二）. 病理生理局部反應(yīng)：創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，35日全身反應(yīng)：全身性應(yīng)激反應(yīng)體溫變化神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)代謝變化免疫反應(yīng) 病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的

2、方式 創(chuàng)傷的修復(fù)過程局部炎癥反應(yīng)階段細(xì)胞增生和肉芽形成階段 組織塑形階段 病理組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合創(chuàng)傷的愈合類型一期愈合 二期愈合創(chuàng)傷一期愈合模式圖1.創(chuàng)緣整齊，組織破壞少2.經(jīng)縫合，創(chuàng)緣對(duì)合，炎癥反應(yīng)輕3.表皮再生，少量肉芽組織從傷口緣長(zhǎng)入4.愈合后少量疤痕形成創(chuàng)傷二期愈合模式圖1.創(chuàng)口大，創(chuàng)緣不整，組織破壞多2.傷口收縮，炎癥反應(yīng)重3.肉芽組織從傷口底部及邊緣將傷口填平，然后表皮再生4.愈合后形成疤痕大（三）. 創(chuàng)傷修復(fù)創(chuàng)傷修復(fù)過程第一階段為炎性反應(yīng)期第二階段為組織增生和肉芽形成期第三階段為組織塑形期創(chuàng)傷愈合類型一期愈合(原發(fā)性愈合)二期愈合(瘢痕愈合)（三）. 創(chuàng)傷修復(fù)局部因素:傷口感染是

3、最常見的原因全身性因素:主要有年齡、營(yíng)養(yǎng)、合并慢性疾病或并發(fā)癥等 影響創(chuàng)傷愈合因素臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙、傷口和出血全身表現(xiàn)體溫升高生命體征變化全身炎癥反應(yīng)綜合征并發(fā)癥心理狀況 （四）. 臨床表現(xiàn)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查穿刺和導(dǎo)管檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查（五）. 輔助檢查（六）. 救治要點(diǎn)救治要點(diǎn)目的 修復(fù)損傷的組織器官和恢復(fù)生理功能原則 救命第一,功能恢復(fù)第二,顧全解剖完整性第三。全身處理 體位和局部制動(dòng) 預(yù)防和治療感染 維持體液平衡和營(yíng)養(yǎng)代謝 鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 （六）. 救治要點(diǎn)救治要點(diǎn)局部處理閉合性損傷：制動(dòng)抬高、冷敷，12h后熱敷、理療，骨折需復(fù)位固定，必要時(shí)手術(shù)修復(fù)開放性損傷

4、清潔傷口：直接縫合污染傷口：清創(chuàng)術(shù)感染傷口：換藥、引流 （七）. 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估健康史受傷史，傷后表現(xiàn)及現(xiàn)場(chǎng)救治情況身體狀況受傷部位，有無合并傷等心理-社會(huì)狀況（八）. 護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題1.體液不足 與組織出血、體液丟失有關(guān)。2.疼痛 與局部受傷及損傷性炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.組織完整性受損 與組織器官受損傷、結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)。（八）. 護(hù)理診斷常見護(hù)理診斷/問題4.體溫過高 與損傷性炎癥反應(yīng)、腦損傷、并發(fā)感染有關(guān)。5.有感染的危害 與傷口沾染、異物存留、機(jī)體免疫力低下有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥 休克、感染、擠壓綜合征等。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施急救護(hù)理?yè)尵壬罕３趾粑劳〞?心肺復(fù)蘇 止血及

5、封閉傷口 恢復(fù)循環(huán)血量 監(jiān)測(cè)生命體征傷口的止血、包扎、固定等。迅速、安全、平穩(wěn)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員。復(fù)合傷評(píng)估。護(hù)理措施閉合性損傷：軟組織損傷，抬高或平放受傷肢體；12小時(shí)內(nèi)予以局部冷敷和加壓包扎，以減少局部組織的出血和腫脹。傷后12小時(shí)起改用熱敷、理療、藥物外敷等，以促進(jìn)血腫和炎癥的吸收。注意觀察皮下出血及血腫的變化情況。傷情穩(wěn)定后指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施開放性損傷術(shù)前準(zhǔn)備：告知患者清創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識(shí)。協(xié)助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位。密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)其生命體征、神志、傷口局部情況，按要求做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，如備皮、藥物過敏試驗(yàn)、配血、輸液及必要的輔助檢查等。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措

