營養(yǎng)支持治療

1、 第一部分第一部分 總論總論第二部分第二部分 腸腸外外營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 ( (全合一營養(yǎng)液配制、全合一營養(yǎng)液配制、PICCPICC維護(hù)維護(hù)) ) 第三部分第三部分 腸腸內(nèi)內(nèi)營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持死亡率死亡率并發(fā)癥并發(fā)癥維護(hù)細(xì)胞正常代謝維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持氮平衡維持氮平衡保持瘦肉體保持瘦肉體促進(jìn)促進(jìn)康復(fù)康復(fù)臨床胃腸道功能胃腸道功能胃腸道功能胃腸道功能 危重病人的營養(yǎng)支持腸粘膜屏障損害的防治研究獲軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1999年接受活體小腸移植手術(shù)，全國首例，目前亞洲存活時(shí)間最長

2、營養(yǎng)支持也是我科的特色治療之一，營養(yǎng)支持也是我科的特色治療之一，20052005年胃腸外科牽頭年胃腸外科牽頭成立陜西醫(yī)學(xué)會臨床營養(yǎng)學(xué)分會，是全國營養(yǎng)學(xué)組委員，全成立陜西醫(yī)學(xué)會臨床營養(yǎng)學(xué)分會，是全國營養(yǎng)學(xué)組委員，全軍營養(yǎng)學(xué)組委員單位。軍營養(yǎng)學(xué)組委員單位。短腸綜合征，術(shù)前短腸綜合征，術(shù)前小腸移植術(shù)后恢復(fù)良好小腸移植術(shù)后恢復(fù)良好Parenteral Nutrition, PN 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 指營養(yǎng)物從腸外,如靜脈、肌肉、皮下、腹腔靜脈、肌肉、皮下、腹腔等途徑供給。其中以靜脈為主要途徑，故腸外營養(yǎng)可狹義地稱為靜脈營養(yǎng)（intravenous nurition）。 若患者所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)（包括碳水

3、化合物、氨基酸、脂肪乳劑、微量元素、水、維生素、電解質(zhì)）完全由腸外供給，則稱全腸外營養(yǎng)全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN),使患者在不進(jìn)食的情況下，仍能維持良好的營養(yǎng)狀況，增加體重，愈合創(chuàng)傷。 為保證最大限度地代謝利用各種營養(yǎng)素，應(yīng)將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合輸注！v高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用高濃度葡萄糖被稀釋，利于充分氧化利用v脂肪成分輸入減慢，減少副作用脂肪成分輸入減慢，減少副作用v熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高熱、氮同時(shí)輸入，生理效應(yīng)提高v全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會全封閉輸注系統(tǒng)，減少污染機(jī)會v一次性完成全天輸液量，減少護(hù)士工作量一次性完成全天輸液量

4、，減少護(hù)士工作量vTNA ( total nutrient admixture,全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液) 滲透壓低，滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸入可經(jīng)周圍靜脈輸入胰島素胰島素磷酸鹽磷酸鹽（如格里福斯）（如格里福斯）氨基酸氨基酸 脂溶性維生素脂溶性維生素（如維他利匹特）（如維他利匹特）電解質(zhì)、電解質(zhì)、水溶性維水溶性維生素（如生素（如水樂維他）水樂維他） 微量元素微量元素（如安達(dá)（如安達(dá)美）美）脂肪乳劑脂肪乳劑混合混合氨基酸氨基酸或或葡萄糖液葡萄糖液全合一營養(yǎng)液全合一營養(yǎng)液 用用3L一次性無菌一次性無菌輸液袋輸液袋,將一日液體將一日液體量均勻混合后輸入量均勻混合后輸入中心靜脈中心靜脈 適用于長期、高

5、滲低適用于長期、高滲低PHPH值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持值營養(yǎng)液的營養(yǎng)支持。 1.1.上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管上腔靜脈：鎖骨下靜脈穿刺置管 頸內(nèi)頸內(nèi)/ /頸外靜脈穿刺置管頸外靜脈穿刺置管 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC) (PICC) 超鏈接的超鏈接的PICCPICC資料資料.ppt.ppt 2. 2.下腔靜脈：股靜脈穿刺置管下腔靜脈：股靜脈穿刺置管周圍靜脈周圍靜脈 適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。適用于短期、低濃度的營養(yǎng)支持。門門 靜靜 脈脈 經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈經(jīng)臍靜脈插管、術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈. .與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥與中心靜脈置管有關(guān)的并發(fā)癥 1.

