人民醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院量化評價細(xì)則

1、牟定縣人民醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院量化評價細(xì)則工作目標(biāo)與重點要求評價標(biāo)準(zhǔn)與評價要點分值評價辦法與評分標(biāo)準(zhǔn)扣分理由實得分一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織機構(gòu)、制度健全1、貫徹“誰主管、誰負(fù)責(zé)”和“管行業(yè)必須管行風(fēng)”的原則，成立有創(chuàng)建“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院”活動工作領(lǐng)導(dǎo)小組，科主任任組長，制訂工作計劃，分解任務(wù)，明確責(zé)任； 2、把創(chuàng)建活動與醫(yī)院管理年活動緊密地結(jié)合起來，做到一起研究部署、一起監(jiān)督檢查、一起考核落實；3、重視制度建設(shè)，建立健全相關(guān)的工作制度3030201、查資料。領(lǐng)導(dǎo)不掛帥，對創(chuàng)建活動不聞不問，工作流于形式扣20，未制訂工作計劃，任務(wù)不分解，責(zé)任不明確扣20分。2、查資料、查記錄。未把創(chuàng)建活動與醫(yī)院管理年

2、活動結(jié)合起來一起研究部署、一起監(jiān)督檢查、一起考核落實扣20分。3、查資料。對制度建設(shè)不重視，沒有相應(yīng)的制度或制度不全，扣520分。二、強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)4、年內(nèi)開展經(jīng)常性的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，大力弘揚白求恩精神，醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，樹立忠于職守、204、抽查開展教育的記錄資料，以及科室內(nèi)的評優(yōu)資料。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育每年少于2次扣10分，未開展科室內(nèi)評優(yōu)及表彰扣10分。愛崗敬業(yè)、樂于奉獻(xiàn)，文明行醫(yī)的科室先進(jìn)。5開展普法教育，工作人員對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療事故處理條例藥品管理法護(hù)士管理辦法醫(yī)療廢物處理條例等相關(guān)內(nèi)容知曉率100%。6制訂醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)計劃并

3、實施。開展廉潔自律教育，職工廉潔自律意識強。無違紀(jì)違法現(xiàn)象。7嚴(yán)禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法；對個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)；不得將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個人收入掛鉤；嚴(yán)禁科室對外承包承包。8不得使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其他醫(yī)療機構(gòu)招攬病人。9對工作人員違反行業(yè)行風(fēng)規(guī)定，要與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊、其他工作人員與資格聘用相結(jié)合。10嚴(yán)禁散布虛假醫(yī)療廣告信息誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。2024403018185查記錄，未開展相應(yīng)的法律法規(guī)教育扣10分；抽查科室工作人員5人，1人對相應(yīng)的法規(guī)內(nèi)容不知曉扣2分。6查計劃，了解從科室領(lǐng)導(dǎo)到職工的自律教育情況以及其它制度

4、的實施情況，如藥物、設(shè)備、耗材的招標(biāo)、使用情況，查退“回扣”“紅包”記錄本等。未開展自律教育扣12分；有收受“紅包”、“回扣”，經(jīng)查實扣24分。7查看科室勞務(wù)分配方案，如發(fā)現(xiàn)有直接“開單提成”計獎，扣15分；將藥品收入與分配掛勾的扣15分；給個人下達(dá)創(chuàng)收任務(wù)的扣15分；有科室承包的扣30分。8通過對患者了解，有無廉潔行醫(yī)方面的投訴記錄及有無不正當(dāng)競爭的反映，發(fā)現(xiàn)一起扣10分。9查看考核獎懲管理制度及實施情況記錄。發(fā)現(xiàn)一處做不到扣12分。10違規(guī)一例扣18分。三、嚴(yán)格質(zhì)量管理，提高服務(wù)質(zhì)量四、嚴(yán)格規(guī)范科室和醫(yī)師的診療行為11. 切實落實首診負(fù)責(zé)制的規(guī)定。12. 醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)：重點是：嚴(yán)格

5、執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。住院醫(yī)師對所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治醫(yī)師每日至少查房一次；副主任以上醫(yī)師或科主任每周查房兩次以上；病危患者每天、病重患者至少3天、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有高級醫(yī)師（或科主任）查房記錄；術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄。落實大中型手術(shù)術(shù)前討論及術(shù)后記錄制度。對術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄；術(shù)者（或一助）在24小時內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時間。嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范切實做好病歷書寫工作：入院記錄24小時內(nèi)規(guī)范書寫；首次病程錄8小時內(nèi)完成，有記錄時間；病情記錄反映病情變化、有分析判斷；

6、病歷有上級醫(yī)師修改意見、有簽名；診療計劃體現(xiàn)個體化有針對性；主要診斷依據(jù)描述清晰、有鑒別診斷；有輔檢報告支持診斷；血尿常規(guī)24小時內(nèi)檢驗；術(shù)前、輸血前5頂檢查齊全；輔檢結(jié)果有分析、有處理意見；特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗性治療和大額醫(yī)療費用開支項目等，要有病人書面知情同意書、知情要點明確、有簽名。建立疑難、危重病例、死亡病例討論以及會診制度并落實到位。13. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故報告等核心制度。14. 住院病人輔助檢查應(yīng)用規(guī)范、適應(yīng)癥明確；檢查陽性率70%。15. 貫徹落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實施辦法、管理制度，將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系當(dāng)中，