6、施開放性損傷術(shù)后護(hù)理：根據(jù)病情安置體位 觀察生命體征 遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染 適當(dāng)抬高并固定患肢 血容量不足者，遵醫(yī)囑治療 心理護(hù)理（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理傷口出血指意外損傷后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的繼發(fā)性出血。應(yīng)觀察敷料有無滲血或滲出物的顏色、量、性質(zhì)等。病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)涼、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理傷口裂開常因感染、體腔壓力過高引起。密切觀察患者癥狀和體征，如患者局部脹痛突然減輕，則有可能為裂開征象，及時(shí)上報(bào)協(xié)助處理。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理傷口感染清創(chuàng)術(shù)，使用抗菌藥物和破傷風(fēng)抗毒素傷口已發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)引流、

7、換藥處理 （九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理創(chuàng)傷性休克創(chuàng)傷后失血失液、血容量減少，組織灌流不足而引起。是重度創(chuàng)傷病人常見的死亡原因。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性腎衰創(chuàng)傷后水、電解質(zhì)紊亂，血容量減少，導(dǎo)致腎灌流不足，造成腎的排泄功能障礙，形成氮質(zhì)血癥和尿毒癥。（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理擠壓綜合征凡四肢或軀干肌肉豐富的部位受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致肌肉組織缺血性壞死，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎功能衰竭為特點(diǎn)的全身性改變，稱為擠壓綜合征（crush syndrome），又稱為Bywaters綜合征（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與

8、護(hù)理擠壓綜合征表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、肢體主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)牽拉活動(dòng)引起疼痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減弱，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等改變（九）. 護(hù)理措施護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察與護(hù)理擠壓綜合征早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)行腹膜透析或血液透析治療的腎衰竭病人做好相應(yīng)護(hù)理（九）. 護(hù)理措施（十）. 健康教育健康教育1.宣傳安全知識(shí)，加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。2.一旦受傷，無論是開放性或閉合性損傷，都要及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。3.強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位

9、的功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)傷口處理時(shí)，常根據(jù)傷口的不同類型選擇不同的處理方式。清潔傷口可經(jīng)消毒處理后可直接縫合，可達(dá)到一期愈合；污染傷口需通過清創(chuàng)術(shù)轉(zhuǎn)為清潔傷口，縫合后獲一期愈合；感染傷口須加強(qiáng)換藥，逐漸達(dá)到二期愈合。所以，清創(chuàng)術(shù)和換藥是傷口處理的兩項(xiàng)基本技術(shù)。 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)清創(chuàng)術(shù)一、步驟 1.麻醉方式 2.清洗創(chuàng)周 3.沖洗傷口 4.消毒鋪巾 5.清理傷口 6.縫合和引流 7.包扎固定 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)清創(chuàng)術(shù)二、清創(chuàng)后護(hù)理1.體位選擇2.密切觀察傷口敷料及引流情況3.預(yù)防感染4.飲食護(hù)理5.功能鍛煉 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)換藥術(shù)

10、換藥（更換敷料）是處理感染傷口的基本技術(shù)，對(duì)清潔傷口而言，換藥是予以檢查和消毒。換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，換藥用的器械、敷料、物品均應(yīng)無菌；換藥順序：若為多個(gè)傷口換藥，須遵守清潔傷口污染傷口一般化膿感染傷口特異性感染傷口的順序；換藥間隔時(shí)間：清潔傷口縫合后23d換藥一次直至傷口愈合或拆線，滲液不多的傷口可每日或隔日換藥1次，滲液多或膿液多的傷口每日至少換藥1次；引流物的處理：手術(shù)切口放置的橡膠片12d內(nèi)拔除，膿液多使用的橡膠管、煙卷引流可視膿液多少而定。 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)換藥術(shù)一、用物準(zhǔn)備 1.物品 換藥碗2個(gè)（一個(gè)盛無菌敷料，一個(gè)盛消毒棉球）、鑷子2把（分別夾無菌敷料和接觸傷口的

11、敷料）、膠布或繃帶卷、污物袋，必要時(shí)備探針、刮匙、剪刀、油紗布、引流物等。 2.外用藥物 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)換藥術(shù)二、步驟1.去除敷料2.創(chuàng)面處理3.包扎固定4.用物整理 第二節(jié) 清創(chuàng)術(shù)和換藥術(shù)換藥術(shù)三、拆線 一期縫合或手術(shù)傷口，縫合拆線時(shí)間如下：一般頭面、頸部35d拆線，會(huì)陰、腹股溝區(qū)57d拆線，胸部、上腹79d拆線，四肢、關(guān)節(jié)1014d拆線，減張縫合一般14d拆線。年老體弱或營(yíng)養(yǎng)不良者，適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。第三節(jié)燒傷燒傷 燒傷是由熱力、射線、電流、激光及化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體所引起的局部或全身?yè)p傷。病理生理急性體液滲出期（休克期）傷后23小時(shí)最為急劇，8小時(shí)達(dá)高峰，隨后逐漸減緩，至

