肺感染講課稿

1、肺部感染性疾病影像診斷1肺部感染性疾病細(xì)菌、病毒、真菌或原蟲等致病微生物引起途徑：氣道、血管、或縱隔、膈肌胸壁的感染肺炎肺膿腫結(jié)核寄生蟲感染。2肺炎pneumonia定義：肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)的感染性炎癥。細(xì)菌、病毒、非典型病原體、真菌或寄生蟲等引起，其中以細(xì)菌最為常見國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10 ： J12-18病死率最高的感染。WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國居第5位3衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)【標(biāo)準(zhǔn)編號】 WS 382-2012【標(biāo)準(zhǔn)名稱】 肺炎診斷【英文名稱】 Diagnosis criteria for pneumonia【發(fā)布日期】 2012年9月3日【實(shí)施日期】

2、2013年2月1日4肺炎分類社區(qū)獲得性肺炎 ：community-acquired pneumonia，CAP醫(yī)院獲得性肺炎：hospital-acquired pneumonia ，HAP。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為常見5CAP病因分類1.細(xì)菌性肺炎（1）需氧革蘭染色陽性球菌：肺炎鏈球菌、金黃色葡 萄球菌等。（2）需氧革蘭染色陰性菌：炎克雷白菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌等。（3）厭氧桿菌：棒狀桿菌、梭形桿菌等。2.病毒性肺炎：流感病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。3.支原體肺炎：肺炎支原體。4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲霉菌等。5.其他病原體所致肺炎：結(jié)核、立克次體、衣原體等。6影像學(xué)檢

3、查意義肺炎診斷：疑似肺炎患者均需行X線檢查治療后癥狀無緩解的患者根據(jù)影像表現(xiàn)，結(jié)合臨床特點(diǎn)，推測病原體判斷病程：重癥肺炎，雙側(cè)或多葉，或48小時(shí)病變擴(kuò)大50%。影像的出現(xiàn)時(shí)間晚于臨床，吸收時(shí)間遲于臨床癥狀的改善時(shí)間。7CT檢查早期診斷：尤其是HAP或免疫低下患者 與胸片比最多提前5天鑒別診斷少見病原體的感染-平片難度胸膜病變8病理及解剖分類大葉性肺炎支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎 9大葉性肺炎（lobar pneumonia）致病菌：肺炎鏈球菌，肺炎克雷白桿菌及肺炎軍團(tuán)菌等青壯年多見，起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛X線較臨床晚1224小時(shí)， 尤其免疫低下和HAP病理經(jīng)過四期，1W左右開始吸收肺實(shí)變

4、10大葉肺炎水腫液、白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉自肺野外周發(fā)病肺結(jié)構(gòu)無損傷11影像表現(xiàn)肺葉、肺段范圍的片狀高密度陰影，密度均勻邊緣模糊，如達(dá)葉間胸膜，邊緣清楚支氣管氣像吸收快，密度不均勻，散在斑片影， 1-2W吸收CT：早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)現(xiàn)支氣管阻塞及空洞片狀磨玻璃影或?qū)嵶?，邊界模糊CT強(qiáng)化：輕度強(qiáng)化并發(fā)癥：胸腔積液，空洞12肺泡內(nèi)炎癥 肺野外周發(fā)病，支氣管正常13141516剪影征17發(fā)現(xiàn)病變1819磨玻璃結(jié)節(jié)鑒別GGN20阻塞性肺炎和支氣管擴(kuò)張21合并肺氣腫或肺大泡-誤診為空洞22誤診為蜂窩、空洞或支氣管擴(kuò)張1-25 1-3123球形肺炎邊緣毛糙，

