執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科復習指導-妊娠生理

1、第三單元 妊娠生理妊娠是胚胎和胎兒在母體內發(fā)育成長的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。第一節(jié) 受精與著床卵子從卵巢排出后進入輸卵管內，停留在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精。精子與卵子相遇，精子頂體外膜破裂，釋放出頂體酶，稱為頂體反應。通過酶的作用，精子得以穿過放射冠和透明帶。一俟精子頭部與卵子表面接觸，便開始了受精過程。已獲能的精子穿過次級卵母細胞透明帶為受精的開始，卵原核與精原核融合為受精的完成?！緢?zhí)業(yè)1999-4-005】1輸卵管內卵子受精的部位，正確的是A傘部B壺腹部與峽部聯(lián)接處C峽部與間質部聯(lián)接處D間質部內E內側13處答案：B 答案參見第六版婦產科學本

2、科教材第28頁。受精卵開始進行有絲分裂的同時，借助輸卵管蠕動和纖毛推動，向子宮方向移動，約在受精后第3日，分裂成由l6個細胞組成的實心細胞團，稱為桑椹胚，也稱早期囊胚。約在受精后第4日，早期囊胚進入子宮腔，在子宮腔內繼續(xù)分裂發(fā)育成晚期囊胚。在受精后第67日，晚期囊胚透明帶消失之后開始著床。 著床必須具備的條件有：透明帶消失；囊胚細胞滋養(yǎng)細胞分化出合體滋養(yǎng)細胞；囊胚和子宮內膜同步發(fā)育并相互配合；孕婦體內有足夠數(shù)量的孕酮。 受精卵著床后，子宮內膜迅速發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關系，將蛻蟆分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜3部分：底蛻膜：指與囊胚極滋養(yǎng)層接觸的子宮肌層之間的蛻膜，以后發(fā)育成為胎盤的母體

3、部分；包蛻膜：指覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，子宮腔消失；真蛻膜(壁蛻膜)：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔的蛻膜。第二節(jié) 胎兒附屬物的形成及其功能 胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。 一、胎盤 胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜(也稱叢密絨毛膜)和底蛻膜構成。 (一)胎盤的形成 1羊膜 構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內層。羊膜光滑，無血管、神經及淋巴，具有一定的彈性。 2葉狀絨毛膜 構成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。胚胎發(fā)育至l321日時，胎盤的主要結構絨毛逐漸形成。約在受精后第3周，當絨毛內血管形成時，建立起胎兒胎盤循環(huán)。 與底

4、蛻膜相接觸的絨毛，因營養(yǎng)豐富發(fā)育良好，稱為葉狀絨毛膜。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中的稱游離絨毛，長入底蛻膜中的稱固定絨毛。蛻膜板長出的胎盤隔，將胎兒葉不完全地分隔為母體葉，每個母體葉包含數(shù)個胎兒葉，每個母體葉有其獨自的螺旋動脈供應血液。 孕婦子宮螺旋動脈(也稱子宮胎盤動脈)穿過蛻膜板進入母體葉，母兒間的物質交換均在胎兒小葉的絨毛處進行，說明胎兒血液是經臍動脈直至絨毛毛細血管，經與絨毛間隙中的母血進行物質交換，兩者并不直接相通。絨毛組織結構：妊娠足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細胞組成，細胞滋養(yǎng)細胞僅散在可見，滋養(yǎng)層的內層為基底膜，有胎盤屏障作用。3底蛻膜 構成胎盤的母體部分。底蛻膜表面

5、覆蓋一層來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細胞與底蛻膜共同形成絨毛間隙的底，稱為蛻膜板，從此板向絨毛膜方向伸出一些蛻膜間隔，將胎盤母體面分成肉眼可見的20個左右母體葉。 (二)胎盤功能 胎盤內進行物質交換的部位，主要在血管合體膜。血管合體膜是由合體滋養(yǎng)細胞、合體滋養(yǎng)細胞基底膜、絨毛間質、毛細血管基底膜和毛細血管內皮細胞5層組成的薄膜。胎盤功能包括氣體交換、營養(yǎng)物質供應、排除胎兒代謝產物、防御功能以及合成功能等。 1氣體交換 維持胎兒生命最重要的物質是02。在母體與胎兒之間，O2及CO2以簡單擴散方式進行交換，可替代胎兒呼吸系統(tǒng)的功能。CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨

6、毛間隙直接向母體迅速擴散。 2營養(yǎng)物質供應 可替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。葡萄糖是胎兒熱能的主要來源，以易化擴散方式通過胎盤；氨基酸濃度胎血高于母血，以主動運輸方式通過胎盤。電解質及維生素多數(shù)以主動運輸方式通過胎盤；胎盤中含有多種酶，如氧化酶、還原酶。冰解酶等，可將復雜化合物分解為簡單物質，也能將簡單物質合成后供給胎兒。 3排除胎兒代謝產物 胎兒代謝產物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經胎盤送入母血，自母體排出體外，故可替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能。 4防御功能 胎盤的屏障作用極有限。各種病毒(如風疹病毒、巨細胞病毒等)、分子量小對胎兒有害的藥物，均可通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。細菌、弓形蟲、衣原體、螺

7、旋體可在胎盤部位形成病灶，破壞絨毛結構進入胎體感染胎兒。母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。 5合成功能 胎盤具有活躍的合成物質的能力，主要合成激素(蛋白激素和甾體激素)和酶。蛋白激素有絨毛膜促性腺激素、胎盤生乳素、妊娠特異性1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素等，甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。(1)絨毛膜促性腺激素(HCG)：由合體滋養(yǎng)細胞產生，是一種糖蛋白激素。至妊娠810周血清濃度達最高峰，持續(xù)l2周后迅速下降，持續(xù)至分娩。約于產后2周內消失?！緢?zhí)業(yè)2003-1-040】3孕婦血清絨毛膜促性腺激素(HCG)濃度達高峰是在妊娠(2002,2003)A 57周B8

8、10周C1113周D1416周E1719周答案：B(2002,2003) 答案參見第六版婦產科學本科教材第34頁?！局?005-2-058】3血清人絨毛膜促性腺激素濃度于妊娠期間達高峰是在（2005）A妊娠57周B妊娠810周C妊娠1113周D妊娠1416周E妊娠1719周答案：B【助理2006-2-058】6.在妊娠期間，人絨毛膜促性腺激素(HCG)分泌量達高峰的時期是（2006） A妊娠57周 B妊娠810周 C妊娠ll13周 D妊娠1416周 E妊娠1719周答案：BHCG在受精后l0日左右即可用放射免疫測定法(RIA)自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。HCG已知的主要功能

9、有：HCG作用于月經黃體，產生生化反應延長黃體壽命，成為妊娠黃體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠；HCG 亞基有促卵泡成熟活性、促甲狀腺活性及促睪丸間質細胞活性；因HCG有與LH相似的生物活性，與絕經期促性腺激素(HMG)合用可誘發(fā)排卵?！緢?zhí)業(yè)2001-4-020】7.有關絨毛膜促性腺激素的闡述，正確的是(2001)答案：E(2001) 答案參見第六版婦產科學本科教材第34頁。 (2)胎盤生乳素(HPL)：由合體滋養(yǎng)細胞產生。于妊娠56周用放射免疫測定法在母血中測出，并維持至分娩。HPL的主要功能有：與胰島素、腎上腺皮質激素協(xié)同作用于乳腺腺泡，促進腺泡發(fā)育，為產后泌乳作好準備；促胰島素生成，使母

10、血胰島素值增高，增加蛋白質合成；通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，以游離脂肪酸作為能源，抑制對葡萄糖的攝取，使多余葡萄糖運送給胎兒，成為胎兒的主要能源，也成為蛋白合成的能源。因此，HPL是通過母體促進胎兒發(fā)育的重要“代謝調節(jié)因子”。 (3)雌激素：主要來自胎盤及卵巢。于妊娠早期，主要由黃體產生雌二醇和雌酮。于妊娠l0周后，胎盤接替卵巢產生更多量雌激素，至妊娠末期雌三醇值為非孕婦女的1000倍，雌二醇及雌酮為非孕婦女的l00倍。雌激素由胎兒胎盤共同產生，故稱為胎兒胎盤單位。雌三醇前身物質可由母體和胎兒腎上腺及肝產生，雌三醇前身物質，是胎盤合成雌三醇的主要來源。 (4)孕激素：妊娠早期由妊娠黃