12、48小時(shí)漸趨恢復(fù)，滲出液開始回吸收（一）.病理生理病理生理感染期 生理屏障破壞 全身免疫功能低下 局部、全身感染23周廣泛組織溶解階段燒傷創(chuàng)面膿毒癥（一）.病理生理（一）.病理生理病理生理感染期燒傷后經(jīng)歷三個(gè)階段早期敗血癥中期敗血癥晚期敗血癥病理生理修復(fù)期 燒傷后在炎癥反應(yīng)的同時(shí)，創(chuàng)面開始修復(fù)。創(chuàng)面的修復(fù)與燒傷的深度、面積及感染的程度密切相關(guān)。（一）.病理生理病理生理康復(fù)期 深度創(chuàng)面愈合后，可形成瘢痕，嚴(yán)重者影響外觀和功能，需要鍛煉、工療、體療和整形以期恢復(fù)。（一）.病理生理臨床表現(xiàn)燒傷面積的計(jì)算 中國(guó)新九分法：將全身體表面積劃分為11個(gè)9%的等份，另加1% 兒童頭頸部面積9+(12-年齡)%

13、雙下肢面積=46-(12-年齡)% （二）.臨床表現(xiàn)表9-1 中國(guó)新九分法臨床表現(xiàn)燒傷面積的計(jì)算手掌法：用病人自己的手掌，五指并攏的掌面面積，占體表面積的1%。 （二）.臨床表現(xiàn)（二）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 燒傷深度 按組織損傷的層次，采用國(guó)際通用的三度四分法，即度、淺度、深度、度。其中，度及淺度燒傷屬淺度燒傷；深度和度燒傷屬深度燒傷。（二）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 燒傷嚴(yán)重程度 輕度燒傷：總面積在9%以下的度燒傷。中度燒傷：度燒傷總面積10%29%，或度燒傷在10%以下。（二）.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 燒傷嚴(yán)重程度 重度燒傷：度燒傷總面積30%49%，或度燒傷11%19%；或總面積、度燒傷面積雖未達(dá)到上述范

14、圍，但若合并有休克、吸入性損傷或有較重復(fù)合傷者。特重度燒傷：燒傷總面積50%以上，或度燒傷面積20%以上，或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。臨床表現(xiàn) 全身表現(xiàn)休克：低血容量性休克是嚴(yán)重?zé)齻颊咴缙谥饕l(fā)癥。感染：燒傷感染不僅是膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要原因，而且直接加深創(chuàng)面。分解代謝旺盛：燒傷引起低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降。（二）.臨床表現(xiàn)（三）.治療原則治療原則1.穩(wěn)定病人情緒，保護(hù)燒傷區(qū)域，防止和盡量清除外源性沾染。2.預(yù)防和治療低血容量性休克。3.治療局部和全身感染。（三）.治療原則治療原則4.用非手術(shù)和手術(shù)的方法促使創(chuàng)面早日愈合，并盡量減少瘢痕所造成的功能障礙和畸形。5.預(yù)防和治療多系統(tǒng)

15、器官衰竭。（四）.護(hù)理措施現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)，消除致熱源。保持呼吸道通暢保護(hù)創(chuàng)面預(yù)防休克保證安全轉(zhuǎn)送（四）.護(hù)理措施休克期的護(hù)理最根本的措施是補(bǔ)充血容量補(bǔ)液監(jiān)護(hù)休克期護(hù)理最根本的措施是補(bǔ)充血容量補(bǔ)多少（定量）補(bǔ)什么（定性）怎樣補(bǔ)（定時(shí)）（四）.護(hù)理措施（四）.護(hù)理措施休克期護(hù)理補(bǔ)液監(jiān)護(hù)患者情緒穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，無明顯口渴收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg成人脈率120次/分，平穩(wěn)有力尿量是判斷輸液量多少最簡(jiǎn)便，最可靠的指標(biāo)血電解質(zhì)值正常無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀（四）.護(hù)理措施感染期的護(hù)理一般護(hù)理病情觀察控制感染防治胃腸道并發(fā)癥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)消毒隔離處理創(chuàng)面初期清創(chuàng)包扎療法暴露療法感染創(chuàng)面護(hù)理頭頸部燒傷會(huì)陰部燒傷預(yù)防壓瘡維持正常的肢體功能（四）.護(hù)理措施（五）.心理護(hù)理心理護(hù)理 加強(qiáng)與病人的溝通和交流，耐心傾聽病人對(duì)燒傷的不良感受，