6、 1.血管損傷、出血、血腫血管損傷、出血、血腫 2.2.氣胸、血胸、縱隔積水等；氣胸、血胸、縱隔積水等； 3.3.血管栓塞、氣栓、血栓等；血管栓塞、氣栓、血栓等； 4.4.感染、敗血癥；感染、敗血癥； 5.5.神經(jīng)損傷；神經(jīng)損傷； 6.6.導(dǎo)管堵塞等；導(dǎo)管堵塞等； 7.7.中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征。中心靜脈導(dǎo)管拔出意外綜合征。與營養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥與營養(yǎng)代謝有關(guān)的并發(fā)癥 1. 1.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂； 2.2.肝功異常、肝脂肪變；肝功異常、肝脂肪變； 3.3.脂肪超負(fù)荷綜合征；脂肪超負(fù)荷綜合征； 4.4.非酮性高血糖性昏迷；非酮性高血糖性昏迷； 5.5.脂肪栓塞；脂肪

7、栓塞； 6.6.膽石癥、膽汁郁積；膽石癥、膽汁郁積； 7.7.代謝性骨?。淮x性骨?。?8.8.腸道菌群易位等。腸道菌群易位等。Enteral Nutrition, EN 腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的營養(yǎng)全、經(jīng)濟(jì)、有效的營養(yǎng)補(bǔ)給方法。補(bǔ)給方法。 經(jīng)口經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸經(jīng)鼻空腸胃造口胃造口空腸造口空腸造口EN的優(yōu)點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)1.利用維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能，降低腸道菌群易位利用維持胃腸道結(jié)構(gòu)及功能，降低腸道菌群易位3.符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少符合生理狀態(tài)，對循環(huán)干擾少4.在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)在氮和能量利用上優(yōu)于腸外營養(yǎng)2.首先入肝，利于內(nèi)臟蛋

8、白合成和代謝調(diào)節(jié)首先入肝，利于內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)5.方法簡單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施方法簡單，經(jīng)濟(jì)有效，易于實(shí)施6.利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能；利于維持肝、胰等消化腺的分泌功能； 每次輸入的營養(yǎng)液均應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每次輸入的營養(yǎng)液均應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止污染。防止污染。 配好的營養(yǎng)液可在配好的營養(yǎng)液可在4冰箱內(nèi)存放冰箱內(nèi)存放24h，過期應(yīng)廢棄。，過期應(yīng)廢棄。 從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應(yīng)先復(fù)溫從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應(yīng)先復(fù)溫。 1.濃度、量 從低濃度、低容量開始，滴速與總量應(yīng)逐日增加。從低濃度、低容量開始，滴速與總量應(yīng)逐日增加。起始

9、濃度為起始濃度為8%-10%8%-10%，容量為，容量為500ml/d,500ml/d,最大濃度為最大濃度為25%,25%,容量為容量為3000ml/d3000ml/d。 2.速度 開始以開始以20ml/h20ml/h輸入輸入, ,第一天總量為第一天總量為500ml500ml，以后逐漸加，以后逐漸加量。循序漸進(jìn)地增加，量。循序漸進(jìn)地增加，危重及空腸造口病人多主張通過重力滴危重及空腸造口病人多主張通過重力滴注或泵連續(xù)注或泵連續(xù)12-2412-24小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。小時(shí)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液。 提倡使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵是控制滴速的最有效方法提倡使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵是控制滴速的最有效方法！ 3.溫度 通常液體溫度調(diào)至

10、通常液體溫度調(diào)至37-3837-38。使用的是加熱棒加溫法。使用的是加熱棒加溫法。濃度：由低到高濃度：由低到高速度：慢、勻速，適應(yīng)后可加快速度：慢、勻速，適應(yīng)后可加快溫度：保持恒溫溫度：保持恒溫1.營養(yǎng)管的護(hù)理 妥善固定妥善固定 與胃管同時(shí)使用時(shí)，分別固定，營養(yǎng)管先固定后再固定與胃管同時(shí)使用時(shí)，分別固定，營養(yǎng)管先固定后再固定胃管。胃管。 拔除胃管時(shí)，應(yīng)囑病人屏住呼吸，固定妥善營養(yǎng)管后再拔除胃管時(shí)，應(yīng)囑病人屏住呼吸，固定妥善營養(yǎng)管后再拔除胃管，以防不慎將營養(yǎng)管脫出。拔除胃管，以防不慎將營養(yǎng)管脫出。 保持通暢 保持營養(yǎng)管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。滴注保持營養(yǎng)管通暢，防止打折、扭曲引起的不暢。