7、杜絕開藥與科室、個人經(jīng)濟利益掛鉤。2512025221511. 采取暗訪和群眾調(diào)查形式，發(fā)現(xiàn)一起未落實扣10分。12. 隨機抽查住院病歷20份和訪問該病例的病患（或家屬）20位，作為評價醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量評分依據(jù)，每份病例滿分為6分（即優(yōu)級病例得6分，良級病例得4分，劣級病例扣6分）。 13. 查相應(yīng)書面文件，了解核心制度是否健全：不齊全扣15分；抽查5名相關(guān)醫(yī)生了解其對醫(yī)療核心制度的知曉情況，1人答不對一項扣5分。14.抽查生化分析儀檢查項目6個，其中肝膽疾病、腎臟疾病、糖代謝檢查項目不合理的，每例扣4分.15. 查實施辦法、管理制度：無可行的實施辦法、管理制度扣15分，不將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)

8、療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系的扣10分。16. 門診用藥：原則上用一線抗菌藥物（非限制使用）；如病情需要應(yīng)用二線抗菌藥物（限制使用）時，應(yīng)經(jīng)主治以上醫(yī)師同意并簽字；嚴(yán)禁應(yīng)用三線抗菌藥物（特殊使用）；門診用藥原則上不超過3天，慢性病不超過7天。17、住院用藥：對一般感染患者應(yīng)首選一線抗菌藥物，對嚴(yán)重感染、免疫力低下者合并感染或已明確病原菌只對二、三線抗菌藥物敏感時經(jīng)主治以上醫(yī)師簽字可直接使用二線以上藥物治療，使用三線抗菌藥物須經(jīng)過副高以上醫(yī)師（或科主任）簽字同意；特殊抗菌藥物須303016. 隨機抽查處方100張，了解各類抗菌藥物應(yīng)用的情況：醫(yī)師超范圍用藥1張?zhí)幏娇?分；用藥不符合指征和原則要求

9、的1張?zhí)幏娇?分。17、抽查住院病例20份, 了解各類抗菌藥物應(yīng)用的情況：醫(yī)師超范圍用藥1份病歷扣2分，用藥不符合指征和原則要求的1份病歷扣2分。五、改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)經(jīng)專家會診同意；聯(lián)合用藥指征明確；更改用藥及用藥效果有分析。18. 制定生物制品使用規(guī)范并執(zhí)行。 19.制定用藥總目標(biāo)，藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例不超過55%。20優(yōu)化流程、簡化環(huán)節(jié)、布局合理、提供便捷、準(zhǔn)確、有效的服務(wù)，有候診椅等。21醫(yī)院內(nèi)標(biāo)識牌指示明確、醒目、整齊劃一。有就診流程圖。22為病人提供清潔、舒適、溫馨、私密性良好的診療環(huán)境。門診單獨診室或診床之間有隔簾，醫(yī)師給病人診療時無其他病人圍觀。1520201212

10、18. 未制定生物制品使用規(guī)范扣15分；抽查10位住院病人，每發(fā)現(xiàn)1例使用不合理扣1分。19. 查看財務(wù)統(tǒng)計報表，做不到扣20分。20實地檢查，缺一項服務(wù)項目扣3分21.現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一處無標(biāo)識牌扣1分， 無流程圖扣6部分分。22現(xiàn)場查看，就診環(huán)境不清潔、衛(wèi)生間不干凈、有臭氣，每發(fā)現(xiàn)一處扣2分；無單獨診室或診床之間無隔簾扣1分，有病人圍觀1處扣2分。23縮短各種等候和各項檢查、報告時間，掛號、劃價收費、取藥等服務(wù)窗口，等候時間10分鐘；一般常規(guī)檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢查項目自開具檢查申請單至出具結(jié)果2小時；急診檢查自開具檢查申請單至出具結(jié)果30分鐘。24環(huán)境清潔美觀，地面無雜物、無煙頭

11、、無痰跡、窗明幾凈、病房通風(fēng)良好，保持空氣清新，醫(yī)療區(qū)嚴(yán)格禁煙。25經(jīng)常開展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育，并有記錄（每季1次），“以病人為中心”服務(wù)措施的理論考試合格率100%。26服務(wù)態(tài)度和藹，服務(wù)用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象，著裝2015151523現(xiàn)場查看，計算掛號、劃價、取藥等候時間，超時者此項扣10分；抽查門診檢驗、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣5分。24現(xiàn)場檢查，有一項不符合要求扣4分。25查看開展職工教育的記錄，每少一次扣3分。抽查10份原始試卷，理論考試合格率每下降10%扣3分。26調(diào)查10位病人，有一項不符合規(guī)范化服務(wù)要求扣2分。整潔、服務(wù)規(guī)

