兒童呼吸道支原體感染b課件

1、兒童呼吸道支原體感染b兒童兒童(r tng)呼吸道支原體呼吸道支原體/衣原體感衣原體感染染第一頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b背景背景(bijng)肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體。肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體。傳統(tǒng)觀念認為，傳統(tǒng)觀念認為，MP感染呈自限性經(jīng)過感染呈自限性經(jīng)過(jnggu)，但近年來臨床實踐中肺炎支原體肺炎明顯增多，治療效果顯著但近年來臨床實踐中肺炎支原體肺炎明顯增多，治療效果顯著下降。下降。大量抗生素的應用促使大量抗生素的應用促使MP為了生存，而在其形態(tài)、結構為了生存，而在其形態(tài)、結構及代謝等方面出現(xiàn)了改變，導致了及代謝等方面

2、出現(xiàn)了改變，導致了MP耐藥，抗耐藥，抗MP感染感染的難度增加了難度。的難度增加了難度。第二頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b病原學病原學支原體的微生物學分類：非典型病原菌支原體的微生物學分類：非典型病原菌常見非典型病原菌：支原體常見非典型病原菌：支原體(MP)，衣原體，衣原體(CP)，軍團菌，軍團菌(LP)MP是一種沒有細胞壁、能獨立生存并能進行自我復制的原核微生物，大小介于細菌是一種沒有細胞壁、能獨立生存并能進行自我復制的原核微生物，大小介于細菌(xjn)和病毒之間，約和病毒之間，約125300nm，能通過細胞濾器，呈球形、桿狀、絲狀能通過細胞濾器，呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)。革蘭染色

3、陰性。等多種形態(tài)。革蘭染色陰性。對外界抵抗力低：對熱，酸，消毒劑敏感對外界抵抗力低：對熱，酸，消毒劑敏感衣原體感染遠較支原體感染少，其臨床特征與支原體感染相似，程度較衣原體感染遠較支原體感染少，其臨床特征與支原體感染相似，程度較輕。輕。第三頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b 傳統(tǒng)觀念認為是粘膜病菌，通過對宿主上皮細胞損害致病傳統(tǒng)觀念認為是粘膜病菌，通過對宿主上皮細胞損害致病。但是這一觀點幾年來受到挑戰(zhàn)，體外已有支原體進入非吞噬細胞并在胞但是這一觀點幾年來受到挑戰(zhàn)，體外已有支原體進入非吞噬細胞并在胞內存活內存活(cn hu)的證據(jù)，在臨床上一些特點也支持支原體具有某些胞內菌的證據(jù)，在臨床上一

4、些特點也支持支原體具有某些胞內菌的特點，如潛伏或慢性支原體感染的建立，抗生素療效下降等。的特點，如潛伏或慢性支原體感染的建立，抗生素療效下降等。第四頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP致病性致病性呼吸道感染呼吸道感染： MP可以起上下可以起上下(shngxi)呼吸道感染，但研究表明近呼吸道感染，但研究表明近310 %發(fā)生肺炎，發(fā)生肺炎，50%以上者以上者表現(xiàn)為上呼吸道感染，近三分之一的患兒有耳部癥狀，如外耳道炎，中耳炎，迷表現(xiàn)為上呼吸道感染，近三分之一的患兒有耳部癥狀，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。路炎等。 難治性白天或夜間咳嗽常意味著難治性白天或夜間咳嗽常意味著MP已累計下呼吸道。已累

5、計下呼吸道。 支原體感染癥狀常持續(xù)或前沿反復數(shù)周或數(shù)月，因而支原體感染癥狀常持續(xù)或前沿反復數(shù)周或數(shù)月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反復呼吸感染也是慢性咳嗽或反復呼吸道感染的重要病原體。道感染的重要病原體。 其他部位感染：皮膚其他部位感染：皮膚 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 心臟心臟 肝臟，肝臟， 腎臟，腎臟， 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)第五頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b第六頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b流行病學流行病學(li xn bn xu)社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染(gnrn)MP全球感染率全球感染率 9.6 66.7 %MP感染呈地方性流行感染呈地方性流行 ，衣原體感染報道很少，衣

