【內(nèi)科學(xué)】肺栓塞 肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病2

1、肺血栓栓塞癥邱章偉州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病 第十章2肺血栓栓塞癥第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第八章第八章大綱要求n掌握：肺血栓栓塞癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷；n熟悉：肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，臨床分型，治療方案（抗凝治療）；n了解：肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)；病理生理；鑒別診斷；治療方案（溶栓治療）；預(yù)防。34n肺栓塞肺栓塞 (pulmonary embolism，PE ): 以各種栓子（內(nèi)源或外源性）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括PTE和脂肪、羊水、空氣栓塞。n肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)

2、:來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征的疾病。PTE為PE最常見類型，通常PE即是PTE.一、基本概念5n肺梗死肺梗死(PI):(PI):肺動(dòng)脈栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，僅占15%。n深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 (DVT) :(DVT) :DVT和PTE為同一疾病不同部位不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。PTE的栓子來源于DVT。一、基本概念6VirchowVirchow三要素：血液淤滯、內(nèi)皮損傷和高凝：三要素：血液淤滯、內(nèi)皮損傷和高凝：n原發(fā)：遺傳變異引起，以反復(fù)VTE為主要表現(xiàn)。n繼發(fā)

3、：后天獲得易發(fā)生VTE的多種病理生理異常如骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤和口服避孕藥等。n年齡：作為獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。二、危險(xiǎn)因素表表1 VTE1 VTE的原發(fā)和繼發(fā)危險(xiǎn)因素的原發(fā)和繼發(fā)危險(xiǎn)因素7 原發(fā) 繼發(fā)抗凝血酶缺乏 創(chuàng)傷/骨折 Crohns disease先天性異常纖維蛋白原血癥 髖部（5075） 充血心衰（12%）血栓調(diào)節(jié)因子異常 脊髓（50100） 惡性腫瘤高同型半胱氨酸血癥 外科術(shù)后 肥胖蛋白S缺乏 疝修補(bǔ)（5） 血小板異常蛋白C缺乏 腹部大手術(shù)（1530） 急性心梗（535%）抗心磷脂抗體綜合征 冠狀動(dòng)脈搭橋（39） 高齡纖溶酶原激活物抑制因子過量 腦卒中（3060） 腫瘤靜脈化療凝血

4、酶原20210A基因變異 腎病綜合征 植入假體XII因子缺乏 中心靜脈插管 制動(dòng)/臥床V因子Leiden突變 慢性靜脈功能不全 真紅纖維蛋白原不良血癥 吸煙 長途航空或乘車 妊娠/產(chǎn)褥期 口服避孕藥 血液粘度增高 巨球蛋白 8nPTE血栓來源：上下腔靜脈或右心室，主要為下肢深靜脈特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（特別是腘靜脈髂靜脈段的下肢近端深靜脈（50509090）頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留管化療盆腔靜脈叢血栓較前增多nPTE的部位：單部位或多部位，多部位或雙側(cè)常見。右側(cè)和下葉多見三、病理和病理生理9nPTEPTE血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變：血流動(dòng)力學(xué)及肺功能改變：1低血壓或休克2心絞痛3呼吸功

5、能不全 低氧血癥、代償性過度通氣4肺梗死5慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓三、病理和病理生理101 呼吸困難2 胸痛 3 咯血 占8490，活動(dòng)后明顯，有時(shí)憋悶需與勞力心絞痛鑒別，往往誤診，氣短有時(shí)很快消失，也可再發(fā)。占70，呼吸有關(guān)，咳嗽加重，胸膜痛占66，為肺梗死表現(xiàn)，栓子大胸骨后可有劇烈擠壓痛向肩胸部放射，酷似心絞痛約占4，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣和心肌缺血或心包炎有關(guān)，鑒別的還有主動(dòng)脈夾層。發(fā)生率30，為肺梗死的癥狀，梗死24h內(nèi)發(fā)生，量少鮮紅，數(shù)日暗紅，慢性栓塞性肺高壓咯血來自支氣管粘膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂所致。（一）常見癥狀（一）常見癥狀四、臨床表現(xiàn)“三聯(lián)征”20%114 煩躁驚恐瀕死