11、體產生，自妊娠810周合體滋養(yǎng)細胞是產生孕激素的主要來源。隨妊娠進展，母血中孕酮值逐漸增高，并與雌激素共同參與妊娠母體各系統(tǒng)的生理變化。二、胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。胎膜的外層為平滑絨毛膜，胎膜的內層為羊膜。胎膜含有甾體激素代謝所需要的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關。胎膜在分娩發(fā)動上可能有一定作用。三、臍帶臍帶一端連于胎兒腹壁臍輪，另一端附著于胎盤胎兒面。妊娠足月胎兒的臍帶長3070cm，平均約50cm，直徑1025cm，臍帶斷面中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。血管周圍為華通膠，有保護臍血管的作用。胎兒通過臍帶血循環(huán)與母體進行營養(yǎng)和代謝物質的交換?！緢?zhí)業(yè)2004-4-048】6正常臍帶內含有

12、(2004)A一條臍動脈，一條臍靜脈 B兩條臍動脈，一條臍靜脈C兩條臍動脈，兩條臍靜脈 D一條臍動脈，兩條臍靜脈E兩條臍動脈答案：B(2004) 答案參見第六版婦產科學本科教材第30頁。四、羊水(一)羊水的來源及吸收 妊娠早期的羊水，主要是母體血清經胎膜進入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。妊娠ll14周時，胎兒腎臟即有排泄功能，于妊娠l4周胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。【執(zhí)業(yè)2002-4-060】4妊娠早期羊水的主要來源是(2002)A母血清經胎膜進入羊膜腔的透析液B胎兒尿液C胎兒皮膚D胎兒肺E胎膜答案：A(2002) 答案參見第六版婦產科學本科教材第36頁。(二

13、)母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡 母兒間的液體交換，主要通過胎盤，每小時約3600ml。母體與羊水的交換，主要通過胎膜。羊水與胎兒的交換，主要通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。 (三)羊水量、性狀及成分1羊水量 妊娠38周時約l000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠足月時羊水量約800ml。【執(zhí)業(yè)2006-4-040】正常妊娠38周時的羊水量約為（2006）答案：C。 答案參見第六版婦產科學本科教材第37頁。【執(zhí)業(yè)2004-4-046】5足月妊娠時的羊水量約為(2004)A1 000 ml B.800 ml C600 mlD400 ml E300 ml 答案：B (2004) 答

14、案參見第六版婦產科學本科教材第37頁?！緢?zhí)業(yè)2003-1-302】6正常妊娠38周時的羊水量約為(2003)A600 mlB800 ml C1 000 mlD1 200 mlE1 500 ml答案：C(2003) 答案參見第六版婦產科學本科教材第37頁2羊水性狀及成分 妊娠早期羊水為無色透明液體，妊娠足月羊水則略顯混濁，不透明，可見羊水內懸有小片狀物，包括胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素(包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等)。羊水中的酶含量較母血清中明顯增加。（四）羊水的功能 胎兒在羊水中自由活動，防止胎體畸形及胎肢粘

15、連；保持子宮腔內溫度恒定；適量羊水可避免子宮肌壁或胎兒對臍帶的直接壓迫所致的胎兒窘迫；有利于胎兒體液平衡，如胎兒體內水分過多可以胎尿方式排至羊水中；臨產宮縮時，尤在第一產程初期，羊水直接受宮縮壓力能使壓力均勻分布，避免胎兒局部受壓。 減少胎動所致的不適感；臨產后，前羊水囊擴張子宮頸口及陰道；破膜后羊水沖洗陰道減少感染。 第三節(jié) 妊娠期母體變化 一、生殖系統(tǒng)乳房的變化 (一)子宮變化最明顯。子宮體妊娠早期子宮呈球形或橢圓形且不對稱，受精卵著床部位的子宮壁明顯突出。妊娠l2周以后，增大的子宮漸呈均勻對稱并超出盆腔，妊娠晚期的子宮呈不同程度右旋。子宮腔容量增加l000倍。子宮重量增加20倍，主要是子

