胃癌根治手術(shù)臨床路徑

1、胃癌根治手術(shù)臨床路徑（2012年版）一、胃癌根治手術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為胃癌（ICD-10:C16）。2.行胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:43.5-43.9）。3.腫瘤分期為T1-4aN0-3M0（根據(jù)AJCC第7版）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范（2011年）、NCCN胃癌臨床實踐指南中國版（2011年）等。1.臨床表現(xiàn)：上腹不適、隱痛、貧血等。2.大便隱血試驗多呈持續(xù)陽性。3.胃鏡及超聲胃鏡（必要時）檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作出病理學(xué)診斷。4.影像學(xué)檢查提示并了解有無淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移；鋇餐、CT或MRI檢查了解腫瘤大小、形態(tài)和病變范圍。5.

2、根據(jù)上述檢查結(jié)果進行術(shù)前臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床診療指南-腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），NCCN胃癌臨床實踐指南（中國版，2012年）等。1.胃癌根治手術(shù)（胃癌D2根治術(shù)，縮小/擴大胃癌根治術(shù)）：早期胃癌或進展期胃癌，無遠處轉(zhuǎn)移。2.胃切除范圍：全胃切除、遠端胃大部切除、近端胃大部切除、胃部分切除。（四）標準住院日為16-18天（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：C16胃癌疾病編碼。2.術(shù)前評估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評估，符合手術(shù)條件者可以進入路徑。（包括新輔助化療后符合手

3、術(shù)條件者）。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4.早期患者行胃鏡下腫物切除術(shù)，不進入本路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-3天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化道腫瘤標志物、幽門螺桿菌檢查、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡、腹部及盆腔超聲（女性）、腹部及盆腔CT平掃+增強。（4）心電圖、胸部X線檢查或胸部CT;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查：（1）血型、交叉配血；血糖、血脂； （2）年齡60歲，或既往有心肺疾

4、患病史行超聲心動圖、肺功能、動脈血氣分析；（3）根據(jù)患者病情必要時行鋇餐造影、超聲內(nèi)鏡檢查等鑒別診斷。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素。（八）手術(shù)日為入院第4-6天（檢查齊全可提前）。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情，可能使用吻合器和閉合器（腸道重建用）。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，腹腔化療、腹腔熱灌注化療相關(guān)耗材及藥物。4.術(shù)中病理：冰凍（必要時），腹腔灌洗液細胞學(xué)檢查（必要時）。5.輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)

5、后住院恢復(fù)12-14天。 1.術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括：（1）切片診斷（分類、分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)情況、神經(jīng)纖維受侵情況）；（2）免疫組化指標，包括診斷、治療、預(yù)后相關(guān)指標，如Her2、CK等。2.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，消化道腫瘤標志物、幽門螺桿菌檢查。3.術(shù)后抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染、無皮下積液。2.患者恢復(fù)經(jīng)口進流食，無需腸外營養(yǎng)支持，滿足日常能量和營養(yǎng)素供給。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）

6、變異及原因分析。1.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.胃癌根治術(shù)中，胃的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為根治性遠端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除術(shù)、胃部分切除。3.營養(yǎng)不良、貧血或幽門梗阻者術(shù)前準備階段可延長7天。（十二）參考費用標準：3-5萬元。二、胃癌根治術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷胃癌（ICD-10：C16）行胃癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：16-18天時間住院第1天住院第2天住

7、院第3或4天（手術(shù)準備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 完善檢查 上級醫(yī)師查房與初步術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果完善診療方案 根據(jù)檢查結(jié)果進行術(shù)前分期，判斷手術(shù)切除的可能性 完成必要的會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 麻醉科醫(yī)師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 二級護理 飲食：根據(jù)患者情況臨時醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、消化道腫瘤標志物 胸片、胸部CT（可選）、心電圖 胃鏡、幽門

8、螺桿菌、腹部及盆腔超聲、CT平掃+增強 病理或會診病理 鋇餐造影（可選）、長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 二級護理 飲食：根據(jù)患者情況 患者既往疾病基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或幽門梗阻者） 糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂（酌情） 必要時行血型、配血、肺功能、超聲心動圖、超聲內(nèi)鏡檢查長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 擬明日在連續(xù)硬膜外或全麻下行胃部分切除術(shù)胃大部切除術(shù)胃癌根治術(shù) 明晨禁食水 明晨置胃管、營養(yǎng)管、尿管 手術(shù)區(qū)域皮膚準備 腸道準備（口服藥物或灌腸） 抗菌藥物皮試 備血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教 入院護理評估 實施相應(yīng)級別護理及飲食護理 告知相關(guān)檢驗項目及