6、5 咳嗽6 暈厥7 腹痛與胸痛和缺氧有關(guān)。37，干咳或少量白痰，9有喘息13，主要因大塊肺栓塞（50血管）引起腦缺血；也是慢性栓塞性肺高壓的唯一或最早的癥狀，多有低血壓、低氧和右心衰。可能和栓塞時(shí)膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)12（二）體格檢查（二）體格檢查n呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促、發(fā)紺；一側(cè)肺葉或全肺不張時(shí)可出現(xiàn)氣管移位至患側(cè)，膈肌抬高；肺野有哮鳴音和濕羅音（15）；也可有肺血管雜音、胸膜磨擦音和胸腔積液征。n深靜脈血栓形成：兩下肢不對稱腫脹、增粗、痛或壓痛、色素沉著（相差1cm有診斷意義），行走后疲勞或腫脹加重。約50無癥狀和體征。四、臨床表現(xiàn)13n心血管系統(tǒng)體征：心血管系統(tǒng)體征：急

7、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心衰（1）心率快、心律失常（早搏，房撲、房顫、室上速）（2）嚴(yán)重者BP下降或休克（3）P2亢進(jìn)或分裂（53）（4）心臟雜音：胸骨左緣二三肋間聞及噴射性雜音，三尖瓣返流在胸骨左緣四五肋間出現(xiàn)收縮期雜音。（5）頸靜脈充盈、搏動(dòng)增強(qiáng)（還可出現(xiàn)肝臟大、肝頸返流征和下肢水腫等右心衰體征）四、臨床表現(xiàn)14五、診斷n程序包括程序包括疑診、確診、求因疑診、確診、求因。（一）PTE疑診：出現(xiàn)上述癥狀、體征，有危險(xiǎn)因素和不明原因呼吸困難、胸痛、暈厥和休克；非對稱下肢腫脹疼痛。1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯?PaO2,PCO2,P(A-a)O2 2 ECG:竇速，V1-V4T波倒置和ST異常、SIQIIITI

8、II, RBB，肺型P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。3 X線胸片：肺A阻塞征、肺動(dòng)脈高壓征、右心擴(kuò)大征、肺組織繼發(fā)改變。4 D-二聚體：有排除診斷價(jià)值 ，30mmHg。p右心室壁增厚（5mm）提示存在CTEPH p若發(fā)現(xiàn)右室右房有血栓結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷。6 下肢深靜脈超聲檢查：p可以發(fā)現(xiàn)DVT，同時(shí)對PTE有重要提示作用。五、診斷16（二）PTE疑診的進(jìn)一步確診：以下檢查一項(xiàng)陽性即可診斷1放射性核素肺通氣/灌注掃描（1）高度可能：至少2個(gè)或更多肺段局部灌注缺損；（2）正?；蚪咏＃唬?）非診斷性異常 V/Q斷層顯像（V/Q spect）2螺旋CT和電子束CT（CTPA）3MRI（MRPA）4肺

9、動(dòng)脈造影五、診斷直接征象:軌道征或遠(yuǎn)端不顯影；間接征象：楔型影，條帶影或盤狀肺不張；中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張遠(yuǎn)端血管消失楔形改變肺血減少171819(三) PTE的求因： 尋找尋找DVTDVT的證據(jù)：的證據(jù)：體檢、靜脈超聲、核素或CT靜脈造影(CTV）MRI靜脈造影(MRV),肢體阻抗容積圖（IPG）. 易栓傾向檢查：易栓傾向檢查：40歲易栓癥相關(guān)檢查50歲復(fù)發(fā)性PTE或有突出VTE家族史考慮易栓癥可能。原因不明的PTE作隱源性腫瘤的篩查五、診斷201冠心?。‥CG,心肌酶,冠脈造影缺血）2肺炎3原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(與CTEPH鑒別)4主動(dòng)脈夾層（BP高，疼痛劇烈，胸片CT和超聲)5胸腔積液(結(jié)核、炎癥、