5、密度較淡24胸腔積液 臥位片25 厚層26吸氣不足或呼吸偽影 27肺炎型肺癌男，70歲，咳嗽、咳痰8個(gè)月 28小葉性肺炎（lobular pneumonia） 又稱支氣管肺炎（ICD10：J18.0） 多見于嬰幼兒、老年人和手術(shù)后及衰弱患者。 臨床表現(xiàn)重：高熱、咳痰、呼吸困難致病菌：鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體等細(xì)支氣管炎及其周圍炎癥： 支氣管 細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管周圍的肺實(shí) 質(zhì)，形成小葉、段的實(shí)變肺實(shí)變間質(zhì)病變29支氣管肺炎細(xì)支氣管炎+小葉肺炎細(xì)支氣管炎：小葉中心結(jié)節(jié)+樹芽征小葉肺炎：小葉范圍實(shí)變及磨玻璃影3031細(xì)支氣管炎小中心結(jié)節(jié)樹芽征阻塞性不張或肺氣腫32支氣管肺炎病變在中、肺下

6、野的中、內(nèi)帶及心膈角。肺紋理增多、增粗和模糊。多發(fā)斑片狀模糊影：沿肺紋理分布。重者形成節(jié)段性實(shí)變、空洞?？捎凶枞苑尾粡埣胺螝饽[（肺氣囊）。CT：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉范圍內(nèi)磨玻璃影和實(shí)變影。333435支氣管肺炎36間質(zhì)性肺炎 病毒居多、細(xì)菌、支原體、衣原體、或肺孢子菌。小兒多見，繼發(fā)于流感等呼吸道癥狀可較輕，或咳嗽、呼吸困難累及血管及支氣管周圍間質(zhì)，肺泡壁增生及間質(zhì)水腫。肺紋理增多、增粗和模糊，從肺門向外伸展網(wǎng)狀或粟粒結(jié)節(jié)影，肺門增大、模糊CT：支氣管炎改變：小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征 伴小葉間隔增厚及支氣管血管束增粗37383940非典型肺炎 多發(fā)節(jié)段性分布，以肺下野多見肺炎支原體感染為首

7、要致病原混合感染：細(xì)菌合并非典型病原體診斷：免疫功能，傳染性，流行病史41肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）支原體，比病毒大，比細(xì)菌小，非典型肺炎中最常見兒童及青年人居多，起病較緩，發(fā)熱，咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長34周后自行消散。病原學(xué)：抗體陽性， 2-3W后冷凝集試驗(yàn)陽性42 肺炎支原體肺炎 間質(zhì)性肺炎、支氣管肺炎及肺炎表現(xiàn)，中下肺野多見。密度較淡。肺紋理增重，模糊小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征磨玻璃影及實(shí)變影：斑片狀、至肺段或大片陰影43肺炎支原體肺炎44兒童肺炎11月2日 世界肺炎日（World Pneumonia Day）重要性：我國，5歲以下兒童死亡原因中第二位病原菌：重癥

8、肺炎，一半是由肺炎鏈球菌引起。其他病毒、支原體臨床：發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)：支氣管肺炎，間質(zhì)肺炎，形成肺氣囊和肺不張多4546病毒性肺炎常見病毒引起的肺炎少見，呼吸道感染多常見病毒：腺病毒，流感病毒，巨細(xì)胞病毒病變廣泛或局限：間質(zhì)性肺炎，磨玻璃影或?qū)嵶冇?7流感病毒48SARS影像表現(xiàn)初期多為1-2cm 淺淡的肺內(nèi)浸潤病變以天為時(shí)間單位進(jìn)展變化，雙肺多發(fā)的實(shí)質(zhì)浸潤發(fā)展為ARDS胸腔積液少見492003-4-112003-4-1750SARS51人禽流感肺炎早期表現(xiàn)為肺內(nèi)局灶性實(shí)變。重癥患者短期內(nèi)病灶迅速進(jìn)展增大。后期出現(xiàn)兩肺廣泛實(shí)變影像 ，合并ARDS。

