醫(yī)療質(zhì)量考核細則外科系統(tǒng)

1、醫(yī)院全面質(zhì)量考核實施細則外科系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量考核標準醫(yī)院醫(yī)療管理考核表（外科系統(tǒng)）科室： 檢查日期： 年 月 日項目分值考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分 一、醫(yī)療質(zhì)量管理（20）51.科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實醫(yī)療質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。1有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人 1分2有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施 1分3有醫(yī)療質(zhì)量與安全工作制度并落實 1分4有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄，檢查相關(guān)工作記錄和文字材料 2分32.科主任對科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施；對科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析。1.

2、檢查相關(guān)記錄，要求科室質(zhì)控小組每個月對本科室進行不少于一次的質(zhì)量與安全檢查， 2分2.召開會議對相關(guān)控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報。 1分23.定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。1.根據(jù)醫(yī)院年度質(zhì)量與安全管理目標，制定科室教育培訓(xùn)計劃并予以落實 1分2.定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn) 1分34.堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核1.制定本科室“三基”培訓(xùn)及考核制度。 1分2有不同層次的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。 1分3組織實施

3、技能操作和理論考核 1分75. 有科室常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“臨床技術(shù)操作規(guī)范”，對本科室醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，能熟練運用“診療指南”和“操作規(guī)范開展臨床工作。1.缺“臨床診療指南” 1分2.未落實“臨床診療指南” 2分3.缺“臨床技術(shù)操作規(guī)范” 1分4.未落實“臨床技術(shù)操作規(guī)范” 2分5.缺少“指南”和“規(guī)范”內(nèi)容培訓(xùn)記錄 1分二、抗菌藥物管理、急救藥品管理及合理安全用藥（18）21. 將抗菌藥物應(yīng)用管理作為本科醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容；設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，落實到人；1.未納入本科醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容 1分2.未設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標，未落實到人 1分22.科室有合

4、理使用抗菌藥物的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及處理措施；1.缺合理使用抗生素的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解 1分 2.無合理使用抗生素的督查記錄及處理措施（查上月） 1分43.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達標2 項）：（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。（4）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。.達標1項得2分24.醫(yī)師超越權(quán)限使用抗菌藥物醫(yī)療質(zhì)量及病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)超越權(quán)限使用抗菌藥物 2分25.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率

5、不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。1.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率低于50%； 1分接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率低于80%。 1分36.有急救藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程；有急救藥品目錄及數(shù)量清單，有專人負責管理急救藥品，并在使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換。1 缺相關(guān)制度、流程 1分2 無急救藥品目錄及數(shù)量清單，無專人負責管理急救藥品， 1 分3 使用后及時補充，損壞或近效期藥品及時報損或更換1分37.合理用藥、安全用藥1.應(yīng)用與診斷疾病診

6、治無關(guān)的藥物；2.同類藥物重復(fù)應(yīng)用；3.對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待 各1分 三、醫(yī)療安全（20）101. 落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療不良事件要求及時上報科室醫(yī)療不良事件；重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故按醫(yī)院規(guī)定及時上報，并組織科內(nèi)人員討論。1.醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛后的報告處理程序； 12.未建立科室醫(yī)療安全不良事件登記本 23.醫(yī)療安全不良事件未及時報告醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門，每漏報一次扣1分， 34.重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未及時上報 25.重大醫(yī)療過失行為和重大醫(yī)療糾紛未討論、提出改進措施 222.對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)

7、療信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏性1.科室人員對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解 12.異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置未及時上報，每漏報一次扣0.5分 143.建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強對危重患者的管理及觀察，危重患者搶救應(yīng)進行科內(nèi)討論；病情危重患者有登記本并及時登記，“病危通知書”上報醫(yī)務(wù)科1.缺“危重患者管理制度 12.危重患者搶救未進行全科討論 13.病情危重患者無登記扣1分，病危患者“病危通知書”未及時上報醫(yī)務(wù)科，每漏報一次扣0.5分（24小時內(nèi)上報） 2 44.履行各項告知程序，落實診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項

8、目，科室要列出目錄，各級醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容1.對告知內(nèi)容不了解，每人次扣1分 12.未落實告知程序，每例次扣1分 13.科室未列出告知項目目錄 14.未維護和尊重患者的權(quán)益 14、病歷質(zhì)量（24）101.運行病歷按照醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及時、規(guī)范書寫，要求病歷質(zhì)量甲級率»90，不得出現(xiàn)丙級病歷；1.運行病歷質(zhì)量甲級率小于90%每降低5個百分點扣1分；2.出現(xiàn)丙級病歷扣10分。102. 病歷歸檔前科室應(yīng)完成病歷質(zhì)量評定，病歷質(zhì)量評定低于90分的不得存檔；要求病歷質(zhì)量甲級率»90，不得出現(xiàn)丙級病歷；3.4. 按照醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及時、規(guī)范書寫，1. 病歷歸檔前科室未完成病歷質(zhì)量評定

