短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識2007VIP

1、短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 我國目前TIA認識狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點認為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復發(fā)低于腦梗死u研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā)急性卒中急性卒中 發(fā)病后時間發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險出現(xiàn)卒中的風險TIATIA7 7天內(nèi)天內(nèi)8%8%3030天內(nèi)天內(nèi)10%10%9090天內(nèi)天內(nèi)11%11%（1020%1020%）腦梗死腦梗死9090天內(nèi)天內(nèi)4%4%（27%27%）我國目前TIA認識狀態(tài)uTIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高 90d內(nèi)TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。 TI

2、A是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，亟待更新觀念，加強重視。我國目前TIA認識狀態(tài)u目前我國TIA的診治領域 “低估、誤判”現(xiàn)象嚴重； “救治不及時、不規(guī)范”等問題突出u鑒于此，中華內(nèi)科雜志編輯部特約請國內(nèi)神經(jīng)病學專家充分討論并最終達成TIA概念、發(fā)病機制、病因分層評估與治療決策的專家共識。 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 TIA的概念傳統(tǒng)的 2002年以前uTIA定義 突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙， 持續(xù)時間不超過24h， 且排除非血管源性原因，u理論基礎 基于“時間和臨床”TIA的概念現(xiàn)代的2002年以后uTIA新的定義 由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫

3、性神經(jīng)功能缺損發(fā)作， 典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h, 在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)u理論基礎：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害” 大部分TIA者的癥狀持續(xù)時間不超過1h， 超過1h者在24h內(nèi)可以恢復的幾率很小。 部分臨床癥狀完全恢復者影像學已提示存在梗死。TIA新概念的意義u把TIA的時間界限縮短為1 h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應按照急性卒中流程進行處理。u同時新概念也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學損害”標準。新舊TIA概念的比較 基于時間的傳統(tǒng)概念基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時間界限基于是否存在生物學終點一過性缺血性

4、癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因導致急性腦缺血治療的延誤促進快速急性腦缺血的治療不準確提示有無缺血性腦損害更準確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致專家共識建議uTIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。u建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念即“組織學損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應按照急性卒中流程緊急救治。 目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 發(fā)病機制uTIA主要病因與發(fā)病機制常分為1. 血流

5、動力學型2. 微栓塞型 心源性栓塞 動脈-動脈源性栓塞血流動力學型機制uTIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓波動導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。u在這種情況下，提高血壓的治療最重要微栓塞型機制-動脈-動脈源性栓塞u由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶，即會出現(xiàn)TIA。u在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。微栓塞型機制-心源性栓塞u與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，

6、如栓子自溶則形成心源性TIA。 血流動力學型與微栓塞型鑒別要點 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血流動力學型血流動力學型微栓塞型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變專家共識建議uTIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷。u建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。目 錄u前言 u概念 u發(fā)病機制 u臨床評價與治療決策 臨床評價1.積極評價危險分層（TIA的評估）2.高?；颊弑M早收入院 （住院指征）3.新發(fā)TIA患者處理流程 （臨床路徑）4.盡早完善各項相關檢查（定性，機制）5.全面的檢查及評估

7、（六項評估）TIA的風險評估uTIA患者在發(fā)病后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，其中前2d內(nèi)風險最大，患者的處理應越早越好。u常用的TIA風險評估量表有1.ABCD評分2.加利福尼亞評分3.ABCD2評分加利福尼亞評分 TIA的臨床特征的臨床特征得分得分年齡年齡 60 60 歲歲1 1糖尿病糖尿病有有1 1癥狀持續(xù)時間癥狀持續(xù)時間10 min 10 min 1 1肢體無力肢體無力 有有1 1言語功能障言語功能障有有1 1最終評分0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 加利福尼亞評分的風險度加利福尼亞加利福尼亞評分評分90天發(fā)生天發(fā)生卒中的風險卒中的風險1

8、分分3%2分分7%3分分11%4分分15%5分分34%ABCD評分TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg） SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2 不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間 60 min210-59 min 1最終評分 0-6Reuters Health 2005.6.24 ABCD評分的風險度ABCDABCD評分評分7 7天內(nèi)卒中發(fā)生率天內(nèi)卒中發(fā)生率4 4分分1.10% 1.10% 9.10% 9.10%5 5分分11.10% 11.10% 12.10% 12.10%6 6分分23.80% 23.80% 31.40% 31.40%Reute

9、rs Health 2005.6.24 ABCD2評分 TIA的臨床特征得分A 年齡60 歲 1B血壓（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C臨床癥狀 單側無力2 不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間 60 min210-59 min 1D糖尿病有1評分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此評分法綜合ABCD和加利福尼亞評分 二者特點ABCD2評分的風險度ABCD2ABCD2評分評分2 2天內(nèi)卒中發(fā)生率天內(nèi)卒中發(fā)生率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%Lancet 2007