10、腫瘤和心衰)6其他暈厥（迷走反射.腦血管性和心律失常）7其他原因的休克（心源性、低血容量、過敏性、血容量重分布）六、鑒別診斷21一、急性肺血栓栓塞癥一、急性肺血栓栓塞癥1、高危（大面積）PTE： 低血壓和休克為主要表現(xiàn)(SP90pg/ml或NT-proBNP500pg/ml，心肌損傷：心電圖ST段升高或壓低，或T波倒置；cTNI或cTNT升高3、低危（非大面積）PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓，無右心功能不全和心肌損傷。七、臨床分型22二、二、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)1、慢性、進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓的相關(guān)臨床表現(xiàn)，后期右心衰；2、影像學(xué)證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，常多部位廣泛阻塞

11、，可見肺動(dòng)脈內(nèi)貼血管壁、環(huán)繞或偏心分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物。常有DVT存在；右心導(dǎo)管靜息肺動(dòng)脈平均壓20mmHg；超聲顯示右室壁增厚符合慢性肺心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。七、臨床分型231 一般處理和呼吸循環(huán)支持一般處理和呼吸循環(huán)支持（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖和血?dú)?，絕對臥床；大便通暢；避免用力；適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳。（2）吸氧（3）抗休克（4）液體負(fù)荷量500mL八、治療242 抗凝治療抗凝治療:PTE及DVT的基本治療方法，可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制創(chuàng)造條件。藥物：普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝葵鈉、華法林排除禁忌癥：活動(dòng)性出血、凝血障礙、未控制嚴(yán)重高血壓。(

12、1)普通肝素：30005000IU或80IU/kg靜注，繼之18IU/(kg.h)持續(xù)靜滴。開始24h內(nèi)每46h測定APTT，達(dá)到對照1.52.5倍。然后每天測一次。皮下注射:靜注負(fù)荷量30005000IU后250IU/kg,q12h復(fù)查PLT，當(dāng)降低30以上或180mmHg，dp110mmHg）；近期心肺復(fù)蘇；plt100109/L；妊娠 ；細(xì)菌心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病。八、治療對致命性大面積對致命性大面積PTE上述絕對禁忌癥應(yīng)為相對禁忌癥。上述絕對禁忌癥應(yīng)為相對禁忌癥。29方案和劑量：（1）UK：負(fù)荷量4400IU/kg，2200IU/(kgh)12h；20000I

13、U/kg 2h（2）SK：負(fù)荷量250000IU 1/2h，100000IU/h 24h（3）rt-PA：50mg 2h 每2-4h監(jiān)測PT、APTT，達(dá)到正常2倍，啟動(dòng)抗凝治療。八、治療304 肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)5 肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓6 放置腔靜脈濾器放置腔靜脈濾器7 CTEPH的治療的治療八、治療3132預(yù)防機(jī)械預(yù)防（彈力襪、充氣泵、濾器）藥物預(yù)防（肝素和華法林）對存在發(fā)生DVT-PTE危險(xiǎn)因素的重點(diǎn)人群33參考學(xué)習(xí)資料n肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南病例分享n鄭周香，女性，64歲，n既往“類風(fēng)關(guān)”病史；n呼吸費(fèi)力伴咳嗽咳痰7天半年余；n患者7天前

14、上坡時(shí)突感呼吸費(fèi)力，伴胸悶氣促，休息5分鐘后緩解，伴咳嗽，咳粘白痰，量中，伴雙下肢腫痛，左側(cè)明顯，無胸痛咯血，無暈厥黑朦，無心慌心悸，無肩背部放射痛，無明顯消瘦，未重視未治療。此后患者稍活動(dòng)即感呼吸費(fèi)力及胸悶氣促，1天前至我院急診，查343536輔檢37診斷？n冠心病?n肺栓塞?n下一步診療計(jì)劃?3839404142肺動(dòng)脈高壓與慢性肺源性心臟病邱章偉溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科呼吸系統(tǒng)疾病 第十一章問題：n哮喘病人緩解期無癥狀，問：我都好的為什么還要用藥？nCOPD、支擴(kuò)患者緩解期使用支擴(kuò)劑、小劑量激素癥狀仍持續(xù)、肺功能改善仍不明顯，那么用藥的目的是什么？444546大綱要求n掌握：肺動(dòng)脈高

