常用抗心律失常藥物的安全使用參考模板

1、常用抗心律失常藥物的安全使用任曉慶(北京阜外醫(yī)院心律失常中心,)目前藥物治療仍是控制心律失常的基礎措施。心律失常抑制試驗(CAST)的結論，使人們對心律失常藥物治療的觀念發(fā)生了巨大變化。在臨床上如何正確、安全、合理使用抗心律失常藥物，仍是需要臨床醫(yī)師引起重視的問題。安全使用抗心律失常藥物，需要掌握循證醫(yī)學結論和藥物的藥理特性；準確評估患者的病情，減少不必要的過度治療；嚴格掌握臨床用藥適應證；加強用藥后反應的監(jiān)測；遵循個體化治療原則1?，F對常用抗心律失常藥物的藥理作用、適應證和使用注意事項進行簡述。1類抗心律失常藥物1.1奎尼丁(quinidine)2藥理作用：為a類抗心律失常藥，對細胞膜有直接

2、作用,主要抑制鈉離子的跨膜運動，影響動作電位0相。抑制心肌細胞的自律性和興奮性,降低傳導速度；抑制外向鉀電流而延長有效不應期。其次抑制鈣離子內流,降低心肌收縮力。通過抗膽堿能作用間接對心臟產生影響。適應證：雖對房性期前收縮、陣發(fā)性室上性心動過速、預激綜合征伴室上性心律失常、室性期前收縮、室性心動過速有效，并有轉復心房顫動或心房撲動的作用，但由于不良反應較多，目前已少用?？诜饕m用于心房顫動或心房撲動經電轉復后的維持治療。使用注意事項：奎尼丁的不良反應較多，主要有：促心律失常作用，一是抑制心臟，產生心臟停搏及房室傳導阻滯，較多見于原有心臟病患者。二是使心電圖QT間期明顯延長，誘發(fā)室性心動過速,

3、扭轉型室性心動過速或心室顫動，可反復自發(fā)自停,發(fā)作時伴暈厥現象。金雞納反應:可產生耳鳴、聽力障礙、視力障礙、胃腸道障礙、心悸、頭痛、面紅等。嚴重者可引起眩暈、震顫、驚厥、昏迷甚至死亡。一般與劑量有關。其他還有消化道不良反應、過敏反應、血小板減少、急性溶血性貧血和粒細胞減少等。因此，奎尼丁禁用于度或度房室傳導阻滯以及病竇綜合征患者。對于地高辛中毒、度房室傳導阻滯、嚴重室內傳導障礙等，有可能導致傳導阻滯加重，故應慎用或不用。對該藥過敏者或曾應用該藥引起血小板減少性紫癜患者禁用。1.2利多卡因(lidocaine)3藥理作用：利多卡因屬b類藥?？梢种菩募〖毎c內流,降低動作電位0相除極速度；促進細胞

4、鉀離子外流，縮短動作電位時程及有效不應期。它的主要藥理作用是減慢傳導而非延長不應期，其終止心律失常的作用是將單向阻滯轉為雙向阻滯。適應證：用于急性心肌梗死后室性期前收縮和室性心動過速，亦可用于洋地黃類中毒，心臟外科手術及心導管引起的室性心律失常。對室上性心律失常無效。使用注意事項：心臟方面不良反應主要為傳導速度減慢，竇房及房室傳導阻滯以及抑制心肌收縮力，故竇房傳導阻滯，房室阻滯及心室內傳導阻滯患者禁用或慎用。中樞神經系統(tǒng)不良反應包括嗜睡、感覺異常、肌肉震顫、驚厥昏迷及呼吸抑制等。1.3美西律(mexiletine)藥理作用：細胞電生理效應與利多卡因相似，同屬b類藥。抑制心肌細胞鈉內流，降低動作