12、范，能根據(jù)專業(yè)特色向病人介紹有關(guān)注意事項。27提供多層次的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求，執(zhí)行特殊人群醫(yī)療費用減免規(guī)定。28尊重病人對疾病的知情權(quán)，對治療方案的參與權(quán)。特診特治、創(chuàng)傷性診療、臨床試驗性治療和大額醫(yī)療費用開支項目等，病人書面知情同意率100%。29建立、完善醫(yī)患溝通制度，并實施公開投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴；每月專人收集病人對醫(yī)院服務(wù)的意見并及時改進(jìn)。12141527未設(shè)有不同收費檔次的醫(yī)療服務(wù)（指掛號、住院床日費）5分，未執(zhí)行特殊人群醫(yī)藥費減免規(guī)定每項扣5分。28詢問病人10人,有一項不符合規(guī)范化服務(wù)要求扣2分。29查醫(yī)患溝通制度，有一處落實不到位扣1分；拔打投

13、拆電話、接通率50%扣1分；查病人投訴處理、改進(jìn)記錄，發(fā)現(xiàn)一次不及時受理扣2分，不改進(jìn)扣2分。六、嚴(yán)格執(zhí)行價格規(guī)定，合理、準(zhǔn)確收費。30一切財務(wù)收支活動必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理，科室不得設(shè)立帳外賬、“小金庫”。31建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項目集體討論制。32執(zhí)行國家有關(guān)藥品、耗材、器械集中招標(biāo)采購的規(guī)定，采購中標(biāo)藥品、耗材并使用。20152530、檢查各項收支預(yù)算統(tǒng)一管理情況：設(shè)立帳外帳的扣10分；會計核算不符合會計法規(guī)和制度規(guī)定的扣5分；科室設(shè)有“小金庫”的扣20分。31查重大經(jīng)濟事項的決策和程序，查看集體討論記錄本。未進(jìn)行討論扣3分，未

14、按規(guī)定程序報批扣3分，有一項重大經(jīng)濟活動違反決策和程序，造成醫(yī)院重大損失此項不得分。32查制度：未建立公開、公平、便于群眾監(jiān)督的藥械集中招標(biāo)采購制度扣10分；未采購中標(biāo)藥品、器械每個品種扣5分；未建立完善的藥品、材料的領(lǐng)用、保管等制度扣10分；制度執(zhí)行不力扣5分。33執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行藥品收支兩條線，不得擅自設(shè)立新的收費項目，不得分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費。34向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價格公示制、費用清單制、及時向患者提供費用查詢服務(wù)，并指導(dǎo)患者或家屬如何進(jìn)行查詢。35主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，定期開展收費督查工作，努力減少不合理醫(yī)療收費。36每

15、年2次提供單病種費用、單病種平均住院日及其它醫(yī)療服務(wù)信息的情況，主動配合做好有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息的公示工作。3520201533抽查出院病歷20份，對照收費標(biāo)準(zhǔn)：有自立項目收費者扣1項/1次/2分；有分解項目收費者扣1項/1 次/2分；有比照項目收費者扣1項/1 次/2分；有重復(fù)收費者扣1項/1 次/2分；有提高標(biāo)準(zhǔn)收費者1項/1 次/3分。34現(xiàn)場查看向社會公開的收費項目和標(biāo)準(zhǔn)、價格公示、費用清單制執(zhí)行情況：公開的項目與現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)不相符扣5分；公開、公示的項目不足收費項目的80%扣5分；費用清單執(zhí)行不到位扣5分。35查看內(nèi)部監(jiān)管制度：無專人監(jiān)督檢查收費工作扣15分；未定期開展收費督查工作扣5分。

16、36不按時上報醫(yī)療服務(wù)信息資料扣5分，上報數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確扣5分。七、強化監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。37. 按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)；不得將醫(yī)療場所、科室對外出租、承包，不得與社會團(tuán)體、公司或個人合作合資辦科室或項目。38. 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。39. 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。40、嚴(yán)格執(zhí)行行業(yè)規(guī)章，制訂有處罰管理制度，開展經(jīng)常性監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處收受、索要回扣、“紅包”、開單提成和亂收費等群眾關(guān)心的熱點問題。嚴(yán)肅查處向患者及其家屬索要“紅包”和其它財物，患者主動贈送的要及時按規(guī)定退回或上交。41、建立有投訴處理機制，設(shè)有投訴信箱，向社會公布醫(yī)院投訴舉報電話，落實專人負(fù)責(zé)；42、嚴(yán)肅查處接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣。40152530182037.超范圍、超診療科目行醫(yī)，每發(fā)現(xiàn)一項扣10分；有出租、承包等行為的扣20分。38.發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)不得分；未取得相應(yīng)證書而執(zhí)業(yè)的，每人扣10分；未經(jīng)審批登記注冊1人扣10分。39.每發(fā)現(xiàn)一位人員不具備執(zhí)業(yè)資格扣10分；超過本注冊范圍執(zhí)業(yè)，每人扣5分；抽查5位醫(yī)務(wù)人員了解其對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法律法規(guī)知曉情況