15、壓的定義；慢性肺源性心臟病的定義、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查（X線檢查，心電圖）。n熟悉：慢性肺源性心臟病病因、發(fā)病機(jī)制和病理（發(fā)病機(jī)制：肺動(dòng)脈高壓的形成）、診斷、并發(fā)癥（肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂）。n了解：肺動(dòng)脈高壓的分類。慢性肺源性心臟病的流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室（心超、血?dú)狻⒀海?、鑒別診斷、并發(fā)癥（心律失常、休克）、治療、預(yù)后、預(yù)防。47肺動(dòng)脈高壓n定義: 海平面、靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測量所得平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）25mmHgn分類(2008年WHO肺動(dòng)脈高壓會議) 動(dòng)脈性PH特發(fā)性遺傳性藥物和毒物所致疾病相關(guān)新生兒持續(xù)PH1肺靜脈閉塞癥和肺毛細(xì)血管瘤樣增生癥 左心疾病所致PH 肺

16、部疾病和（或）低氧所致PH 慢性血栓栓塞性PH 未明多因素機(jī)制PHn其他分類：l毛細(xì)血管前性PH：動(dòng)脈性、肺部疾病或低氧，肺毛細(xì)血管楔壓/左心室舒張末壓15mmHgn嚴(yán)重度：l輕度：mPAP 2535mmHgl中度： mPAP 3645mmHgl重度： mPAP 45mmHg4849 慢性肺源性心臟病第二篇 呼吸系統(tǒng)疾病 第十一章第十一章50一、定義一、定義慢性慢性chronic肺源性肺源性pulmonary心臟病心臟病heart disease支氣管支氣管-肺、胸廓或肺肺、胸廓或肺血管疾病血管疾病右心室肥大，伴或不右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭伴右心功能衰竭肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓51患病率、

17、患病率、病死率病死率地區(qū)地區(qū)差異差異季節(jié)差異季節(jié)差異危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素4.44.8 ，1015%北方高于南方,農(nóng)村高于城市冬春季和氣候驟變時(shí)易急發(fā)年齡（40歲以上），吸煙流行病學(xué)流行病學(xué)522.1 支氣管肺部疾病支氣管肺部疾病 (1) 以以COPD最常見，占最常見，占8090%。 (2) 其它支氣管其它支氣管-肺病變：肺病變： 哮喘哮喘 、支擴(kuò)、肺、支擴(kuò)、肺TB 、塵肺、塵肺、 IPF、結(jié)節(jié)病、結(jié)節(jié)病二、病因二、病因532.2 胸廓運(yùn)動(dòng)阻礙性疾病胸廓運(yùn)動(dòng)阻礙性疾病 嚴(yán)重胸廓脊柱畸形嚴(yán)重胸廓脊柱畸形 嚴(yán)重佝僂病引起的嚴(yán)重佝僂病引起的 廣泛胸膜粘連、胸廓改形術(shù)后廣泛胸膜粘連、胸廓改形術(shù)后 神經(jīng)肌肉病

18、變神經(jīng)肌肉病變 過度肥胖過度肥胖肺活動(dòng)受限，肺活動(dòng)受限，支氣管受壓，支氣管受壓，扭曲，反復(fù)感扭曲，反復(fù)感染，并發(fā)肺氣染，并發(fā)肺氣腫、肺心病腫、肺心病542.3 肺血管疾病肺血管疾病反復(fù)發(fā)生的廣泛肺小動(dòng)脈栓塞反復(fù)發(fā)生的廣泛肺小動(dòng)脈栓塞(CTEPH)、肺、肺小動(dòng)脈炎、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓小動(dòng)脈炎、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓2.4 其它病因其它病因慢性缺氧引起的肺動(dòng)脈收縮（睡眠呼吸暫停慢性缺氧引起的肺動(dòng)脈收縮（睡眠呼吸暫停綜合征、高原?。┚C合征、高原?。?51 1 肺動(dòng)脈高壓形成肺動(dòng)脈高壓形成2 2 心臟病變與心力衰竭心臟病變與心力衰竭3 3 多器官的損害多器官的損害三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制561 肺動(dòng)脈高壓形成