5、電位0相除極速度；促進K+外流作用，縮短浦氏纖維動作電位時程及有效不應期，延緩室內傳導。該藥具有抗心律失常、抗驚厥及局部麻醉作用，對心肌的抑制作用較小。適應證：主要用于慢性室性心律失常的治療,如室性期前收縮、室性心動過速。美西律不延長心室除極和復極時程，因此可用于QT間期延長的室性心律失常。使用注意事項：在心臟傳導系統(tǒng)正常的患者中，美西律對心臟沖動的產生和傳導作用不大，臨床試驗中未發(fā)現美西律引起度或度房室傳導阻滯。但已有或度房室傳導阻滯患者應禁用，嚴重心動過緩及病竇綜合征患者應禁用。美西律的不良反應較少，可有消化道不適反應以及頭痛、眩暈等。偶有皮疹和肝功能損害，少數有低血壓和心動過緩。嚴重心力

6、衰竭、度房室傳導阻滯以及肝腎功能障礙患者慎用。1.4莫雷西嗪(moricizine)4藥理作用：莫雷西嗪屬于b類抗心律失常藥，它可抑制快Na+內流，減慢動作電位0相最大除極速率，且可縮短2相和3相復極及動作電位時間，縮短有效不應期。對竇房結自律性影響很小，但可延長房室及希浦系統(tǒng)的傳導。適應證：主要適用于室性心律失常,包括室性期前收縮及室性心動過速的治療。使用注意事項：由于莫雷西嗪主要抑制房室結和希浦系統(tǒng)的傳導，故禁用于或度房室傳導阻滯及雙束支傳導阻滯患者。由于CAST試驗證實本品在心肌梗死后無癥狀的非致命性室性心律失?；颊咧锌稍黾觾芍軆鹊牟∷缆剩L期應用也未見到對改善生存有益，故不宜用于冠心病

7、、心肌缺血和心肌梗死患者。對病竇綜合征,度房室阻滯和室內阻滯患者應慎用。肝或腎功能不全及心力衰竭或者也應慎用。1.5普羅帕酮(propafenone)5藥理作用：普羅帕酮屬Ic類抗心律失常藥。通過阻斷鈉離子通道發(fā)揮抗心律失常作用。適應證：適用于無器質性心臟病患者的室性和室上性快速心律失常的治療,包括房性期前收縮、室性期前收縮、陣發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速及預激綜合征伴室上性心動過速、心房撲動或心房顫動的預防和治療。使用注意事項：普羅帕酮的不良反應較少，主要有口干，舌唇麻木，可能是由于其局部麻醉作用所致。此外還有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、便秘、肝功能損傷等，均少見。由于其阻斷鈉離子內流

8、和輕微阻斷鉀離子外流的作用，可使QT間期延長，抑制竇房結功能及減慢房室傳導，故竇房結功能障礙、嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯患者禁用。嚴重充血性心力衰竭、心源性休克、嚴重低血壓及對該藥過敏者禁用。由于CAST，漢堡心律失常抑制試驗(CASH)和多中心非持續(xù)性心動過速試驗(MUSTT)證實Ic類藥物可增加冠心病患者突發(fā)致命性心血管事件的危險性，故禁用于冠心病心肌缺血、心肌梗死以及器質性心臟病伴有心功能不全的患者。普羅帕酮可增加血清地高辛濃度，并呈劑量依賴型。與普萘洛爾、美托洛爾合用可以顯著增加其血漿濃度和清除半衰期，而對普羅帕酮沒有影響。與華法林鈉(華法令)合用時可增加華法令血藥濃度和凝血酶原

9、時間。與西咪替丁合用可增加普羅帕酮血清藥濃度。避免與類和類抗心律失常藥物聯合應用。2類抗心律失常藥物(受體阻滯劑)6常用抗心律失常的受體阻滯劑：普萘洛爾(propranolol)，阿替洛爾(atenolol)，美托洛爾(metoprolol)，比索洛爾(bisoprolol)。藥理作用：受體阻滯劑拮抗兒茶酚胺引起的心律失常，是治療心律失常的基礎機制。交感神經興奮釋放兒茶酚胺，對心肌細胞產生有害作用，引起許多心律失常，如竇性心動過速、期前收縮、房性心動過速、心房顫動以及惡性室性心律失常。受體阻滯劑的電生理作用為：降低竇房結、心房和心室的自律性和興奮性：減慢房室傳導；延長心肌細胞的不應期和動作電位