6、原體感染報道很少可為群體發(fā)?。很姞I，學校，夏令營可為群體發(fā)?。很姞I，學校，夏令營流行高峰年齡：流行高峰年齡：5 59 9歲；嬰幼兒？歲；嬰幼兒？人類對人類對MPMP普遍易感，但高發(fā)人群是年長兒。普遍易感，但高發(fā)人群是年長兒。MPMP感染感染也可發(fā)生于嬰幼兒甚至是新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長兒。也可發(fā)生于嬰幼兒甚至是新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長兒。5 5歲以上兒童肺歲以上兒童肺炎中，炎中，MPMP感染者可高達感染者可高達5050以上。以上。肺炎中病原學肺炎中病原學MPMP比例可達比例可達30305050，流行周期，流行周期4 47 7年年衣原體肺炎：與衣原體肺炎：與MPMP肺炎表現(xiàn)類似？發(fā)病

7、率？病原檢測？肺炎表現(xiàn)類似？發(fā)病率？病原檢測？國外研究于國外研究于1990199020002000之間很踴躍，近期研究報道很少之間很踴躍，近期研究報道很少 第七頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b 20世紀世紀90年代后，肺炎支原體已逐漸年代后，肺炎支原體已逐漸(zhjin)成為小成為小兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原兒呼吸系統(tǒng)疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。體。 支原體感染發(fā)病率的文獻報道不一。支原體感染發(fā)病率的文獻報道不一。 因研究對象、研究季節(jié)、診斷方法與標準而異。目因研究對象、研究季節(jié)、診斷方法與標準而異。目前大多數(shù)文獻報道是對來醫(yī)院就診的呼吸道感染患前大多數(shù)文獻報

8、道是對來醫(yī)院就診的呼吸道感染患兒的實驗室調查結果，并非基于社區(qū)兒童的前瞻性兒的實驗室調查結果，并非基于社區(qū)兒童的前瞻性調查。調查。 據(jù)估計，在門診患兒中約有據(jù)估計，在門診患兒中約有2040患兒感染支原體，患兒感染支原體，住院住院CAP患兒中感染率為患兒中感染率為1020第八頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b全球全球(qunqi)CAP的的MP,CP,LP檢出率檢出率%病原體病原體全球全球北美北美歐洲歐洲拉美拉美亞非亞非肺炎支原體肺炎支原體12121111151513131212肺炎衣原體肺炎衣原體7 78 87 76 65 5嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌5 54 49 93 36 6Am J Re

9、sp Crit Care Med 2007第九頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b中國支原體肺炎中國支原體肺炎(fiyn)發(fā)病率報道發(fā)病率報道12.212.226.726.722.322.30 0101020203030亞洲亞洲上海上海北京北京地區(qū)發(fā)病率地區(qū)發(fā)病率%中華中華(Zhnghu)結核與呼吸雜志結核與呼吸雜志2004第十頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b支原體呼吸道感染支原體呼吸道感染(gnrn)MP是成人是成人/兒童呼吸道疾病最常見的病原之一兒童呼吸道疾病最常見的病原之一對抑制細胞壁合成的抗生素不敏感對抑制細胞壁合成的抗生素不敏感用于臨床用于臨床(ln chun)呼吸道病原學診

10、斷方法較少，可靠性不高呼吸道病原學診斷方法較少，可靠性不高第十一頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)發(fā)熱時間較長發(fā)熱時間較長一般情況相對較好一般情況相對較好咳嗽：咳嗽：刺激性干咳刺激性干咳( (n k)n k)，百日咳樣咳嗽，嬰兒喘息，百日咳樣咳嗽，嬰兒喘息肺部體征較少，可有胸腔積液及喘息體征肺部體征較少，可有胸腔積液及喘息體征可有皮疹可有皮疹多系統(tǒng)損害多系統(tǒng)損害第十二頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b肺外臟器肺外臟器(zn q)病變病變發(fā)生率：發(fā)生率：3？(國內國內)， 2550% (*國外國外)肝功能損害：肝腫脹肝功能損害：肝腫脹(zhngzhng)，黃疸，肝酶，黃疸