9、注意事項，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進行檢查 晨起空腹留取化驗 實施相應(yīng)級別護理及飲食護理 告知特殊檢查注意事項 指導(dǎo)并協(xié)助患者進行檢查 相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo) 心理疏導(dǎo) 手術(shù)前皮膚準備、交叉配血、抗菌藥物皮試 手術(shù)前腸道準備 手術(shù)前物品準備 手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo) 告知患者明晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4或5天（手術(shù)日）住院第5或6天（術(shù)后第1天）住院第6或7天（術(shù)后第2天）主要診療工作 進行術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍 確定有無手術(shù)、麻醉并發(fā)癥 向患者及家屬交代術(shù)中情況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手

10、術(shù)記錄 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)后病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄 上級醫(yī)師查房，對手術(shù)及手術(shù)傷口進行評估 完成病歷書寫 注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀 觀察胃腸功能恢復(fù)情況 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗檢查 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估 完成病歷書寫 觀察胃腸功能恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管 注意觀察胃液、腹腔引流液的量、顏色、性狀 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科手術(shù)術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 心電監(jiān)護、SpO2監(jiān)護 禁食水 胃腸減壓接袋記量 腹腔引流接袋記量 尿管接袋記量 保留營養(yǎng)管 記出入量臨時醫(yī)囑： 手術(shù)后半臥位 心電、SpO2監(jiān)護

11、持續(xù)吸氧 酌情制酸 止痛、補液 抗菌藥物長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑： 心電監(jiān)護、SpO2監(jiān)護 持續(xù)吸氧 復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖，根據(jù)結(jié)果決定是否需要輸血，調(diào)整電解質(zhì)、血糖等 換藥 止痛、補液 抗菌藥物 改善呼吸功能，祛痰，霧化長期醫(yī)囑： 同前 飲食：禁食或流食臨時醫(yī)囑： 測HR、BP 持續(xù)吸氧 開始腸內(nèi)營養(yǎng)，補液 抗菌藥物o 改善呼吸功能，祛痰，霧化主要護理工作 晨起完成術(shù)前常規(guī)準備 術(shù)前置胃管、營養(yǎng)管、尿管，術(shù)前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復(fù)蘇物品準備 與醫(yī)生進行術(shù)后患者交接 書寫重癥護理記錄 各種管道的觀察與護理 觀察患者病情變化 準確記錄出入量 各種管道的觀察與護理 觀察患者病情變化 書

12、寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo) 各種管道的觀察與護理 觀察患者病情變化 書寫護理記錄 準確記錄出入量 協(xié)助患者活動，促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生 用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7或8天（術(shù)后第3日）住院第7或8-15、16或17天（術(shù)后第4-11、12、13或14日）住院第16、17或18天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，進行術(shù)后恢復(fù)及傷口評估 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除部分引流管 根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況，決定是

13、否拔除胃管 注意觀察生命體征 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查化驗等 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估 完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)腹腔引流液情況，拔除全部引流管 根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)后評估，明確是否出院 根據(jù)術(shù)后病理進行最終病理分期，制定進一步治療計劃 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期，告知化療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食：禁食或流食 腹腔引流接袋記量 保留營養(yǎng)管 記出入量 根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況，拔除胃管者，停胃腸減壓 拔尿管，停尿管接袋記量臨時醫(yī)囑： 測HR、BP 腸內(nèi)營養(yǎng)長期醫(yī)囑： 二級護理 飲食：禁食或流食或半流食 保留營養(yǎng)管 記出入量臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 換藥 拔引流管，根據(jù)腸道功能恢復(fù)情況，拔除胃管者，停胃腸減壓 逐漸減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止出院醫(yī)囑： 門診隨診臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)，肝功能，腫瘤標志物主要護理工作 做好飲食指導(dǎo) 拔除胃管后的觀察 各種管道的觀察與護理 觀察患者病情變化 書寫護理