10、時間；提高心房顫動、心室顫動的致顫閾值；增加迷走神經張力；加強其他抗心律失常藥物的作用。適應證：竇性心動過速,房性期前收縮，室性期前收縮,房性心動過速，減慢房撲、心房顫動的心室率，QT間期延長綜合征等。使用注意事項：有臨床意義的竇性心動過緩，病態(tài)竇房結綜合征，度或度房室傳導阻滯患者禁用。失代償性心力衰竭，肺水腫，低灌注或低血壓，心源性休克患者禁用。支氣管哮喘以及慢性阻塞性肺部疾病患者慎用。不宜與維拉帕米同時使用，以免引起心動過緩和心臟停搏。3類抗心律失常藥物3.1胺碘酮(amiodarone)7-8藥理作用：胺碘酮為典型類抗心律失常藥。能特異性抑制整流性鉀電流，主要電生理效應是延長各部心肌組織

11、的動作電位及有效不應期，消除折返激動。同時具有輕度非競爭性的及腎上腺素受體阻滯和輕度及類抗心律失常藥物作用，減低竇房結自律性,延緩房室傳導，對冠狀動脈及周圍血管有直接擴張作用。適應證：適用于危及生命的陣發(fā)室性心動過速及心室顫動的終止和預防，也可用于其他藥物無效的陣發(fā)性室上性心動過速、陣發(fā)心房撲動、心房顫動，包括合并預激綜合征者及持續(xù)心房顫動、心房撲動電轉復后的維持治療。胺碘酮在室性心動過速心室顫動搶救時的用法：經連續(xù)3次有效放電除顫并在加用腎上腺素后再次未能成功復律者應用靜脈胺碘酮。即刻用胺碘酮注射液300 mg靜脈注射，以5葡萄糖稀釋，于10分鐘注射完畢，切忌快速注射,然后再次除顫。如仍無效

12、可于1015分鐘后重復追加150 mg,用法同前。心室顫動轉復后，可靜脈滴注維持量。在初始6小時內以1 mg/min速度給藥，隨后18小時內以0.5mg速度給藥，在第1個24小時內用藥總量(包括靜脈首次注射,追加用量及維持量)一般控制在2 000mg以內。第2個24小時及以后的維持量一般推薦720 mg/24 h，即0.5 mg/min。維持量的用法要根據病情個體調整。惡性心律失常復發(fā)者,追加150mg/次，24小時內追加不超過68次。通常靜脈用藥不超過34天。使用注意事項：胺碘酮可引起竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯、房室阻滯,故除非安裝起搏器，否則嚴重心動過緩,竇房結功能障礙，或度房室傳導

13、阻滯患者禁用。與a類藥合用可加重QT間期延長，極少數可致扭轉型室速，故應避免合用。與受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用，可引起或加重竇性心動過緩、竇性停搏及房室傳導阻滯，如需合用，則應藥物減量并密切觀察。胺碘酮增加血清地高辛濃度，加強洋地黃類藥對竇房結及房室結的抑制作用，使其易達中毒水平；必需合用時，洋地黃類藥應減少50，并仔細監(jiān)測其血清藥物濃度。與排鉀利尿藥合用,可增加低血鉀所致心律失常的發(fā)生率；低血鉀狀態(tài)應用胺碘酮可加重QT間期延長，引起尖端扭轉型室速；應同時補鉀治療并密切監(jiān)測血鉀濃度。胺碘酮增強華法林的抗凝作用；應用胺碘酮后46天抗凝作用開始增強，一直持續(xù)至停藥后數周或數月；合用時應密切監(jiān)測凝

14、血酶原時間,及時調整抗凝藥的劑量。肺部不良反應多發(fā)生在長期大量服藥患者(0.81.2 g/d)；主要發(fā)生過敏性肺炎，肺間質或肺泡纖維性肺炎，肺泡及間質有泡沫樣巨噬細胞及2型肺細胞增生，并有纖維化，小支氣管腔閉塞；臨床表現有氣短、干咳及胸痛等；出現限制性肺功能改變，血沉增快及血液白細胞增高，嚴重者可致死；需停藥并用腎上腺皮質激素治療；多數病例可逆轉。應定期進行肺功能、肺部X射線檢查，一般每612個月1次。甲狀腺毒性反應最常見，長期接受胺碘酮治療者，其發(fā)生率可達10左右，而甲狀腺功能減低比甲狀腺功能亢進多24倍；它與含碘有關，合并甲狀腺功能亢進者宜停藥，合并甲狀腺功能減低僅有化驗依據而無臨床表現，