11、，肝酶腎功能損害：蛋白尿，血尿，腎功能損害腎功能損害：蛋白尿，血尿，腎功能損害中樞神經(jīng)損害中樞神經(jīng)損害(12%)：頭痛，意識改變，抽搐：頭痛，意識改變，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改變改變心肌損害心肌損害(18%)：EKG,CK-MB血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)(50%)：血小板減少：血小板減少皮膚皮膚(25%)；胃腸道；胃腸道(25%)；骨關節(jié)；骨關節(jié)(14%)* Vervloet LA 2007第十三頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b兒童兒童(r tng)支原體肺炎支原體肺炎0 0101020203030404050506060707080801歲39 氣急，咳嗽，胸痛，中毒癥狀氣急，咳嗽，

12、胸痛，中毒癥狀體征：胸腔積液相關體征體征：胸腔積液相關體征肝脾腫大肝脾腫大第二十四頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b胸水檢查胸水檢查(jinch)胸水常規(guī)：胸水常規(guī)：外觀為漿液性，少數(shù)可為淡血性，可有凝塊外觀為漿液性，少數(shù)可為淡血性，可有凝塊滲出液，滲出液， WBC增多，李凡他增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白胸水生化：蛋白 ，糖，氯化物，糖，氯化物胸水培養(yǎng)胸水培養(yǎng)(piyng)及及MP檢測：培養(yǎng)檢測：培養(yǎng)(piyng)或或MP檢測（檢測（+)第二十五頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP胸膜炎影像學檢查胸膜炎影像學檢查(jinch)一般為胸片及一般為胸片及CT 床旁床旁B超用于穿刺超

13、用于穿刺(chunc)定位定位影像改變：影像改變：除肺炎外，中等除肺炎外，中等大量積液，單側多見大量積液，單側多見后期可有包裹，胸膜增厚。后期可有包裹，胸膜增厚。氣胸及皮下氣腫不多見氣胸及皮下氣腫不多見第二十六頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP肺炎肺炎(fiyn)胸片胸片間質間質+滲出炎癥滲出炎癥(ynzhng)胸腔胸腔(xingqing)積液積液(右右)第二十七頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b重癥病例重癥病例(bngl) 癥狀重：持續(xù)高熱癥狀重：持續(xù)高熱肺病變廣泛：肺實變肺病變廣泛：肺實變/不張，胸腔積液，肺膿腫，氣胸，不張，胸腔積液，肺膿腫，氣胸，閉塞性支氣管炎。閉塞性支氣管

14、炎。后期：胸膜增厚，支擴，肺間質纖維化后期：胸膜增厚，支擴，肺間質纖維化大環(huán)內酯類抗生素療效不佳（大環(huán)內酯類抗生素療效不佳（1周）周） 合并多系統(tǒng)損害。合并多系統(tǒng)損害。 病程病程(bngchng) 34周；數(shù)月才能完全恢復周；數(shù)月才能完全恢復第二十八頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b重癥重癥MP肺炎相關肺炎相關(xinggun)因素因素早期早期MP感染癥狀不典型，導致診治不及時感染癥狀不典型，導致診治不及時MP-IgM 在第在第710天才能檢測，診斷不及時天才能檢測，診斷不及時機體異常機體異常(ychng)免疫應答反應：共同抗原，自身抗體免疫應答反應：共同抗原，自身抗體同時合并其他病原感染

15、：混合感染同時合并其他病原感染：混合感染耐藥耐藥MP感染感染第二十九頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b實驗室檢查實驗室檢查(jinch)血象：白細胞可增高，血象：白細胞可增高，CRP，ESR 血生化：轉氨酶，血生化：轉氨酶，CK，LDH 輕度增高輕度增高胸片：間質炎癥，大片肺實質病變，胸片：間質炎癥，大片肺實質病變， 少數(shù)少數(shù)(shosh)有胸腔積液，可為大量積液有胸腔積液，可為大量積液第三十頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bX線檢查線檢查(jinch) 體癥輕而胸片重體癥輕而胸片重 單單/ /雙側肺病變雙側肺病變(bngbin)(bngbin) 滲出性病變，葉滲出性病變，葉/ /節(jié)段