19、肺動(dòng)脈高壓形成1.1 肺血管阻力增加的功能肺血管阻力增加的功能因素因素1.2 肺血管阻力增加的解剖因素肺血管阻力增加的解剖因素1.3 血液粘稠度增加和血容量增加血液粘稠度增加和血容量增加57p缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣。其中攣。其中缺氧缺氧是主要因素是主要因素p引起缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的血管主要是微動(dòng)脈和較引起缺氧性肺血管收縮反應(yīng)的血管主要是微動(dòng)脈和較細(xì)的肌型動(dòng)脈。細(xì)的肌型動(dòng)脈。1 肺動(dòng)脈高壓形成肺動(dòng)脈高壓形成1.1 肺血管阻力增加的功能因素肺血管阻力增加的功能因素可逆可逆581.2 肺血管阻力增加的解剖因素肺血管阻力增加的解

20、剖因素不可逆的不可逆的59慢性支氣管炎癥波及肺小動(dòng)脈，慢性支氣管炎癥波及肺小動(dòng)脈，引起血管炎引起血管炎慢性缺氧致血管壁平滑肌、內(nèi)慢性缺氧致血管壁平滑肌、內(nèi)膜彈力纖維及膠原纖維增生膜彈力纖維及膠原纖維增生肺氣腫加重，肺泡內(nèi)壓增高，肺氣腫加重，肺泡內(nèi)壓增高，壓迫肺泡毛細(xì)血管壓迫肺泡毛細(xì)血管肺泡壁破裂，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損肺泡壁破裂，毛細(xì)血管網(wǎng)毀損小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，內(nèi)壁不光滑，小動(dòng)脈內(nèi)膜炎，內(nèi)壁不光滑，血粘高，流動(dòng)慢，易產(chǎn)生血栓血粘高，流動(dòng)慢，易產(chǎn)生血栓肺小動(dòng)肺小動(dòng)脈狹窄脈狹窄毛細(xì)血管狹毛細(xì)血管狹窄或閉塞肺窄或閉塞肺泡毛血管床泡毛血管床減少減少肺血管肺血管重構(gòu)重構(gòu)(remodling)肺循環(huán)微肺循環(huán)微血栓形成

21、血栓形成601.3 血容量增多和血液粘滯度增加血容量增多和血液粘滯度增加61右室壁肥厚 右室舒張末壓增高 室腔增大 右心衰2 2 心臟病變與心力衰竭心臟病變與心力衰竭2.1 右心的病變右心的病變由代償?shù)绞Т鷥斶^程由代償?shù)绞Т鷥斶^程62 少部分中年以上病人可見左室肥大、左心衰少部分中年以上病人可見左室肥大、左心衰2.2 左心的病變左心的病變機(jī)制機(jī)制i. 缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血缺氧、高碳酸血癥、酸中毒、相對血流增多，心肌代償性肥大流增多，心肌代償性肥大ii. 缺氧、細(xì)菌毒素致心肌功能受損；酸缺氧、細(xì)菌毒素致心肌功能受損；酸中毒引起心率失常中毒引起心率失常63 腦病 肝衰 腎衰 胃腸出血

22、內(nèi)分泌（腎上腺，甲狀腺） 血液（DIC）3 3 多器官的損害多器官的損害64（一）心肺功能代償期（緩解期）：（一）心肺功能代償期（緩解期）： 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 右心室肥大右心室肥大 無功能不全無功能不全四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)65心肺功能代償期：心肺功能代償期：原發(fā)病的癥狀、體征原發(fā)病的癥狀、體征心臟體征心臟體征COPD66n 癥狀：癥狀：咳嗽、咳痰、氣促、乏力、勞動(dòng)耐力減退n 體征：體征：發(fā)紺、桶狀胸、呼吸音降低、肋間隙增寬、肺部干濕羅音、心濁音界縮小、肝界下移1 COPD的癥狀與體征的癥狀與體征67（1）肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)或伴分裂，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)或伴分裂，P2A2（2）劍突下可見心臟的