16、宮肌細胞肥大，胞漿內充滿具有些縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白，為臨產后子宮陣縮提供物質基礎。子宮肌壁于孕中期逐漸增厚，至孕末期又漸薄，子宮增大最初受內分泌激素的影響，以后的子宮增大系因子宮腔內壓力增加。 子宮各部的增長速度不一。子宮底部于妊娠后期增長最快，子宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，子宮頸最少，以適應臨產后子宮陣縮由子宮底部向下遞減，促使胎兒娩出。 自妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，可由腹部檢查時觸知，孕婦有時自己也能感覺到。特點為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為Braxton Hicks收縮。 2子宮峽部 位于子宮體與子宮頸之間最狹窄部位。非孕時長約1cm，妊娠后變軟，妊娠1

17、0周時子宮峽部明顯變軟。妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，擴展成為子宮腔的一部分，形成子宮下段，臨產后可伸展至7lOcm。3宮頸 于妊娠早期，宮頸充血及組織水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸管內腺體肥大，宮頸粘液分泌量增多，形成粘稠的粘液栓，有保護子宮腔免受外來感染侵襲的作用。臨產時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴張。由于宮頸鱗柱狀上皮交接部外移，宮頸表面出現(xiàn)糜爛回，稱為假性糜爛。 (二)卵巢： 略增大，一側卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體于妊娠10周前產生雌激素及孕激素，以維持妊娠的繼續(xù)。 (三)輸卵管 妊娠期輸卵管伸長，有時粘膜也可見到蛻膜反應。 (四)陰道 粘膜變軟，充血水腫呈紫藍色。皺襞增

18、多，結締組織變松軟，伸展性增加。陰道上皮細胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，不利于一般致病菌生長，有利于防止感染。 (五)外陰 外陰皮膚增厚，大陰唇內血管增多及結締組織變松軟，故伸展性增加。 (六)乳房的變化 乳房于妊娠早期開始增大，充血明顯。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑，乳暈上的皮脂腺肥大形成散在的結節(jié)狀小隆起。妊娠期間胎盤分泌大量雌激素，刺激乳腺腺管發(fā)育，分泌大量孕激素，刺激乳腺腺泡發(fā)育。此外，乳腺發(fā)育完善還需垂體催乳激素、胎盤生乳素、胰島素、皮質醇、甲狀腺素等的參與。妊娠末期，尤其在接近分娩期擠壓乳房時，可有數(shù)滴稀薄黃色液體溢出，稱為初乳，當分娩

19、后新生兒吸吮乳頭后即可泌乳。 二、循環(huán)系統(tǒng)的變化 (一)心臟 妊娠后期因膈肌升高，心臟向左、向上、向前移位。心尖搏動左移約12cm,心濁音界稍擴大。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數(shù)孕婦的心尖可聽及級柔和吹風樣收縮雜音，產后逐漸消失。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加l0，心率每分鐘增加l015次，以適應妊娠的需要。(二)心搏量 心搏量增加對維持胎兒生長發(fā)育極為重要。心搏量約自妊娠10周開始增加，至妊娠3234周達高峰。臨產后，特別在第二產程期間，心搏量顯著增加?！緢?zhí)業(yè)2001-4-021】8.妊娠晚期心血管系統(tǒng)生理功能變化，錯誤的是(2001)B.心臟容量增加10

20、左右E.增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，心搏量減少答案：E(2001) 答案參見第六版婦產科學本科教材第39頁?！緢?zhí)業(yè)1999-4-006】2妊娠期母體循環(huán)系統(tǒng)的變化，下列哪項錯誤A血容量至妊娠末期增加40%50%B心率從孕早期至末期每分鐘增加1015次C心搏出量至妊娠3234周達高峰D妊娠后期心臟向左、向上、向前移位E第二產程期間，心搏出量略減少答案：E 答案參見第六版婦產科學本科教材第38頁。(三)血壓 在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高。一般收縮壓無變化，舒張壓輕度降低，使脈壓稍增大。 (四)靜脈壓 妊娠對上肢肘前靜脈壓無影響。由于下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，加之妊娠期靜脈壁擴張，孕婦容易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。 三、血液的變化 (一)血容量 血容