16、性實變節(jié)段性實變 胸腔積液胸腔積液第三十一頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bNoImageNoImage胸部胸部(xin b)CT檢查檢查多發(fā)性小灶多發(fā)性小灶(xiozo)性滲出及間質炎性滲出及間質炎癥癥斑片狀滲出，間質炎癥斑片狀滲出，間質炎癥(ynzhng)第三十二頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b小兒支原體肺炎小兒支原體肺炎(fiyn)X線特點線特點一般有三種類型：一般有三種類型：間質浸潤：表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多間質浸潤：表現(xiàn)為肺紋理增粗、增多(zn du)、模糊或呈網(wǎng)點狀陰影，、模糊或呈網(wǎng)點狀陰影，局部肺透亮度減低，肺門影增濃。局部肺透亮度減低，肺門影增濃。節(jié)段或大葉型：單側或雙

17、側。病變形態(tài)不規(guī)則節(jié)段或大葉型：單側或雙側。病變形態(tài)不規(guī)則小斑片或扇形浸潤型：肺紋理增多、模糊，有大小不等淡薄片小斑片或扇形浸潤型：肺紋理增多、模糊，有大小不等淡薄片狀影，密度不均勻，邊緣模糊，為實質與間質混合性病變。狀影，密度不均勻，邊緣模糊，為實質與間質混合性病變。肺外：可有肺門淋巴結腫大肺外：可有肺門淋巴結腫大 可有胸膜反應或胸腔積液可有胸膜反應或胸腔積液病變隨訪：病變隨訪： 1周完全吸收周完全吸收8.8%，部分吸收，部分吸收37.8%，未吸收，未吸收53.2%完全吸收需完全吸收需23周以上周以上第三十三頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b纖支鏡下纖支鏡下MP肺炎的主要肺炎的主要(zh

18、yo)特點特點支氣管粘膜充血腫脹、黏性分泌物附著、部分肺段通氣不暢支氣管粘膜充血腫脹、黏性分泌物附著、部分肺段通氣不暢管壁黏膜小結節(jié)樣突起，官腔開口管壁黏膜小結節(jié)樣突起，官腔開口(ki ku)炎性狹窄，甚至閉塞。炎性狹窄，甚至閉塞。第三十四頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b難治性支原體肺炎難治性支原體肺炎(fiyn)refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia臨床表現(xiàn)重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥臨床表現(xiàn)重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥單用大環(huán)內酯類抗生素治療單用大環(huán)內酯類抗生素治療1周無效周無效病程超過病程超過(chogu)1個月仍遷延不愈個月仍遷延不愈病原明確并符合重癥肺

19、炎標準病原明確并符合重癥肺炎標準第三十五頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP感染感染(gnrn)診斷診斷臨床表現(xiàn)：呼吸道感染，多系統(tǒng)損害臨床表現(xiàn)：呼吸道感染，多系統(tǒng)損害輔助檢查：血清學檢測，輔助檢查：血清學檢測，PCR鼻咽部或經(jīng)胸培養(yǎng)分離鼻咽部或經(jīng)胸培養(yǎng)分離MP是診斷的金標準是診斷的金標準(biozhn)時間：時間：MP分離需要分離需要1014天天缺點：對臨床快速診斷意義不大缺點：對臨床快速診斷意義不大第三十六頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP 檢測檢測(jin c)方法方法 補體結合試驗補體結合試驗(shyn) (CF, complement fixation ) 免疫熒光免疫

20、熒光 (IFA, immunofluorescence assay ) 間接血凝實驗（間接血凝實驗（HA) 酶聯(lián)免疫吸附實驗酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA) 現(xiàn)多采用顆粒凝集發(fā)（現(xiàn)多采用顆粒凝集發(fā)（PA）測定）測定MP抗體抗體第三十七頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bPCR與血清學檢測與血清學檢測(jin c)比較比較Kim等比較鼻咽部吸出物等比較鼻咽部吸出物PCR與血清間接顆粒凝集試與血清間接顆粒凝集試驗的診斷驗的診斷(zhndun)價值，以抗體滴度高于價值，以抗體滴度高于1：640或雙份或雙份血清抗體滴度升高血清抗體滴度升高4倍以上作為倍以上作為MP感染診斷感染診斷(zhndun)標準，