9、病變進(jìn)展速度快，12天即可有顯著的變化。病變吸收的速度快。5224小時(shí)后53ARDS急性肺損傷（ALI）非心源性肺水腫:肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致直接因素：嚴(yán)重肺部感染，胃內(nèi)容物吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體，淹溺、氧中毒等間接因素：嚴(yán)重感染，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷，急性重癥胰腺炎，大量輸血，彌漫性血管內(nèi)凝血等。54ARDS的影像表現(xiàn)肺內(nèi)彌漫性的肺泡實(shí)變影像在發(fā)病初12小時(shí)內(nèi)胸片可無異常改變，或僅有小片狀模糊陰影。病變進(jìn)展較快，迅速發(fā)展為雙肺彌漫磨玻璃密度及實(shí)變少量胸腔積液，小葉間隔增厚少見。心臟不大 3-5周后見支氣管擴(kuò)張和纖維化表現(xiàn) 55 ARDS與肺水腫鑒別56吸入肺膿腫（lung a

10、bscess）國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10 J85: 肺和縱隔膿腫口腔感染灶，或意識障礙厭氧菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎急性起病，高熱，體溫達(dá)3940。厭氧菌感染臨床癥狀較輕肺組織化膿、壞死，壞死組織經(jīng)支氣管排出，空氣進(jìn)入膿腔，形成氣液平，中心為壞死及膿腔，壁為肉芽或纖維組織，周圍肺炎表現(xiàn)。57吸入肺膿腫影像表現(xiàn)好發(fā)部位：上葉尖后段和下葉背段、基底段。早期 ：急性炎癥表現(xiàn)，團(tuán)片狀陰影，密度較高壞死及空洞：壞死為相對低密度區(qū)，空洞內(nèi)壁光整或略有不規(guī)則，液平，外緣模糊吸收：周圍炎癥先吸收，膿腔縮小至消失，最后僅殘留纖維條索陰影CT：發(fā)現(xiàn)其內(nèi)壞死，增強(qiáng)后壁強(qiáng)化。伴有胸膜炎和膿

11、胸慢性期，邊緣可清楚空洞585960血源性肺膿腫致病菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及鏈球菌。臨床癥狀重菌血癥，菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、肺梗死。兩肺野外帶多發(fā)，下肺野。結(jié)節(jié)灶：邊緣清楚或毛糙，中央有空洞或氣液平。CT：滋養(yǎng)血管征616263侵襲性肺曲霉菌?。↖PA） 高危因素:中性粒細(xì)胞減少的免疫缺陷患者,發(fā)病率快速增長，為免疫缺損患者重要死因1 ：侵襲血管多發(fā)結(jié)節(jié)影或團(tuán)片狀影，邊界不清周圍環(huán)狀磨玻璃影：暈征曲菌球：空氣新月征(恢復(fù)期）2：侵襲氣道：細(xì)支氣管炎及支氣管肺炎，小葉中心結(jié)節(jié)及樹芽征，斑片影。6465侵襲性肺曲菌病66卡氏肺囊蟲肺炎正常存在肺泡免疫抑制患者：AIDS，骨髓

12、移植病變：肺泡間隔內(nèi)炎癥和彌漫肺泡損傷磨玻璃影及實(shí)變影：片狀，地圖樣，肺門周圍或中下肺野網(wǎng)合結(jié)節(jié)影間質(zhì)增厚：鋪路石征薄壁囊腫，上肺多見676869結(jié)核結(jié)核分枝桿菌(mycobacterium tuberculosis) 引起的慢性傳染性疾病。目前全球約1/3人口（17億）感染結(jié)核菌。新發(fā)現(xiàn)病例的95、死亡病例的99集中在發(fā)展中國家。估計(jì)今后10年每年約有900萬新發(fā)病例。全國 1/3的人口已感染了結(jié)核菌，受感染人數(shù)超過4億。傳染病單病種死亡最高者。免疫缺陷患者增加，發(fā)病率增加。飛沫傳播，累及全身各個(gè)器官，肺結(jié)核最多見。70需氧菌，耐受酸、干燥及酒精71中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)【標(biāo)準(zhǔn)編號】 W