15、也許是胺碘酮拮抗三碘甲腺原氨酸(T3)的正常反應，不足以停藥，但需勤隨訪觀察；如伴有臨床癥狀者，則視胺碘酮治療的需要而定，如不能停藥者，則可用甲狀腺素替代治療；甲狀腺的毒性反應一般在停藥后23個月可逆轉。應定期進行甲狀腺功能檢測，包括T3、甲狀腺素(T4)及TSH，每36個月1次。胺碘酮在肝臟代謝，糞便、膽汁排泄，幾乎不從腎臟排泄；可引起肝臟轉氨酶升高，一般不超過正常值的2倍，少數患者可達數十倍；如超過3倍應停藥，并加用降酶藥物；應定期監(jiān)測肝功能。神經系統(tǒng)損害少見，與胺碘酮應用劑量及療程有關?？沙霈F震顫、共濟失調、近端肌無力、錐體外體征,服藥1年以上者可出現周圍神經病。停藥后漸消退。少見不良反

16、應,如消化道癥狀、皮膚光敏感,眼角膜色素沉著等,停藥可消退。靜脈用藥可引起靜脈炎，尤其藥物濃度2 g/L者宜選用大靜脈，以免發(fā)生靜脈炎。3.2索他洛爾(sotalol)9藥理作用：索他洛爾兼有第類和第類抗心律失常藥物特性。小劑量表現為較強的受體阻滯作用，為非心臟選擇性，無內在擬交感活性類受體阻滯劑。較大劑量時表現為鉀通道阻滯作用，抑制延遲整流性鉀電流Ikr外流，延長心肌動作電位、有效不應期及QT間期，抑制竇房結、房室結傳導，并延長房室旁路的傳導。心電圖表現為P-R間期延長，QRS時限輕度增寬，QT間期顯著延長。適應證：主要適用于威脅生命的快速性室性心律失常，以及心房撲動和心房顫動的轉復和預防，

17、也可用于室性期前收縮、短陣室性心動過速、預激綜合征伴室上性心動過速的治療。使用注意事項：索他洛爾的阻滯劑作用相關的不良反應有乏力、心動過緩、低血壓和支氣管痙攣；由于鉀通道阻滯作用使QT延長，可引起扭轉性室性心動過速，多源性室性心動過速甚至心室顫動，故禁用于嚴重心動過緩，病態(tài)竇房結綜合征，度房室傳導阻滯，室內傳導阻滯，低血壓、休克、心力衰竭、支氣管哮喘及QT延長患者；索他洛爾與其他a、類抗心律失常藥有協(xié)同作用，應避免聯合應用；與類抗心律失常藥物合用可加重傳導障礙，應慎用；用藥過程應監(jiān)測心率及血壓變，監(jiān)測電解質,注意有無低鉀、低鎂,需及時糾正；應監(jiān)測心電圖QTc變化，QTc500毫秒應停藥；避免與

18、延長QT間期的藥物合用。3.3伊布利特(ibutilide)10藥理作用：伊布利特具有延長復極的作用，屬于第類抗心律失常藥物。其電生理作用為：抑制復極時K+外向電流,這也是本藥作為類抗心律失常藥物的主要機制。通過對K+外向電流的抑制，伊布利特可延長心肌的有效不應期和動作電位時間，延長QT時間。促進平臺期緩慢內向Na+電流和內向Ca2+電流。這是本藥獨特的電生理特性。研究表明伊布利特在常用劑量下即有此作用。伊布利特通過這一作用可延長動作電位時間，延長心肌的有效不應期和QT時間，減慢傳導，使折返激動不易形成。適應證：主要用于轉復心房顫動和心房撲動。對體質量60 kg的患者，推薦劑量為1 mg在10

