病歷常見問題解析學習教案

1、會計學1病歷病歷(bngl)常見問題解析常見問題解析第一頁，共58頁。一、病歷質量與病案質控一、病歷質量與病案質控 病歷(bngl)質量項目項目(xingm)、格式、格式 內內 涵涵淺層內涵淺層內涵(nihn)深層內涵深層內涵甲級病歷甲級病歷 優(yōu)秀病歷優(yōu)秀病歷病案科病案科科室科室側重側重側重側重 病案質控病案質控院級院級科級科級第1頁/共57頁第二頁，共58頁。二、為什么要重視病歷書寫工作二、為什么要重視病歷書寫工作第2頁/共57頁第三頁，共58頁。三、合格、優(yōu)秀病歷產生的條件三、合格、優(yōu)秀病歷產生的條件第3頁/共57頁第四頁，共58頁。四、病歷常見問題解析四、病歷常見問題解析第4頁/共57頁

2、第五頁，共58頁。第5頁/共57頁第六頁，共58頁。第6頁/共57頁第七頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第7頁/共57頁第八頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第8頁/共57頁第九頁，共58頁。一、填寫要求一、填寫要求第9頁/共57頁第十頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第10頁/共57頁第十一頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第11頁/共57頁第十二頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第12頁/共57頁第十三頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第13頁/共57頁第十四頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第14頁/共57頁第十五頁，共58頁。一、病案首頁一、病案首頁第15

3、頁/共57頁第十六頁，共58頁。二、出院記錄二、出院記錄第16頁/共57頁第十七頁，共58頁。二、出院記錄二、出院記錄第17頁/共57頁第十八頁，共58頁。二、出院記錄二、出院記錄第18頁/共57頁第十九頁，共58頁。二、出院記錄二、出院記錄第19頁/共57頁第二十頁，共58頁。二、入院記錄二、入院記錄第20頁/共57頁第二十一頁，共58頁。二、入院記錄二、入院記錄第21頁/共57頁第二十二頁，共58頁。二、入院記錄二、入院記錄第22頁/共57頁第二十三頁，共58頁。家族史：與主要診斷相關的內容缺陷-1分。 唇裂 。診斷為遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。（新扣分點）父母、兄弟、姐妹及子女有

4、死亡者，應記錄死亡原因及年齡。（新扣分點）二、入院記錄二、入院記錄第23頁/共57頁第二十四頁，共58頁。診斷：初步診斷經治醫(yī)師簽名即可。修正診斷、補充診斷和出院診斷需要上級醫(yī)師簽名。 凡癥狀待查或是出院診斷與初步診斷相差太大的，都應該有修正診斷。修正診斷要列出本病例所有的診斷疾病。補充診斷和修正診斷哪個時間在先，哪個位置在上，勿顛倒。二、入院記錄二、入院記錄第24頁/共57頁第二十五頁，共58頁。四、首次病程記錄四、首次病程記錄第25頁/共57頁第二十六頁，共58頁。院）。院）。首次病程的格式：全院統(tǒng)一分首次病程的格式：全院統(tǒng)一分段或一體化書寫段或一體化書寫 。四、首次病程記錄四、首次病程記

5、錄第26頁/共57頁第二十七頁，共58頁。五、上級醫(yī)師查房記錄五、上級醫(yī)師查房記錄第27頁/共57頁第二十八頁，共58頁。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第28頁/共57頁第二十九頁，共58頁。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第29頁/共57頁第三十頁，共58頁。項和復診要求。項和復診要求。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第30頁/共57頁第三十一頁，共58頁。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第31頁/共57頁第三十二頁，共58頁。的住院患者，至少三天記錄的住院患者，至少三天記錄(jl)1(jl)1次病程記錄次病程記錄(jl)(jl)。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第32頁/共57頁第三十三

6、頁，共58頁。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第33頁/共57頁第三十四頁，共58頁。六、日常病程記錄六、日常病程記錄第34頁/共57頁第三十五頁，共58頁。七、轉科記錄七、轉科記錄第35頁/共57頁第三十六頁，共58頁。七、轉科記錄七、轉科記錄第36頁/共57頁第三十七頁，共58頁。八、術前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄八、術前討論記錄、疑難、死亡病例討論記錄第37頁/共57頁第三十八頁，共58頁。八、介入診斷及治療八、介入診斷及治療第38頁/共57頁第三十九頁，共58頁。八、介入診斷和治療八、介入診斷和治療第39頁/共57頁第四十頁，共58頁。九、手術記錄九、手術記錄第40頁/共57頁第

7、四十一頁，共58頁。九、手術記錄九、手術記錄第41頁/共57頁第四十二頁，共58頁。記錄。除送病理科之外，切除下來的臟器或器官的處理，應征得家屬簽字同意(tngy)并在手術記錄中記載，如產科的胎盤、骨科的斷肢等。術中如遇意外，應詳細記錄搶救過程。多科室協(xié)作完成的手術中，術者可為2人。九、手術記錄九、手術記錄第42頁/共57頁第四十三頁，共58頁。九、手術記錄九、手術記錄第43頁/共57頁第四十四頁，共58頁。十、十、輔助檢查輔助檢查 第44頁/共57頁第四十五頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第45頁/共57頁第四十六頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第46頁/共57頁第四十七頁，共58頁

8、。十一、十一、其它其它 第47頁/共57頁第四十八頁，共58頁。擇擇“本次住院均同意本次住院均同意”的，住院期間的，住院期間簽訂一次即可。簽訂一次即可。7 7、輸血前化驗結果回來后，要補寫到、輸血前化驗結果回來后，要補寫到同意書中。同意書中。十一、十一、其它其它 第48頁/共57頁第四十九頁，共58頁。是入院前所做。入院后的檢查不能是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的急診檢查結果加敘納入，入院后的急診檢查結果加敘到首次病程后的病程中。到首次病程后的病程中。十一、十一、其它其它 第49頁/共57頁第五十頁，共58頁。病情允許的，操病情允許的，操作前簽字；緊急搶救的，操作前簽字；緊急搶救的

9、，操作后補簽。若搶救無效死亡，作后補簽。若搶救無效死亡，患者家屬拒簽，需保留知情患者家屬拒簽，需保留知情同意書，并在病程或知情同同意書，并在病程或知情同意書上做出說明。意書上做出說明。十一、十一、其它其它 第50頁/共57頁第五十一頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第51頁/共57頁第五十二頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第52頁/共57頁第五十三頁，共58頁。病程記錄中得到體現(xiàn)。病程記錄中得到體現(xiàn)。十一、十一、其它其它 第53頁/共57頁第五十四頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第54頁/共57頁第五十五頁，共58頁。十一、十一、其它其它 第55頁/共57頁第五十六頁，共58頁。第56頁/共57頁第五十七頁，共58頁。NoImage內容(nirng)總結會計學。戶口地址：按戶口所在地填寫。病理診斷和病理號：只填寫本次住院期間獲得的。重申：同一患者、同一種病再次來