13、S 288-2008【標(biāo)準(zhǔn)名稱】肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)【英文名稱】 Diaguosis criteria for pneumonia【發(fā)布日期】 2008-01-16發(fā)布【實(shí)施日期】 2008-08-0172結(jié)核病分類(2001中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(WS 196一2001)1 原發(fā)性肺結(jié)核: 原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2 血行播散性肺結(jié)核:急性血行播散型肺結(jié)核 亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3 繼發(fā)性肺結(jié)核: 浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎4 結(jié)核性胸膜炎: 結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5 其它肺外結(jié)核: 骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。73臨床表現(xiàn)癥狀20%活

14、動肺結(jié)核患者可以無癥狀或僅有輕微癥狀發(fā)熱，三周或以上，可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)咳嗽、咳痰，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。74病理滲出性病變：結(jié)核性肺泡炎實(shí)變。增殖病變：結(jié)核性肉芽腫結(jié)節(jié)。變質(zhì)性病變：干酪樣壞死空洞。愈合方式：吸收、纖維化、鈣化、空洞閉合及凈化。以變質(zhì)性炎癥占相對主導(dǎo)地位，相互交織。75結(jié)核轉(zhuǎn)歸76原發(fā)性肺結(jié)核（primary tuberculosis）初次感染結(jié)核，原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)病灶：肺實(shí)質(zhì)急性滲出，約2cm，結(jié)核菌在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖淋巴管炎：原發(fā)灶沿淋巴管向肺門

15、淋巴結(jié)播散淋巴結(jié)炎：肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大 炎癥型 腫塊型77影像表現(xiàn)原發(fā)病灶：邊界模糊的片狀影，中心密度高。呈小葉、肺段或大葉分布，胸膜下、右側(cè)多見。淋巴管炎：出現(xiàn)時(shí)間短，為肺內(nèi)病變到肺門的索條影。肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大。邊緣毛糙或清楚。單側(cè)或雙側(cè)肺門增大或縱隔增寬，CT：增強(qiáng)后環(huán)形強(qiáng)化?？捎袎乃篮外}化。787980胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核81小細(xì)胞癌82血行播散性肺結(jié)核 肺結(jié)核、淋巴結(jié)、其他部位的結(jié)核桿菌進(jìn)入血流，播散至肺部所致。腹腔殘留結(jié)核病灶中的結(jié)核菌 ，進(jìn)入下腔靜脈、右心、肺動脈、導(dǎo)致肺部病變肺靜脈途徑：肺結(jié)核侵入肺靜脈，經(jīng)體循環(huán)到肺和其他部位兒童、免疫缺陷患者發(fā)病率高。病理：間質(zhì)肉芽腫，中心壞死

16、，周圍纖維環(huán)，邊界相對清楚。83粟粒性肺結(jié)核起病急，高熱、氣短，或不明顯發(fā)病二周后，平片才有表現(xiàn)。免疫缺陷者更晚彌漫分布粟粒結(jié)節(jié)，直徑小于5mm。邊界清，無明顯融合。肺紋理可被掩蓋。病灶密度、大小、分布一致。CT發(fā)現(xiàn)早，隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，邊界清晰，伴小葉間隔增厚。可伴有胸腔積液84M17Y 咳嗽、胸痛、發(fā)熱1月85亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核起病緩慢，少量多次侵入引起，播散灶來源與腹部及骨關(guān)節(jié)多種形態(tài)的病灶，以結(jié)節(jié)為主，大小不一、密度不同、分布不均，片狀影、索條。早期病灶在上肺野，病灶較陳舊，有纖維索條及鈣化，近期播散的病灶靠下，為滲出性病灶，邊緣模糊。8687繼發(fā)性肺結(jié)核( secondary