21、標準，PCR敏感性敏感性78.6，特異性，特異性75.9;與與PCR方法方法比較，比較， 血清學方法敏感性血清學方法敏感性79.2，特異性，特異性75.2。第三十八頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP培養(yǎng)培養(yǎng)(piyng)仍為仍為MP感染診斷感染診斷“金標準金標準(biozhn)”培養(yǎng)周期需耗時培養(yǎng)周期需耗時 23 周周可用于藥敏試驗診斷可用于藥敏試驗診斷培養(yǎng)陽性率？（敏感性培養(yǎng)陽性率？（敏感性6070%）第三十九頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b衣原體檢測衣原體檢測(jin c)血清血清(xuqng)學檢測：雙份血清學檢測：雙份血清(xuqng)IgG(最可靠最可靠), IgM微量

22、免疫熒光法微量免疫熒光法(MIF)分子生物學診斷分子生物學診斷: PCR第四十頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b其他其他(qt)檢測檢測胸水病原檢查胸水病原檢查(jinch)： MP-IgM、PCR紅細胞沉降率紅細胞沉降率C反應蛋白反應蛋白影像學檢查影像學檢查血生化檢查血生化檢查第四十一頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b診斷中存在診斷中存在(cnzi)的問題的問題進行進行PCR，快速血清學試驗是目前的主要診斷依據(jù)，快速血清學試驗是目前的主要診斷依據(jù)這些檢查結果和病原學分離相比存在較大誤差這些檢查結果和病原學分離相比存在較大誤差現(xiàn)有病原學診斷方法無法對病情及療效進行判斷現(xiàn)有病原學診斷方法

23、無法對病情及療效進行判斷(pndun)，包括，包括MP培養(yǎng)培養(yǎng)病原學清除問題：培養(yǎng)陽性率低，陰性不能代表病原學清除問題：培養(yǎng)陽性率低，陰性不能代表MP清除清除診斷標準及血清學診斷標準及血清學MP陽性判斷標準存在差異陽性判斷標準存在差異第四十二頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b治治 療療一般治療：休息，退熱，止咳化痰，防治繼發(fā)感染一般治療：休息，退熱，止咳化痰，防治繼發(fā)感染維生素維生素A, C 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥重癥病例：重癥病例：吸氧，半臥位，吸氧，半臥位，多臟器功能支持多臟器功能支持機械通氣：很少機械通氣：很少支持：靜丙，血漿支持：靜丙，血漿(xujing)，電解質平衡，電解質平衡并發(fā)癥治

24、療：胸水及其他病灶引流并發(fā)癥治療：胸水及其他病灶引流激素治療激素治療抗感染治療，耐藥菌感染治療抗感染治療，耐藥菌感染治療第四十三頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染b相關相關(xinggun)治療指征治療指征糖皮質激素：重癥，肺外損害，（需排除結核）糖皮質激素：重癥，肺外損害，（需排除結核）靜脈丙球：重癥，不常規(guī)使用靜脈丙球：重癥，不常規(guī)使用外科胸腔引流：膿胸外科胸腔引流：膿胸支氣管肺泡灌洗支氣管肺泡灌洗(un x)：重癥肺炎肺不張，實變：重癥肺炎肺不張，實變免疫支持：重癥病例可給胸腺肽，卡介菌多糖核酸免疫支持：重癥病例可給胸腺肽，卡介菌多糖核酸第四十四頁，共四十九頁。兒童呼吸道支原體感染bMP感染感染(gnrn)治療治療MP對影響蛋白或對影響蛋白或DNA合成的抗生素較敏感。合成的抗生素較敏感。種類：大環(huán)內酯類，四環(huán)素類，喹諾酮類。種類：大環(huán)內酯類，四環(huán)素類，喹諾酮類。大環(huán)內酯類在體外作用最強，大環(huán)內酯類在體外作用最強，阿奇霉素：阿奇霉素：MIC最低最低(0.331g/ml)。泰利霉素泰利霉素(telithromycin；酮內酯類；酮內酯類)：阿奇霉素耐藥：阿奇霉素耐藥MP喹諾酮類：左氧氟