19、分鐘內靜脈注射。如無效,相隔10分鐘后再以相同劑量靜脈用藥。對體質量60 kg的患者，靜脈注射劑量均應為0.01 mg/kg。使用注意事項：最主要的心臟不良反應為發(fā)生尖端扭轉型室性心動過速，用藥過程中應做好電復律準備。給藥后應常規(guī)心電監(jiān)測4小時，在此期間不再給予其他延長QT間期藥物。對于低鉀低鎂、心動過緩、QT間期延長和正在使用其他延長QT間期藥物的患者,應禁用或待糾正后再予應用。3.4多非利特(dofetilide)11藥理作用：多非利特是一種比較特異的第類抗心律失常藥，電生理特性基本同伊布利特。它延長動作電位的時間(APD)及有效不應期(ERP)，但不影響心臟傳導速度。這些作用的機制為，它

20、能抑制滯后的外向鉀電流中的快速部分，因而在復極化期阻斷鉀離子的外流，而導致動作電位的時間(APD)、有效不應期(ERP)和QTc間期顯著延長。適應證：主要用于心房顫動、心房撲動的轉復以及轉復后維持竇性節(jié)律。使用注意事項：主要不良反應為可誘發(fā)尖端扭轉型室性心動過速。下列情況為誘發(fā)危險因素：電解質紊亂，如低鉀低鎂；心動過緩；QT間期延長綜合征；正在使用其他延長QT間期藥物。4類抗心律失常藥物(鈣離子拮抗劑)4.1維拉帕米(verapamil)12藥理作用：維拉帕米作為鈣拮抗劑，主要抑制L型鈣通道的Ca2+內流，作用部位為竇房結和房室結，使其有效不應期和功能不應期延長，減慢竇房結的自律性和房室結的傳

21、導。適應證：靜脈注射用于終止陣發(fā)性室上性心動過速和左心室特發(fā)性室性心動過速；口服用于減慢心房顫動、心房撲動和持續(xù)性房性心動過速的心室率。使用注意事項：由于維拉帕米主要減慢竇房結的自律性和抑制房室結傳導，故病竇綜合征患者和或度房室阻滯患者禁用，竇緩和度房室傳導阻滯患者慎用；維拉帕米會加速房室旁路前向傳導。房室旁路合并心房撲動或心房顫動患者靜脈用維拉帕米治療，會通過加速房室旁路的前向傳導，引起心室率加快，甚至誘發(fā)心室顫動，因此房撲、房顫伴顯性預激綜合征患者禁止使用；因維拉帕米的負性肌力作用，對于嚴重左心室功能不全和低血壓患者應禁用或慎用；肝腎功能不良患者慎用。4.2地爾硫艸卓(diltiazem)

22、藥理作用：地爾硫艸卓的電生理作用以及負性肌力作用基本同維拉帕米，主要抑制L型鈣通道的Ca2+內流，作用部位為房室結和竇房結，使其有效不應期和功能不應期延長，減慢竇房結的自律性和房室結的傳導。適應證：其主要用于心房顫動和心房撲動時的心室率控制。快速控制心室率，可在510分鐘內靜脈注射地爾硫艸卓1020 mg，繼而用10 mg/h靜脈泵入維持。長期控制心房顫動和心房撲動心室率，可單一用藥，也可與地高辛或受體阻滯劑聯合應用。使用注意事項：病竇綜合征和或度房室傳導阻滯患者，以及嚴重心力衰竭患者禁用，但其對竇房結、房室結的抑制作用以及負性肌力作用較維拉帕米為弱。參考文獻：1中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華

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24、ut gone? J. Circulation,1992,86(3):1033-1035.4Geller JC,Geller M,Carlson MD,et al.Efficacy and safety ofmoricizine in the maintenance of sinus rhythm in patients withrecurrent atrial fibrillationJ.Am J Cardiol,2001,87(2):172-177.5Wylie JV Jr, Zimetbaum P, Josephson ME, et al. Cardiacmemory induced by QRS widening due to propafenone toxicityJ.Pacing Clin Electrophysiol,2007,30(9):1161-1164.6Reiter MJ, Reiffel JA. Importance of beta-blockade in thetherapy of serious ventricular arrhythmiasJ.Am J Cardiol,1998,82(4A):91-105.7Cahoon W Jr, Flatterv MP, Hess ML. Amiodarone:development, cl