17、pulmonary tuberculosis)最常見的肺結(jié)核，為原發(fā)病灶的重新活動或再次感染。發(fā)病與免疫低下、體質(zhì)虛弱有關(guān)，輕者癥狀不明顯，午后低熱、咳嗽等浸潤滲出，干酪壞死，硬結(jié)、纖維化、鈣化空洞，支氣管播散。多發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，和局部血流及氧供不足有關(guān)。88影像表現(xiàn)多形態(tài)表現(xiàn)：滲出、增殖、空洞、纖維化、鈣化。密度不均勻的片狀陰影，邊緣模糊，內(nèi)有空洞，伴纖維索條、鈣化及硬結(jié)灶。結(jié)核空洞：薄壁或厚壁，內(nèi)壁較光滑，無液平，空洞偏向肺門側(cè)，有引流支氣管，周圍有衛(wèi)星灶。支氣管播散灶，CT呈典型樹芽征病變吸收慢，一個(gè)月以內(nèi)變化較小?？砂樾厍环e液、胸膜增厚與粘連。899091結(jié)核球（tuber

18、culoma）纖維組織包繞干酪病變而成。結(jié)節(jié)：直徑多在3cm以下，邊界清楚，圓、橢圓或分葉，可有小空洞和鈣化，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管。衛(wèi)星灶：附近的纖維增殖性病灶：結(jié)節(jié)或索條影，并可見胸膜粘連。CT增強(qiáng)：周邊環(huán)形或弧形強(qiáng)化，為肉芽腫組織，中心不強(qiáng)化。9293HU 25HU 86結(jié)核瘤強(qiáng)化94干酪性肺炎臨床癥狀重。肺段至一葉肺的大部致密的實(shí)變，邊緣模糊支氣管氣像液化，蟲蝕空洞支氣管播散灶：小葉性滲出病灶及小葉干酪肺炎 呈支氣管肺炎改變：樹芽征和小葉陰影糖尿病患者，肺門區(qū)及中下肺野，病變進(jìn)展快。95支氣管播散 血行播散女/22歲咳嗽、咳痰一月96慢性纖維空洞性肺結(jié)核纖維厚壁空洞廣泛的纖維增生：肺門抬

19、高和肺紋理呈垂 柳樣支氣管擴(kuò)張支氣管播散灶9798小葉中心結(jié)節(jié) 隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)支氣管播散 血行播散99結(jié)核性胸膜炎感染途徑：肺結(jié)核灶直徑蔓延或胸膜結(jié)核性反應(yīng)臨床癥狀：發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，或伴有咳嗽、咳痰干性胸膜炎：胸膜摩擦音。無明顯陽性征象滲出性胸膜炎：少量肋隔角變淺。中等量或大量胸腔積液，高內(nèi)低分布均勻大片致密陰影胸膜增厚，包裹積液CT：臟壁層胸膜增厚，有強(qiáng)化胸膜粘連，鈣化，鄰近肺組織壓迫性和球形肺不張，胸腔縮小。100101102肺結(jié)核的并發(fā)癥和后遺癥鈣化、硬結(jié)或纖維化，表現(xiàn)為索條、高密度結(jié)節(jié)肺硬化及肺不張：大量纖維化引起支氣管擴(kuò)張、支氣管結(jié)石凈化空洞支氣管動脈瘤肺部繼發(fā)感染：霉菌球，支氣管肺炎等103104105106支氣管內(nèi)膜結(jié)核( endobronchial tuberculosis EBTB) 氣管支氣管結(jié)核患者多發(fā)于青、中年女性阻塞性肺炎、肺不張或局限性肺氣腫氣管、支氣管壁增厚，表面粗糙、不光滑葉、段支氣管狹窄及閉塞或伴局限性擴(kuò)張 多支支氣管受累107F 25y108肺結(jié)核診斷原