養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可申請書

1、養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可申請書自然人申請姓 名性 別出生年月單 位住 址郵 編身份證號碼電話文書送達地址郵 編組織申請名稱地址郵編法定代表人（負責(zé)人）職務(wù)組織機構(gòu)代碼聯(lián)系人職務(wù)電話文書送達地址郵 編擬設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)機構(gòu)名稱法定代表人（主要負責(zé)人）住所床位數(shù)量（10張）建筑面積（）使用面積（）建筑形式（樓房或平房）產(chǎn)權(quán)性質(zhì)（自有或租賃）房屋產(chǎn)權(quán)單位租賃期限投資金額（萬元）資產(chǎn)性質(zhì)服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容1.個人生活照料服務(wù) 2.護理服務(wù)3.安全保護服務(wù)4.住宿服務(wù) 5.醫(yī)療保健服務(wù)6.步態(tài)訓(xùn)練服務(wù)7.肢體訓(xùn)練服務(wù)8.技能訓(xùn)練服務(wù)9.膳食服務(wù)10.購物服務(wù)11.交通服務(wù)12.洗衣服務(wù)13.心理/精神支持服務(wù) 14.

2、環(huán)境衛(wèi)生服務(wù) 15.協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù) 16.功能訓(xùn)練服務(wù) 17.聽力語言訓(xùn)練服務(wù) 18.智力訓(xùn)練服務(wù) 19.陪同就醫(yī)服務(wù) 20.通訊服務(wù) 21.休閑娛樂服務(wù) 22.其他承諾本人（單位）保證上述內(nèi)容真實，如有虛假，愿承擔(dān)由此造成的法律后果。申請人：簽名/（蓋章）年 月 日注：1.申請人不止一個的，應(yīng)委托其中一人作為申請人，其他申請人應(yīng)出具授權(quán)委托書。附件4養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可申請書(示范文本)自然人申請姓 名張三性 別男出生年月XXXX年X月X日單 位住 址桂林市XX區(qū)XXX路XXX號郵 編XXX身份證號碼XXXXXXX電話XXX文書送達地址桂林市XX區(qū)XXX路XXX號郵 編XXX組織申請名稱桂林（

3、市）XX有限責(zé)任公司地址桂林市XX區(qū)XXX路XXX號郵編法定代表人（負責(zé)人）張三職務(wù)總經(jīng)理組織機構(gòu)代碼XXX聯(lián)系人李四職務(wù)工作人員電話XXX文書送達地址桂林市XX區(qū)XXX路XXX號郵 編XXX擬設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)機構(gòu)名稱桂林（市）XX養(yǎng)老院法定代表人（主要負責(zé)人）張三住所桂林市XX區(qū)XXX路XXX號床位數(shù)量（10張）50建筑面積（）400使用面積（）300建筑形式（樓房或平房）樓房產(chǎn)權(quán)性質(zhì)（自有或租賃）自有房屋產(chǎn)權(quán)單位自有租賃期限10投資金額（萬元）30資產(chǎn)性質(zhì)固定資產(chǎn)服務(wù)對象老年人服務(wù)內(nèi)容R1.個人生活照料服務(wù) R 2.護理服務(wù)3.安全保護服務(wù)R 4.住宿服務(wù) 5.醫(yī)療保健服務(wù)6.步態(tài)訓(xùn)練服務(wù)7.肢體訓(xùn)練服務(wù)8.技能訓(xùn)練服務(wù)9.膳食服務(wù)10.購物服務(wù)11.交通服務(wù)12.洗衣服務(wù)R13.心理/精神支持服務(wù) 14.環(huán)境衛(wèi)生服務(wù) 15.協(xié)助醫(yī)療護理服務(wù) 16.功能訓(xùn)練服務(wù) 17.聽力語言訓(xùn)練服務(wù) 18.智力訓(xùn)練服務(wù) 19.陪同就醫(yī)服務(wù) 20.通訊服務(wù) R 21.休閑娛樂服務(wù) 22.其他承諾本人（單位）保證上述內(nèi)容真實，如有虛假，愿承擔(dān)由此造成的法律后果。