9、的每份病歷扣0.5分，最多可扣10分；2. 病歷質(zhì)量評定低于90分存檔的每份病歷扣0.5分，最多可扣10分；3. 出現(xiàn)丙級病歷扣10分。43. 醫(yī)師門診時應(yīng)按照門診病歷書寫規(guī)定書寫門診病歷，項目不得缺項。1.發(fā)現(xiàn)門診病歷空白的每份病歷扣1分 22.門診病歷未按照規(guī)定書寫的扣1分 2   五、醫(yī)療心制度（30）41.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高診療水平相結(jié)合。1.查房次數(shù)不足 12.病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范 13.查房內(nèi)容未能結(jié)合本學科當前進展 14.查房內(nèi)容空洞

10、，對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用 142. 首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”及“專病專治”原則，按“科室流程規(guī)范”要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，如患者病情屬他科疾患，應(yīng)介紹患者到他科就診，在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責1.未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制” 12.首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推誘患者現(xiàn)象 1 3.如屬他科疾病，首診醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或收治非本專業(yè)患者，每人次扣1分，最多可扣4分 4.對疑難危重病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師 15.對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室 133. 死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周

11、內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中1.死亡病例未討論每病歷扣1分；2.討論時間超過規(guī)定期限每病歷扣0.5分；3.病歷中缺討論記錄扣1分； 3隨機檢查核心管理制度或其他醫(yī)療管理制度1項，分值3分內(nèi)容待定六、指令性任務(wù)4按時按質(zhì)完成醫(yī)院下達的各項指令性任務(wù)，按時參加各醫(yī)務(wù)科組織的各項醫(yī)療活動。不能按時完成醫(yī)院下達的各項指令性任務(wù)或不參加醫(yī)務(wù)科組織的各項醫(yī)療活動每次扣1分。七、外科手術(shù)治療與管理（34）七、外科手術(shù)治療與管理（34）41. 科室醫(yī)師按照醫(yī)院手術(shù)分級授權(quán)管理權(quán)限開展手術(shù)；手術(shù)醫(yī)師知曉率100%；本科室重點開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。1. 越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自

12、開展手術(shù)； 22. 醫(yī)師手術(shù)分級管理制度及手術(shù)權(quán)限知曉率不滿足100%； 13. 科室無重點開展的二、三級手術(shù)有目錄； 122. 科室按照醫(yī)院“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程上報醫(yī)務(wù)科。1.漏報非計劃再次手術(shù)每例扣1分 243.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室常見手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實到位；骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。1.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室常見手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥； 22.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實不到位； 13.缺骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。 134

13、.手術(shù)標本按照醫(yī)院的病理學檢查規(guī)定與流程進行病理檢查；相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1.抽查違反以上規(guī)定的每例扣1分 22.相關(guān)人員不知曉上述制度及流程 145.手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄按時限完成1.非主刀完成或一助完成主刀未簽字； 22.手術(shù)記錄未在規(guī)定時限內(nèi)完成； 13.首次病程記錄按時限完成； 146.術(shù)前應(yīng)完成手術(shù)風險評估并填寫手術(shù)風險評估表；術(shù)前、術(shù)后按照規(guī)定進行手術(shù)安全核查并填寫手術(shù)風險評估表；1.術(shù)前未完成手術(shù)風險評估每例扣0.5分； 22.手術(shù)安全核查未按規(guī)定完成每例扣0.5分； 246.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求規(guī)范用藥，預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染；類

14、切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。1.抽查病歷4份，預(yù)防與控制外科手術(shù)部位感染不規(guī)范扣0.5分/例 22.類切口（手術(shù)時間2小時）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例統(tǒng)計大于30%； 247.科室有明確需要報告審批的手術(shù)目錄；科室醫(yī)師知曉重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理與流程；科室醫(yī)師按照重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理制度上報審批。1. 科室無明確需要報告審批的手術(shù)目錄； 12. 抽查值班醫(yī)師不知曉本科室需要報告審批的手術(shù)目錄、重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理與流程； 13. 漏報需審批手術(shù)每例扣0.5分； 2 58.手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中；手術(shù)前