護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。 護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 但是，長(zhǎng)期以來(lái)，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式

2、、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。 第1頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。 護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。資料，是判

3、定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 但是，長(zhǎng)期以來(lái)，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。 第2頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄2 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 3 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 4 書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng) 41231 護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的意義護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的意義 55 護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策 第3頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄的意義 護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反映、各護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄

4、。 護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。第4頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 入院評(píng)估表入院評(píng)估表 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施措施依據(jù)效果評(píng)價(jià) 飲食 休息用藥、復(fù)查預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事項(xiàng) 格式、護(hù)理手段心身變化前后呼應(yīng)、級(jí)護(hù) 要求與醫(yī)療病歷相

5、吻合一般情況 入院診斷，時(shí)間 護(hù)理查體 生活習(xí)慣病史情況 第5頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策 3、合理安排班次 5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì) 2、規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄 4、根據(jù)專科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序 6、加強(qiáng)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的質(zhì)控 護(hù)理記錄不能體護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過(guò)程 護(hù)理記錄不全護(hù)理記錄不全 護(hù)理記錄不能體護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為現(xiàn)護(hù)理行為 護(hù)理記錄連續(xù)性護(hù)理記錄連續(xù)性差差 護(hù)理記錄沒(méi)有護(hù)理記錄沒(méi)有體現(xiàn)因人施護(hù)和體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)因病施護(hù) 容易出現(xiàn)的容易出現(xiàn)的問(wèn)題問(wèn)題 1、增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量 第6頁(yè)/共14

6、頁(yè)護(hù)理文書(shū)記錄與醫(yī)療糾紛的防范護(hù)理文書(shū)記錄與醫(yī)療糾紛的防范12體會(huì)體會(huì)對(duì)策對(duì)策 第7頁(yè)/共14頁(yè)分享分享體體會(huì)會(huì)涂改 護(hù)理記錄要及時(shí)、準(zhǔn)確 .護(hù)理記錄要與醫(yī)生的記錄相符 第8頁(yè)/共14頁(yè)對(duì)策對(duì)策TextTextTextTextText 加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量管理 妥善保管護(hù)理記錄，嚴(yán)禁涂改 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí) 規(guī)范護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免記錄不符 加強(qiáng)責(zé)任心建設(shè)加強(qiáng)責(zé)任心建設(shè)第9頁(yè)/共14頁(yè)Your Business Company slogan in 第10頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄 護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中對(duì)患者生

7、命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具者生命體征的反映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。 護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)護(hù)理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 但是，長(zhǎng)期以來(lái)，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。 第11頁(yè)/共14頁(yè)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容 入院評(píng)估表入院評(píng)估表 護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施措施依據(jù)效果評(píng)價(jià) 飲食 休息用藥、復(fù)查預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注意事