慢性缺血性心臟病醫(yī)院適用版

1、慢性缺血性心臟病臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、慢性缺血性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性缺血性心臟?。↖CD-10:I25.0-I25.9）。不包括：心血管病NOS（I51.6）,先天性冠狀（動(dòng)脈）動(dòng)脈瘤（Q24.5）o行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社，2009年）及ACC/AHAWESC相關(guān)指南。1 .臨床發(fā)作特點(diǎn)：穩(wěn)定性心絞痛：表現(xiàn)為胸痛及運(yùn)動(dòng)耐量下降。A部位：常位于胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部，眼部，頜部，上腹部，肩背部，左

2、臂，左手指?jìng)?cè)，以及其他部位，每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的；B性質(zhì)：常呈緊縮感，絞榨感，壓迫感，燒灼感，胸憋，胸悶或有窒息感，沉重感，有的患者只訴胸部不適，主觀感覺(jué)個(gè)體差異較大。C持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會(huì)超過(guò)10分鐘。D誘發(fā)因素及緩解方式：發(fā)作與體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)，休息即可緩解。舌下含服硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)迅速緩解。慢性穩(wěn)定型心絞痛時(shí)，疼痛發(fā)作的誘因，次數(shù)，程度，持續(xù)時(shí)間及緩解方式一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)（3個(gè)月）1大致不變。陳舊性心肌梗死：過(guò)去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒(méi)有癥狀。2 .心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常，當(dāng)胸痛伴ST-T波改變符合心肌缺血時(shí)，

3、有助于心絞痛診斷。極量或亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板或踏車）有助于明確診斷。并可進(jìn)行危險(xiǎn)分層。3 .心肌損傷標(biāo)記物/輔助檢查：心肌損傷標(biāo)記物不升高。4 .負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖和核素心肌顯像。主要表現(xiàn)為病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域的心室壁節(jié)段活動(dòng)異常（超聲心動(dòng)圖）或缺血區(qū)心肌放射性核素?cái)z取減低。5 .CT和磁共振顯像CT造影，尤其應(yīng)用64排或以上CT時(shí)，能較清晰顯示冠狀動(dòng)脈近段的解剖，對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值較高，但對(duì)狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度，是否作為冠心病的篩選工具尚未定論。磁共振顯像在冠狀動(dòng)脈病變檢生中的作用有待進(jìn)一步研究。6 .冠狀動(dòng)脈造影和腔內(nèi)影像

4、學(xué)檢查。冠狀動(dòng)脈造影可以明確冠狀動(dòng)脈病變的存在及嚴(yán)重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。對(duì)糖尿病，>65歲老年患者，>55歲女性的胸痛患者冠狀動(dòng)脈造影更有價(jià)值。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查可以精確測(cè)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，指導(dǎo)介入治療的操作和療效評(píng)估，但不作首選的檢查方法。7 .臨床類型：動(dòng)脈硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死：過(guò)去有心電圖或其他特殊檢查診斷的心肌梗死，但近期沒(méi)有癥狀。心臟動(dòng)脈瘤冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈瘤：冠狀動(dòng)脈動(dòng)靜脈痿，后天性。不包括:先天性冠狀（動(dòng)脈）動(dòng)脈瘤（Q24.5）缺血性心肌病無(wú)癥狀心肌缺血其他類型的慢性缺血性心臟病：在I21-I22和I24.-中特指為

5、慢性的任何情況，或注明自發(fā)病起持續(xù)時(shí)間超過(guò)四周（超過(guò)28天）I21急性心肌梗死包括：心肌梗死特指為急性或注明自發(fā)病起時(shí)間為4周（28天）或更短I22隨后性心肌梗死包括：復(fù)發(fā)性心肌梗死I24冠狀動(dòng)脈血栓形成，未造成心肌梗死冠狀（動(dòng)脈）（靜脈）：栓塞閉塞未造成心肌梗死血栓栓塞（9）未特指的慢性缺血性心臟?。喝毖孕呐K?。裕㎞OS（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合慢性缺血性心臟?。↖CD-10:I25）2 .除外不穩(wěn)定心絞痛，急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病。3 .如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四

6、）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1 .必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。2 .根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；（2）心臟負(fù)荷試驗(yàn)；（3）心肌缺血評(píng)估（低危、非急診血運(yùn)重建患者）。（六）治療方案的選擇。根據(jù)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)4心血管病學(xué)分會(huì)，2007年）及2002年ACC/AH

7、Af2006年ESC相關(guān)指南1 .危險(xiǎn)度分層：根據(jù)臨床評(píng)估、對(duì)負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)（Duke活動(dòng)平板評(píng)分）、左心室功能及冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變情況綜合判斷。2 .基礎(chǔ)藥物治療：抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、調(diào)脂藥物。1）抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死，腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，最佳劑量范圍為75150mg/d,氯叱格雷主要用于PCI后，及阿司匹林有禁忌證患者。2）調(diào)脂治療：早期應(yīng)用他汀類降脂藥3） ACEI:合并糖尿病，心力衰竭或左心室收縮功能不全的高?；颊邚腁CEI治療獲益大，但低?；颊攉@益可能較小，不能耐受者可應(yīng)用ARB藥物。4） B受體阻滯劑：可降低心肌梗死后患者的死亡率，無(wú)禁忌癥者應(yīng)常規(guī)