10、, 369 (9558): 283 住院指征下列TIA在發(fā)病2448h內(nèi)必須住院1.初發(fā)TIA患者2.進展型TIA患者3.癥狀持續(xù)時間1h4.癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄505.已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）6.己知的高凝狀態(tài)7.加利福尼亞評分或ABCD評分高危者新發(fā)TIA患者處理流程 確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48 h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25 min內(nèi)完成相應檢查,篩查；靜脈rtPA的適應癥1. 定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律2. 頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側血壓；3. 全身和神經(jīng)科檢查4. 實驗室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖

11、、腎功能、PT、aPTT、INR5. 頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是盡早完善各項相關檢查 u懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。uTIA未收入院者應在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。u若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在2448h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結果陰性，那么可將初始評估的時間適當延長直到7 d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。 全面的檢查及評估 1.一般檢查2.血管檢查3.側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估4.不穩(wěn)定斑塊的檢查5.心臟評估6.根據(jù)病史做其他進一步檢查一般檢查1.心電圖2

12、.全血細胞計數(shù)3.血電解質(zhì)4.腎功能5.快速血糖6.血脂測定血管檢查u應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。u頸動脈影像腦血管造影（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術前評估。側支循環(huán)代償及腦血流儲備評估u通過下列檢查評估側支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要1. DSA2. CTP3. TCD不穩(wěn)定斑塊的檢查u不穩(wěn)定斑塊是動脈栓子的重要來源。1.頸部血管超聲2.頸部血管內(nèi)超聲3.頸部血管MRI4.TCD微栓子監(jiān)測u上述有助于

13、動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價心臟評估u 心臟評估指征1.懷疑心源性栓塞機制時，2.45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者u 心臟檢查方法1.經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）2.經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）u 可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來源。特殊病史可疑TIA患者的評價 病史病史提示提示檢查檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或

14、不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤特殊病史可疑TIA患者的評價 病史病史提示提示檢查檢查意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎 腦血管造影、血沉、腰椎穿刺 高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖特殊病史可疑TIA患者的評價 病史病史提示提示檢查檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，模糊

15、，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血 考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓 特殊病史可疑TIA患者的評價 病史病史提示提示檢查檢查腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關檢查治療決策u治療原則：針對不同病因進行分層，采用不同的治療決策 u治療方法：l內(nèi)科治療 心源性栓塞性TIA 抗凝 動脈-動脈栓塞性TIA PAS 血流動力學性TIA 管理血壓 + PASl外科手術及血管內(nèi)治療 手術適應癥 手術方式：CEA或CAS TIA病因分層與臨床決策流程圖 TIATIA

16、可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標見2006ASA指南 否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄TIA病因分層與臨床決策流程圖顱內(nèi)外血管評估有狹窄血流儲備/ 腦灌注檢查 不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測 / 血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：最佳藥物治療：1.血壓管理血壓管理/停用降壓停用降壓藥藥/必要時擴容必要時擴容2. ASA或氯吡格雷或氯吡格雷3.他汀類降脂他汀類降脂4.其他危險因素控制其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內(nèi)治療動脈-動脈栓塞性PAS療法TIA病因分層與臨床決策流程圖顱外頸動脈狹

17、窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動脈狹窄7099%5069%50%70%7099%年齡40-75/醫(yī)院圍手術期卒中/死亡風險5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是心源性栓塞性TIAu持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5 (范圍為2.0 3.0)。u對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75 mg/d)。u竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動

18、、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病EF20%非心源性栓塞性TIAu不推薦使用口服抗凝藥物，應建議其進行長期的抗血小板治療。u常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。動脈-動脈栓塞性TIA1.抗血小板聚集2.穩(wěn)定斑塊3.強化降脂治療u建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)1.阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）2.他汀類藥物（DCL-C目標值2.1 mmol/L）3.丙丁酚（0.5g bid）血流動力學性TIA1.抗血小板聚集、降脂治療2.血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，

19、必要時給以擴容治療3.有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療4.在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下其他u血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物u盡管TIA癥狀迅速恢復，但預后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血的風險較?。?%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。 u加強對TIA各種危險因素的控制顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療u手術適應癥1.新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）2.同側頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）3.年齡在4075歲（預期壽命5年 ）4.有條件的醫(yī)院（圍手術期卒中和死亡

20、事件發(fā)生率6%）u建議行CEA或CAS顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療u 手術相對適應癥1.新發(fā)缺血性卒中或TIA2.同側頸動脈中度狹窄（50%-69%）3.發(fā)作時癥狀嚴重或最佳內(nèi)科治療無效者4.其具體情況（年齡、性別、合并疾?。﹗ 建議行CEA或CAS。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術治療1.TIA者有CEA或CAS適應癥時，建議治療在2周內(nèi)進行2.癥狀性頸動脈閉塞患者，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術3.狹窄程度70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄3.有條件的醫(yī)院u可考慮行CAS 我國目前TIA認識狀態(tài) u傳統(tǒng)觀點認為： TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征” TIA復發(fā)低于腦梗死u研究表明： TIA出現(xiàn)腦卒中的機會高于腦梗死復發(fā)急性卒中急性卒中 發(fā)病后時間發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險出現(xiàn)卒中的風險TIATIA7 7天內(nèi)天內(nèi)8%8%3030天內(nèi)天內(nèi)10%10%90