《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店申請定點(diǎn)協(xié)議管理申請表》2022版

1、附件1內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼注冊地址注冊面積建筑面積法定代表人姓名聯(lián)系方式身份證號主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系方式身份證號實(shí)際控制人姓名聯(lián)系方式身份證號醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立時(shí)間醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證發(fā)證日期許可證有效期開始日期許可證有效期截止日期執(zhí)業(yè)地址行政區(qū)劃執(zhí)業(yè)地址服務(wù)對象診療科目編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)收費(fèi)等級醫(yī)療用房性質(zhì)銀行賬號銀行開戶行是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員是否設(shè)有內(nèi)部醫(yī)保管理部門是否具有醫(yī)保管理、財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)信息管理、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信

2、息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫是否建立進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否建立門診信息系統(tǒng)是否建立住院信息系統(tǒng)衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士藥師醫(yī)技合計(jì)已設(shè)主要管理制度、臺(tái)賬名稱聯(lián)系人姓名聯(lián)系人固話聯(lián)系人手機(jī)號申請日期年 月 日單位承諾 本單位承諾：所有上述填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承諾造成的任何后果或不良影響，本單位一律自行承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字： 單位公章： 年 月 日附件2內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店申請表零售藥店名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼法定代表人姓名聯(lián)系方式身份證號主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系方式身份證號實(shí)際控制人姓名聯(lián)系方式身份證號藥品經(jīng)營許可證證號發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期有效期截止日期經(jīng)營方式經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營范圍注冊地址倉庫地址營業(yè)地址行政區(qū)劃經(jīng)營藥品品種藥店負(fù)責(zé)人姓名醫(yī)保目錄內(nèi)藥品數(shù)量藥店負(fù)責(zé)人手機(jī)號是否配有專（兼）職醫(yī)保管理人員是否具備與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度是否建立藥品進(jìn)銷存信息系統(tǒng)是否設(shè)立醫(yī)保/非醫(yī)保專區(qū)，并有明確標(biāo)示是否經(jīng)營中藥飲片是否具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)中藥師從業(yè)藥師從業(yè)中藥師其他藥師藥師總?cè)藬?shù)已設(shè)主要管理制度、工作臺(tái)賬名稱單位承諾 本單位承諾：所有上述填報(bào)的資料全部真實(shí)、完整、合法、有效，如因違反上述承諾