8、口服5） PCI治療：充分藥物治療仍有嚴(yán)重心絞痛癥狀，或主要血管嚴(yán)重狹窄的患者。6）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。3 .冠狀動(dòng)脈造影檢查：適應(yīng)證為：（1）嚴(yán)重心絞痛（CC的級(jí)3級(jí)或以上者），特別是藥物治療不能緩解癥狀者；（2）經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法評(píng)價(jià)為高?；颊撸ú徽撔慕g痛嚴(yán)重程度）；（3）心臟停搏存活者；（4）有嚴(yán)重室性心律失常的患者；（5）血管重建（PCI或CABG的,思者，有早期的中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；（6）伴有慢性心力衰竭或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者。4 .經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）:對(duì)藥物難以控制的心絞痛，或無(wú)創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血，且冠狀動(dòng)脈病變適合PCI者，可行冠狀動(dòng)脈介入

9、治療（包括藥物洗脫支架）。對(duì)相對(duì)高?；颊吆投嘀а懿∽兊幕颊?，PCI緩解臨床癥狀更為顯著，但生存率獲益還不明確。對(duì)低?；颊?，藥物治療在減少缺血事件和改善生存率方面與PCI一樣有效。5 .冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG：糖尿病伴多支血管復(fù)雜病變、嚴(yán)重左心功能不全和無(wú)保護(hù)左主干病變者，CABG效優(yōu)于PCI。6 .改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第24天（如需要進(jìn)行手術(shù)）。1 .麻醉方式：局部麻醉。2 .手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支

10、架置入術(shù)。3 .手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。4 .術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化，必要時(shí)可使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。5 .介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。6 .必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。（九）術(shù)后恢復(fù)恢復(fù)35天。1 .介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅取?.觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。3,繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位由血、滲血情況。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1,生命體征

11、平穩(wěn)。2,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。3,心肌缺血癥狀得到有效控制。4.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2,等待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。3 .PCI術(shù)中由現(xiàn)并發(fā)癥轉(zhuǎn)入CCU4 .造影冠脈正常，需進(jìn)一步檢查明確診斷5 .藥物保守治療，觀察治療效果。二、慢性缺血性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性缺血性心臟?。↖CD-10:I25）;行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-10天時(shí)間住院第1天住院第13天（術(shù)前準(zhǔn)

12、備）診療工作口病史采集與體格檢查口描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖口上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，制訂診療方柔口進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）口完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄口日常查房，完成病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房：確定冠脈造影和支架置入方案口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量口PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑口術(shù)者術(shù)前看病人,確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口一或一級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口3-受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）口ACEI或ARB治療（

13、酌情）口口服硝酸酯類藥物（酌情）口阿司匹林+氯口比格雷聯(lián)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血口血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查口心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖口必要時(shí)檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治觥⒀?、C-反應(yīng)蛋白、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心臟負(fù)荷試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口一或一級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口3-受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）口ACEI或ARB臺(tái)療（酌情）口口服硝酸酯類藥物（酌情）口阿司匹林+氯口比格雷聯(lián)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：口擬明日行冠脈

14、造影十支架置入術(shù)口術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯口比格雷）術(shù)前水化術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物護(hù)理工作口入院宣教口完成病人心理與生活護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作口完成病人心理與生活護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作變異口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名9時(shí)間住院第24大（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第35大（手術(shù)后第1天）診療工作口住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、心律、血壓、心電圖，元成術(shù)前病程記錄口慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療口檢查抗血小板藥物劑量口住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄口嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象口觀察病人不適癥

15、狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口慢性穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)治療口PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見(jiàn)心血管病診療指南解讀）口上級(jí)醫(yī)師查房口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口穿刺部位換藥口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口冠心病護(hù)理常規(guī)口一或一級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口3阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）口硝酸酯類藥物（酌情）口阿司匹林、氯口比格雷聯(lián)合應(yīng)用口調(diào)脂治療：他汀類藥物口鈣拮抗劑：可與3受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用口ACEI或ARB治療（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口藥物治療同前口PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口心肌損傷標(biāo)志物（TN不T

16、NI、CK-MB、血常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查口心電圖口術(shù)后水化口完成病人心理與生活護(hù)理口安排各項(xiàng)檢查時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一或一級(jí)護(hù)理口低脂飲食口持續(xù)心電監(jiān)測(cè)口藥物治療同前口PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口觀察穿刺部位情況口今日行冠脈造影+支架口完成日常護(hù)理工作口觀察病人穿刺部位出血、滲血情況口記錄尿里,術(shù)后4-6小時(shí)800ml置入術(shù)口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口完成術(shù)前護(hù)理工作口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物護(hù)理工作口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口完成術(shù)前護(hù)理工作口執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)

17、前藥物口完成病人心理與生活護(hù)理口完成各項(xiàng)檢查時(shí)間口完成日常護(hù)理工作口觀察病人穿刺部位出血、滲血情況口記錄尿里,術(shù)后4-6小時(shí)800ml口完成病人心理與生活護(hù)理口完成日常護(hù)理工作口觀察穿刺部位情況變異口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名10時(shí)間住院第46天（術(shù)后第2天）住院第57天（術(shù)后第3天）住院第69天（術(shù)后第4天）診療工作口住院醫(yī)師查房口完成查房記錄口PCI術(shù)后常規(guī)治療口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況口上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案口治療效果、預(yù)后評(píng)估口完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄口嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥口觀察穿刺部位情況口康復(fù)及宣教口住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄口書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁(yè)口向患者及家屬交代出院后注點(diǎn)事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間口如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案口一級(jí)預(yù)防的方柔重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一或一級(jí)護(hù)理口低鹽低脂飲食口藥物治療同前長(zhǎng)期醫(yī)囑