醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、XXXX年醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院發(fā)展之本，醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展必須要以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量做支撐。通過(guò)XXXX年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)年專項(xiàng)活動(dòng)的實(shí)施，醫(yī)療服務(wù)制度建設(shè)、行為規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)能力水平得到了強(qiáng)化和提升，有效提高了醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。為了適應(yīng)臨床業(yè)務(wù)分工調(diào)整，進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)、保障醫(yī)療安全十分緊迫和必要。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)十八大精神及十八屆三中全會(huì)關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，堅(jiān)持以人為本，踐行科學(xué)發(fā)展觀，深化醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療安全。二、活動(dòng)主題強(qiáng)基礎(chǔ)、提服務(wù)、查隱患、保安全。三、實(shí)施范圍全院各職能部門和臨床科室。四

2、、組織機(jī)構(gòu)及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量與安全和持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案。組 長(zhǎng)：XX副組長(zhǎng)：XXXXXX成員：XXXXXXXXXXXX辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，XXXX兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)日常事務(wù)。五、活動(dòng)內(nèi)容及步驟（一）、醫(yī)療活動(dòng)安全月（2月8日4月30日）達(dá)到目標(biāo)：提高醫(yī)療技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)療安全意識(shí)，保障醫(yī)療安全。內(nèi)容：三基三嚴(yán)知識(shí)培訓(xùn)、應(yīng)急預(yù)案演練。結(jié)合“百日安全生產(chǎn)活動(dòng)”搞好醫(yī)療安全工作。本月培訓(xùn)活動(dòng)重點(diǎn)是兒科病房及住院部新生兒管理。牽頭科室：醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部、兒科、住院部時(shí)間安排：1、2月8日3月31日組織院級(jí)和科級(jí)三基三嚴(yán)培訓(xùn)和管理，醫(yī)療安全知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)，兒科病房布局

3、院感控制指導(dǎo)，新生兒安全管理措施，查找兒科病房管理、兒科門診管理，住院部新生兒管理中的薄弱環(huán)節(jié)，調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量考核、醫(yī)院感染管理考核、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則。各科室根據(jù)情況組織學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。2、4月1日4月10日組織開展應(yīng)急預(yù)案演練。職業(yè)暴露（銳器傷）應(yīng)急預(yù)案、兒科危急重癥應(yīng)急處置預(yù)案、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，演練前做出具體演練方案，演練結(jié)束后寫出演練總結(jié)。3、4月11日4月20日各科室根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量、院感控制、護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和翠屏區(qū)婦幼保健院患者安全目標(biāo)實(shí)施方案考核細(xì)則再次進(jìn)行仔細(xì)梳理，查找薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患，邊自查邊整改，科室不能自己整改的提出具體意見，醫(yī)院視具體情況進(jìn)行整改。4、4月21日4月

4、30日職能部門對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院感控制、患者安全目標(biāo)查找出的薄弱環(huán)節(jié)和安全隱患的整改情況進(jìn)行考核和評(píng)估，撰寫本月活動(dòng)總結(jié)。（二）、提升護(hù)理質(zhì)量月（5月1日7月31日）目的：通過(guò)對(duì)護(hù)理護(hù)理核心制度的學(xué)習(xí)和護(hù)士職業(yè)道德的教育，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)能力、服務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀要求和患者需要，使護(hù)理工作能以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，保證患者安全，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。內(nèi)容：護(hù)理核心制度院級(jí)培訓(xùn)及科室組織學(xué)習(xí)、護(hù)士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范的教育學(xué)習(xí)，利用5.12護(hù)士節(jié)宣揚(yáng)南丁格爾精神，組織慶祝5.12相關(guān)活動(dòng)。核心制度落實(shí)情況個(gè)人及科室自查；核心制度落實(shí)院級(jí)督查。

5、護(hù)士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范教育學(xué)習(xí)后每個(gè)護(hù)士寫出心得體會(huì)。牽頭科室：護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科時(shí)間安排：1、5月1日5月15日利用5.12護(hù)士節(jié)進(jìn)行護(hù)士執(zhí)業(yè)道德規(guī)范的教育學(xué)習(xí)，宣揚(yáng)南丁格爾精神，籌備組織慶祝5.12相關(guān)活動(dòng)。結(jié)合自身從事的護(hù)理工作撰寫心得體會(huì)。2、5月16日7月7日護(hù)理核心制度院級(jí)培訓(xùn)及科室組織學(xué)習(xí)，組織兩次學(xué)習(xí)。3、7月8日7月15日各科室對(duì)護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行自查，上交自查報(bào)告，對(duì)自查出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行梳理，提出整改措施。4、7月16日7月23日各科室對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行整改。護(hù)理部負(fù)責(zé)督促落實(shí)整改。5、7月24日7月31日護(hù)理部對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估和反饋，撰寫本月活動(dòng)總結(jié)。（三）、院感控制活動(dòng)月（8月

6、1日10月30日）目標(biāo)：加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理和控制，落實(shí)各項(xiàng)院感控制措施。內(nèi)容：醫(yī)院感染控制宣傳；院感管理知識(shí)、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)；開展醫(yī)院感染綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)；科室及個(gè)人自查，院級(jí)督查。牽頭科室：院感科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥事科1、8月1日8月31日貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)行全院各級(jí)各類人員院感知識(shí)培訓(xùn)，提高對(duì)醫(yī)院管理工作的認(rèn)識(shí)，各科室組織組織有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的學(xué)習(xí)。2、9月1日9月15日手衛(wèi)生管理。包括手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)護(hù)人員操作前后洗手和手消毒依從性、包括抗菌藥物使用與標(biāo)本送檢、醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容。無(wú)菌技術(shù)操作。對(duì)重點(diǎn)科

7、室醫(yī)務(wù)人員在診療操作中無(wú)菌操作原則執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查。消毒隔離技術(shù)制度落實(shí)情況。滅菌物品的管理。各科對(duì)醫(yī)院感染落實(shí)情況進(jìn)行自查，上交自查報(bào)告，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施。職能科室對(duì)各科室執(zhí)行情況和整改情況進(jìn)行督查考核。3、9月16日9月30日按季度進(jìn)行綜合性監(jiān)測(cè)；半年一次目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如留置導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染監(jiān)測(cè)，手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)）等。對(duì)感染原因進(jìn)行調(diào)查分析，并提出整改意見，督促科室積極整改。4、10月1日10月25日加強(qiáng)職業(yè)安全管理。包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容、常用防護(hù)措施、銳器傷的預(yù)防、消毒滅菌時(shí)的防護(hù)、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的處理等進(jìn)行院級(jí)培訓(xùn)和科室培訓(xùn)。5、10月2610月31日對(duì)院感控制活動(dòng)月工作進(jìn)行梳理、評(píng)估問(wèn)題整改效果、撰寫活動(dòng)總結(jié)。（四）、輸血安全管理月（11月1日11月30日）目的：落實(shí)臨床用血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的培訓(xùn)，增強(qiáng)用血安全性的認(rèn)識(shí)，確保輸血安全。牽頭科室：輸血科、醫(yī)務(wù)科、住院部時(shí)間安排：1、11月1日15日貫徹落實(shí)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，檢查輸血科工作情況以及對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況，審核各科室用血情況，輸血不良反應(yīng)上報(bào)和管理情況。2、11月16日23日輸血科自行排查輸血管理工作中存在和需要解決的有關(guān)問(wèn)題，上交排查報(bào)告。3、11月24日30日輸血科對(duì)排查出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行整改，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促落實(shí)