醫(yī)院病歷質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量控制檢查標(biāo)準(zhǔn)受檢單位： 年 月 日 檢 查 內(nèi) 容檢 查 方 法評(píng) 分 細(xì) 則標(biāo)準(zhǔn)扣分扣 分 理 由一、科主任負(fù)責(zé)全面質(zhì)管，有科室質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量活動(dòng)記錄本1.實(shí)地查看資料2.現(xiàn)場(chǎng)提問科主任不了解全面質(zhì)管內(nèi)容 扣2分無科室質(zhì)管小組 扣2分年初有計(jì)劃，督查有資料，整改有結(jié)果 扣4分/份 無每季度1次質(zhì)量控制會(huì)議 扣4分無每月1次檢查活動(dòng)記錄（優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、改進(jìn)措施） 扣4分質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn) 扣4分8二、落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）要求現(xiàn)場(chǎng)抽取住院病歷5份、歸檔病案5份查看執(zhí)行情況無門（急）診病歷和住院病歷編號(hào)制度 扣2分病歷中有隨

2、意涂改情況 扣1分/處，扣完為止住院病歷內(nèi)容不全，順序不規(guī)范 扣2分/份病歷醫(yī)囑書寫不規(guī)范 扣2分/份檢查報(bào)告存在缺失或書寫不規(guī)范 扣2分病程記錄書寫不及時(shí)或簽字不及時(shí) 扣2分/份15三、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及核心制度學(xué)習(xí)1.查資料2.查醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)筆記本3.現(xiàn)場(chǎng)提問科室未組織業(yè)務(wù)或核心制度學(xué)習(xí) 不得分醫(yī)護(hù)人員無學(xué)習(xí)筆記 扣1分/人醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)筆記不詳細(xì) 扣1分/人5四、開展病歷質(zhì)控、評(píng)價(jià)、通報(bào)工作，且有院科整改反饋記錄。1.查點(diǎn)評(píng)資料2.查點(diǎn)評(píng)缺陷整改記錄3.查缺陷與績(jī)效掛鉤記錄未定期評(píng)閱 不得分未按標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)評(píng) 扣2分/份缺陷無分析及整改措施 扣2分/份病案評(píng)價(jià)未與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤 扣1分10五、病歷管理

3、制度建全、工作流程合理。住院病歷回收及時(shí)，病歷保管措施規(guī)范；復(fù)印、借閱、封存有專人辦理，且有登記記錄。1.實(shí)地查看資料2.現(xiàn)場(chǎng)提問無制度不得分 制度不健全 扣 3分岀院歸檔及時(shí)、無缺份，審查簽字 扣1分/份病歷借閱、復(fù)印無登記 扣1分無病歷封存、復(fù)印、借閱的流程 扣1分有非衛(wèi)技人員或無資質(zhì)人員的記錄 扣4分/人10六、熟練掌握危急重癥救治技能及相關(guān)設(shè)備的使用1.查資料2.現(xiàn)場(chǎng)考核護(hù)士及醫(yī)師各1名3.現(xiàn)場(chǎng)檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)缺相關(guān)技能培訓(xùn)及考核記錄 扣2分操作不規(guī)范 1分/項(xiàng)搶救設(shè)備不能正常運(yùn)轉(zhuǎn) 不得分設(shè)備使用不規(guī)范 扣1分/人5七、科室人員緊急替代制度交接班制度 科室排班記錄本交接班記錄本會(huì)診制度1.

4、查制度2.查記錄本3.查會(huì)診執(zhí)行情況4.隨機(jī)查崗5.抽查醫(yī)護(hù)人員了解情況無緊急替代制度或交接班制度 不得分，制度不完善 扣2分無排班記錄或排班記錄本 不得分休息48小時(shí)無請(qǐng)假記錄 扣2分危重病人未床頭交接班，發(fā)現(xiàn)1例 不得分未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗 不得分醫(yī)護(hù)交接班本漏交或漏接 扣1分/天科間緊急會(huì)診10分鐘 不得分10八、不良事件報(bào)告制度及醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告登記本1.查閱報(bào)告制度2.查不良事件報(bào)告記錄本3.抽問醫(yī)務(wù)人員2人無不良事件報(bào)告制度 不得分無不良事件報(bào)告登記本 不得分登記不完善，分析不深入 扣2分/項(xiàng)5九、醫(yī)患溝通及同意書簽署查病歷 缺術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后溝通記錄 扣2分/例 各種知情同

5、意書簽名漏項(xiàng) 扣1/項(xiàng) 特殊用藥、用血、危重變化無溝通 扣1分/項(xiàng)特殊檢查特殊治療未簽訂知情同意書 扣2分/項(xiàng)8十、疑難危重病例討論制度1.疑難危重病例討論制度2.查疑難、危重病歷5份3.疑難危重病例討論記錄本無人主持討論會(huì) 扣1分/例疑難、危重病歷內(nèi)無綜合記錄 扣2分/份討論記錄上級(jí)醫(yī)師未審簽 扣2分無疑難危重病例討論本 不得分疑難危重病例討論本記錄不規(guī)范 扣2分8十一、三級(jí)醫(yī)師查房制度1.三級(jí)醫(yī)師查房制度2.查病歷5份3.三級(jí)醫(yī)師查房記錄無三級(jí)醫(yī)師查房記錄 不得分未按規(guī)定時(shí)間查房 扣1分/例查房?jī)?nèi)容不規(guī)范 扣1分/例上級(jí)醫(yī)師查房，缺指導(dǎo)內(nèi)容 扣1分/例查房記錄上級(jí)醫(yī)師未審簽 扣2分8十二、死亡病例討論制度1.死亡病例討論制度2.查死亡病歷10份3.病歷中死亡討論記錄4.死亡病例討論記錄本無相應(yīng)資質(zhì)人員主持討論會(huì) 扣1分/例病歷中缺死亡討論 不得