11、滴注營養(yǎng)液前后應(yīng)用溫開水營養(yǎng)液前后應(yīng)用溫開水101020ml20ml沖洗管道，可輕捻管道后再沖洗管道，可輕捻管道后再沖管，可更好地防止?fàn)I養(yǎng)液殘留營養(yǎng)管內(nèi)壁，而引起的管腔沖管，可更好地防止?fàn)I養(yǎng)液殘留營養(yǎng)管內(nèi)壁，而引起的管腔堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)液速度不宜過慢，以免導(dǎo)致管道堵塞。堵塞。腸內(nèi)營養(yǎng)液速度不宜過慢，以免導(dǎo)致管道堵塞。 如果發(fā)生不暢，應(yīng)及時(shí)查找原因，如因腸內(nèi)營養(yǎng)液堵塞如果發(fā)生不暢，應(yīng)及時(shí)查找原因，如因腸內(nèi)營養(yǎng)液堵塞引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。引起的不暢，可用糜蛋白酶稀釋液沖管。 腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度50%50%時(shí)，應(yīng)每時(shí)，應(yīng)每4-6h4-6h沖洗管道沖洗管道1 1次，以保次，以保持

12、營養(yǎng)管的通暢保證腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利完成。持營養(yǎng)管的通暢保證腸內(nèi)營養(yǎng)治療順利完成。測量鼻以外營養(yǎng)管外留長度，防止滑脫。 營養(yǎng)管總長度為營養(yǎng)管總長度為120cm120cm，鼻以內(nèi)長度為，鼻以內(nèi)長度為65-100cm65-100cm。由于重。由于重力的原因，營養(yǎng)管可自行向腸內(nèi)移動(dòng)，外留長度會減少。力的原因，營養(yǎng)管可自行向腸內(nèi)移動(dòng)，外留長度會減少。 2.體位的護(hù)理 實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí), ,應(yīng)給予患者半臥位，床頭抬高應(yīng)給予患者半臥位，床頭抬高30-4030-40。，可避免嗆咳、嘔吐等情況的發(fā)生，防止誤吸的發(fā)生?？杀苊鈫芸取I吐等情況的發(fā)生，防止誤吸的發(fā)生。 術(shù)后第一天，鼓勵(lì)并協(xié)助病人下床活動(dòng)，治

13、療過程中，病術(shù)后第一天，鼓勵(lì)并協(xié)助病人下床活動(dòng)，治療過程中，病人可在床邊活動(dòng)，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位人可在床邊活動(dòng)，治療完畢，不能立即取平臥位，防止因體位過低食物倒流發(fā)生誤吸。過低食物倒流發(fā)生誤吸。 3.口腔護(hù)理 腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予其口腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)給予其口腔護(hù)理腔護(hù)理2/2/日，鼻腔涂抹石蠟油日，鼻腔涂抹石蠟油2/2/日。日。 加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。觀察其口腔黏加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少惡心、嘔吐的發(fā)生。觀察其口腔黏膜，防止口腔感染，并鼓勵(lì)患者自己刷牙、漱口，保持口腔清膜，防止口腔感染，并鼓勵(lì)患者自己刷牙、漱口

14、，保持口腔清潔，增加患者舒適感。潔，增加患者舒適感。 4 .健康教育 患者及家屬，對疾病及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識缺乏，通過講解及患者及家屬，對疾病及腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)知識缺乏，通過講解及教育圖冊的閱讀，使其了解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、方法、必要性、重教育圖冊的閱讀，使其了解腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、方法、必要性、重要性及不良反應(yīng)等要性及不良反應(yīng)等,使其在治療過程中可積極配合完成治療，如使其在治療過程中可積極配合完成治療，如發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥，可及時(shí)準(zhǔn)確的主訴。發(fā)生腹脹、腹痛、腹瀉等并發(fā)癥，可及時(shí)準(zhǔn)確的主訴。 5 . 5 .心理護(hù)理心理護(hù)理 因管飼留置時(shí)間較長，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，患者可能出現(xiàn)因管飼留置時(shí)間較長，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，患者可能出現(xiàn)厭煩心理，加上疾病本身的原因，導(dǎo)致患者悲觀情緒。厭煩心理，加上疾病本身的原因，導(dǎo)致患者悲觀情緒。 護(hù)理過程中，按照整體護(hù)理的護(hù)理程序，加強(qiáng)心理護(hù)理。護(hù)理過程中，按照整體護(hù)理的護(hù)理程序，加強(qiáng)心理護(hù)理。通過各種渠道收集其相關(guān)資料，關(guān)心病人，耐心解釋，及時(shí)發(fā)通過各種渠道收集其相關(guān)資料，關(guān)心病人，耐心解釋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，并積極的解決，