23、收縮期博動(dòng)劍突下可見心臟的收縮期博動(dòng)（3）三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音三尖瓣區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（4）心律失常心律失常2 心臟體征心臟體征68（二）心肺功能失代償期（急性加重期）：（二）心肺功能失代償期（急性加重期）： 除上述表現(xiàn)外，更突出地表現(xiàn)為除上述表現(xiàn)外，更突出地表現(xiàn)為 呼吸功能衰竭呼吸功能衰竭 右心功能衰竭右心功能衰竭四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)691 呼吸衰竭的癥狀呼吸衰竭的癥狀呼吸困難加重，出現(xiàn)頭痛、嗜睡，甚至神志恍惚、表情淡漠、譫妄等肺性腦病表現(xiàn)70氣促更明顯，心悸、腹脹、納差 2 右心衰竭的癥狀右心衰竭的癥狀71n呼衰癥狀：呼衰癥狀：明顯發(fā)紺，球結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重時(shí)視網(wǎng)膜血管

24、擴(kuò)張，視乳頭水腫，皮膚潮紅、多汗n右心衰體征：右心衰體征：頸靜脈怒張，心率增快，心律失常，劍突下收縮期甚至舒張期雜音；肝大、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者有腹水3 體征體征727374n胸部胸部X線平片線平片n心電圖心電圖n心超心超n血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰊血液檢查血液檢查五、輔助檢查五、輔助檢查7576 (1)右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑15mm，或右肺下動(dòng)脈橫，或右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值徑與氣管橫徑比值1.07，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)，或動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈寬脈寬2mm。 (2)肺動(dòng)脈段突出，其高度肺動(dòng)脈段突出，其高度3mm。 (3)中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形

25、成明顯對中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成明顯對比。比。 (4)圓錐部顯著突出（右前斜圓錐部顯著突出（右前斜45）或）或“錐高錐高”7mm (5)右心室增大（結(jié)合不同部位）右心室增大（結(jié)合不同部位）1 X光胸光胸片（肺動(dòng)脈高壓征）片（肺動(dòng)脈高壓征）具備具備以上述一條均可診斷以上述一條均可診斷77右下肺動(dòng)脈干右下肺動(dòng)脈干增粗增粗肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段突出突出心尖上凸心尖上凸78電軸右偏電軸右偏,順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位,肺型肺型P波波,V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈波群呈qR,V5R/S20mm 右室流出道右室流出道30mm81（1）右室流出道）右室流出道30mm（正常（正常30mm）（2）右室內(nèi)）右室內(nèi)徑

26、徑20mm（正常（正常20mm） （3）左右）左右心室內(nèi)比值心室內(nèi)比值2（正常（正常3）（4）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑）右肺動(dòng)脈內(nèi)徑18mm或肺動(dòng)脈干或肺動(dòng)脈干20mm（5）右心室前壁厚度）右心室前壁厚度5mm，或前壁搏動(dòng)度，或前壁搏動(dòng)度增強(qiáng)增強(qiáng)（6）右心室流出道）右心室流出道/左心房內(nèi)徑左心房內(nèi)徑1.4（7）肺動(dòng)脈高壓）肺動(dòng)脈高壓3 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖82A. 基礎(chǔ)病變基礎(chǔ)病變 慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變慢支、肺氣腫等基礎(chǔ)肺胸疾病或者肺血管病變B. 肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)C. 心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖等支持心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖

27、等支持 1 診斷診斷六、六、 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷832.1 冠心病冠心病 基礎(chǔ)?。焊哐獕?、高血脂、糖尿病?；A(chǔ)病：高血壓、高血脂、糖尿病。 冠心病證據(jù)：心絞痛，心梗史。冠心病證據(jù)：心絞痛，心梗史。 肺心并心梗：肺心病的基礎(chǔ)上又有冠心的證據(jù)肺心并心梗：肺心病的基礎(chǔ)上又有冠心的證據(jù) A 心絞痛心絞痛 B ST 、T動(dòng)態(tài)變化，新的動(dòng)態(tài)變化，新的Q波，冠狀波，冠狀T波波 C 心肌酶的變化心肌酶的變化2 鑒別診斷鑒別診斷842.2 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 三尖瓣病變?nèi)獍瓴∽?三尖瓣收縮期雜音三尖瓣收縮期雜音 有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，常伴有其他瓣膜病變有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，常伴有其他瓣膜病變 心超

