護理文件書寫培訓(xùn)-PPT課件

1、 護理文書書寫規(guī)范一、體溫單 1. 高熱采取降溫措施30分鐘后復(fù)測體溫，測得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈 “”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在護理記錄單中 。2、體溫不升時，在35線處腋溫畫藍(lán)叉 “”（口溫畫藍(lán)點“”、直腸溫畫藍(lán)圈“”），并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉（或藍(lán)點“”、藍(lán)圈“”）下方畫箭頭“”，長度不超過兩個小格。 3、體溫若突然上升或下降與病情不符時應(yīng)予復(fù)試，核實無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實）。 4、 脈搏短絀時

2、，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時間的脈搏和心率之間均用紅線相連。幾種特殊圖形 降溫圖形35 體溫不升 心率脈搏 脈搏短絀 X X 核實體溫 5、測體溫時若病人外出不在，回來后要及時補測，如果請長假或其他原因離院，須由醫(yī)師批準(zhǔn)，護士方可在體溫單3534之間用紅筆縱向注明“請假”或“外出” 字樣，以后繪制的T、P不與先前的相連。關(guān)于醫(yī)保病歷，出院時對病歷進行完善。 6、應(yīng)用機械通氣的病人，記錄時用“R”表示，記錄在相應(yīng)呼吸欄內(nèi)（14；00）。7、住院病人常規(guī)日測體溫、脈搏、呼吸2次，手術(shù)病人于術(shù)前一日晚8時增加一次8、新入院病人于住院當(dāng)日測T、P、R 3次，次日按住院病人常規(guī)執(zhí)行。9、如無大

3、便記“0”； 人工肛門、大便失禁者以“”表示；灌腸以“E” 符號表示。例如，3/E表示“灌腸后大便三次”，0/E表示“灌腸后無大便排出”；1 2/E，其中：“1”表示“自行排便一次、“2”表示灌腸后又排便2次”。10、身高、體重欄 新入院病人常規(guī)測量體重一次，以后每周測量并填寫一次，身高必要時測量；危重及不能下地測量病人，應(yīng)在該項目欄內(nèi)填寫“臥床”二字。特殊病例按醫(yī)囑要求執(zhí)行。無身高欄11、總?cè)肓?、總出?（1）每24小時總結(jié)、填寫一次，不足24小時的以實際時間總結(jié)、填寫，例如，“12h 800”表示12小時內(nèi)總?cè)肓抗灿?00ml。（2）引流量的填寫。（3）甘露醇、甘油果糖。12、過敏藥物 記

4、錄病人藥物過敏情況。有藥物過敏史，用紅筆填寫藥名。以后每頁該項欄內(nèi)應(yīng)有記錄。 13、 體溫單頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。 二、醫(yī)囑單 1、臨時醫(yī)囑 護士對醫(yī)生開出的醫(yī)囑進行監(jiān)督，不符合要求或有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生溝通進行更改或核實后方才執(zhí)行。 2、長期醫(yī)囑 長期醫(yī)囑多、時間長時，需要重整，由醫(yī)生完成，但是護士要及時提醒醫(yī)生進行整理。 對在院病歷住院時間長時，要把病歷保存好。三、護理記錄書寫1、入院評估（1）在病人入院后8小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科病人，轉(zhuǎn)入科室重新填寫評估單。（2）逐項檢查，選項填寫。所有記錄要真 實、完整，不漏項。時間填寫記錄完成的時間。 （3）護士長簽字在出院以前審

5、閱完成。（4）沒有執(zhí)照護士簽字在本班內(nèi)完成(中、夜班次晨完成）2、護理記錄內(nèi)容 （1） 護理記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、屬實、連續(xù)、描述準(zhǔn)確、記錄及時。病情描述重點突出、簡明扼要、能反應(yīng)護理過程及護理效果。 做你應(yīng)做的，寫你所做的（2）首次護理記錄的內(nèi)容 主訴、診斷、意識狀態(tài)、陽性體征、重要的輔助檢查結(jié)果、特殊的醫(yī)囑內(nèi)容、護理內(nèi)容、健康教育內(nèi)容，特別是相關(guān)的安全告知，病人或家屬是否理解或掌握。 （3）轉(zhuǎn)科記錄的內(nèi)容 入院時的診斷、主要治療護理情況、會診的科室、會診后的診斷、轉(zhuǎn)入什么科室、轉(zhuǎn)科時本科室的?？菩?（4）出院記錄的內(nèi)容 診斷、入院后主要的治療護理情況、出院時的主要情況、 與疾病相關(guān)的出院宣教內(nèi)容。 （5）手術(shù)前記錄內(nèi)容 手術(shù)時間、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容、重要的術(shù)前宣教內(nèi)容、病人理解或掌握的情況、病人心理反應(yīng)及心理護理、腸道準(zhǔn)備的情況等。 （6）手術(shù)回病房時的記錄內(nèi)容 手術(shù)時間、麻醉方式、意識狀態(tài)、生命體征、傷口情況、引流管情況（包括引流液性質(zhì)、顏色、量等）、術(shù)后醫(yī)囑、適時的健康教育內(nèi)容，病人或家屬理解或掌握的情況。 3、記錄頻次： 對病?；颊?，每班至少記錄1次；對病重患者（級護理），至少1天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者（級護理），至少3天記錄一次