28、可資鑒別心超可資鑒別2.3 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 若合并左室大、左心衰時(shí)要與擴(kuò)張型心肌病區(qū)別：若合并左室大、左心衰時(shí)要與擴(kuò)張型心肌病區(qū)別： 851、急性加重期、急性加重期 1.1 積極控制感染積極控制感染 1.2 通暢呼吸道、改善呼吸功能通暢呼吸道、改善呼吸功能 1.3 糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正缺氧和二氧化碳潴留 1.4 控制心力衰竭控制心力衰竭 1.5 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥 2、緩解期、緩解期 七、七、 治療治療861、急性加重期、急性加重期 1.1 積極控制感染積極控制感染 1.2 通暢呼吸道、改善呼吸功能通暢呼吸道、改善呼吸功能 1.3 糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正缺氧和二氧

29、化碳潴留 1.4 控制心力衰竭控制心力衰竭 1.5 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥 2、緩解期、緩解期 七、七、 治療治療87抗生素選擇：抗生素選擇： 經(jīng)驗(yàn)性用藥經(jīng)驗(yàn)性用藥 可以參考可以參考COPD指南指南 參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇 1.1 控制感染控制感染病原學(xué)：病原學(xué)： 病原體多耐藥病原體多耐藥 混合感染混合感染 院外院外G+多，院內(nèi)多，院內(nèi)G-菌多菌多 產(chǎn)泛耐藥酶產(chǎn)泛耐藥酶88通暢呼吸道通暢呼吸道 糾正低氧血癥糾正低氧血癥控制性氧療控制性氧療 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 機(jī)械輔助通氣機(jī)械輔助通氣1.2 改善呼吸功能改善呼吸功能89901.3.1 減輕心臟負(fù)荷減輕心臟負(fù)

30、荷 利尿劑原則利尿劑原則： 小劑量緩和、間隙短程、排鉀保鉀聯(lián)合小劑量緩和、間隙短程、排鉀保鉀聯(lián)合 注意：注意： 病人敏感性不同病人敏感性不同 利尿劑易耐受利尿劑易耐受 過強(qiáng)利尿過強(qiáng)利尿 電解質(zhì)紊亂（低鉀低氯堿中毒）電解質(zhì)紊亂（低鉀低氯堿中毒） 痰稠不易咳出痰稠不易咳出 血液濃縮血液濃縮肺栓塞肺栓塞1.3 控制心衰控制心衰指征：感染控制、呼吸功能改指征：感染控制、呼吸功能改善后心衰仍不改善善后心衰仍不改善91血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑（效果不佳）： 擴(kuò)張肺動(dòng)脈或體循環(huán)靜脈 減輕心臟前后負(fù)荷 酚妥拉明；硝苯吡啶；酚妥拉明；硝苯吡啶；NO；川芎嗪；川芎嗪 減少氧耗減少氧耗 控制精神癥狀、發(fā)熱92指征指征：

31、（1）感染控制、呼吸改善、利尿劑感染控制、呼吸改善、利尿劑無效的右心功能不全；無效的右心功能不全；（2）右心衰為主，無明顯感染者；右心衰為主，無明顯感染者；（3）左心衰（右心衰用強(qiáng)心劑弊多利少）左心衰（右心衰用強(qiáng)心劑弊多利少）(4)合并室上性心律失常合并室上性心律失常 1.3.2 強(qiáng)心劑應(yīng)用強(qiáng)心劑應(yīng)用注意注意：缺氧、感染、利尿劑使用后低鉀，均容易造成洋地黃中毒。用法用法：短效、少量、靜注、監(jiān)測931.4 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥（1） 控制心律失常控制心律失常 多為多為紊亂性房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性室上速；原則上首先紊亂性房性心動(dòng)過速或陣發(fā)性室上速；原則上首先控制感染、糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，必要時(shí)控制感染、糾正缺氧、電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，必要時(shí)抗心律失常藥?？剐穆墒СＫ?。禁用禁用2 2受體阻滯劑受體阻滯劑。（2） 糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂 各種類型酸堿失衡：呼酸各種類型酸堿失衡：呼酸暢通氣道；呼酸合并代暢通氣道；呼酸合并代酸酸補(bǔ)堿；呼酸合并代堿補(bǔ)堿；呼酸合并代堿往往低鈉低鉀低氯往往低鈉低鉀低氯941.4 積極處理并發(fā)癥積極處理并發(fā)癥