臨床穿刺術(shù)基本技能

1、徒手心肺復蘇術(shù)適應(yīng)癥各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起）。二、禁忌癥1、胸壁開放性損傷；2、肋骨骨折；3、胸廓畸形或心臟壓塞；4、凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)，如晚期癌癥等。三、操作步驟心肺復蘇是一個連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個環(huán)節(jié)應(yīng)緊密結(jié)合不間斷進行。1、證實迅速用各種方法檢查病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采?。骸耙豢础保嚎葱螒B(tài)、面色、瞳孔；“二摸”：摸股動脈、頸動脈脈搏；“三聽”：聽心音。證實病人心跳停止后應(yīng)立即進行搶救。2、體位一般要去枕平臥，將患者放置在平硬的地面上或在病人的背后墊一

2、塊硬板，盡量減少搬動病人。3、暢通呼吸道仰額舉頜法：一手置于前額使頭后仰，另一手的示、中指置于下頜骨近下須或下頜角處，抬起下須（頜）。有假牙托者應(yīng)取出。4、人工呼吸一般可采用口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法：在保持呼吸道通暢的位置下進行；用按于前額之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；術(shù)者深吸一口氣，張開口緊貼病人口，把病人口部完全包?。簧疃斓叵虿∪丝趦?nèi)用力吹氣，直至病人胸廓上抬為止；一次吹氣完畢后，立即與病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，以便作下一次人工呼吸。同時使病人的口張開，捏鼻的手也應(yīng)放松，以便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復，并有氣流從

3、病人口鼻排出；吹氣頻率：12-20次/分，但應(yīng)與心臟按壓成比例。單人操作，心臟按壓15次，吹氣2次（15:2）,雙人操作按5:1進行。吹氣時應(yīng)停止胸外按壓；吹氣量：一般人正常潮氣量500-600ml0目前比較公認以800-1200ml/次，絕對不能超過1200ml/次，以免引起肺泡破裂。5、胸外心臟按壓按壓部位：胸骨中、下1/3交界處的正中線上或劍突上2.5-5.0cm處。按壓方法：搶救者一手的掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重疊且手指交叉互握抬起，使手指脫離胸壁；搶救者雙臂應(yīng)繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量，垂直向下按壓；壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進

4、行，不能間斷；下壓與放松時間相等。按壓至最低點時應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式的猛壓或跳躍式按壓；放松時定位的手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡量放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力；壓頻率：80-100次/分，小兒90-100次/分；按壓與放松時間比例以0.6:0.4為恰當。與呼吸的比例如上述。按壓有效的主要指標：1按壓時可捫及大動脈搏動，收縮壓可達8kPa以上；2患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)為紅潤；3擴大的瞳孔再度縮?。?出現(xiàn)自主呼吸；神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。注意事項：在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復

5、蘇，按壓停歇時間一般不要超過10秒，以免干擾復蘇成功。胸腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常用于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺給藥；（二）禁忌證病情危重者不能承受穿刺術(shù)的，有出血性傾向疾患。（三）操作步驟1、患者面向椅背騎跨在座椅上，前臂交叉置于椅背上，下頜置于前臂上，不能起床可取450仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。2、穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，通常取肩胛線或腋后線7-8肋間，腋中線6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液根據(jù)X線、胸透或B超檢查確定穿刺點。穿刺點可用蘸龍膽紫的棉簽在皮膚上做標記。3、常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者帶無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4、用2咐1多卡因在下一肋骨上

6、緣的穿刺點行局部浸潤麻醉，直至胸腹壁層。5、術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后的橡皮管，以左手示指和中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，表明已進入胸腹腔，接上50ml注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液；或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以防止穿刺針位置移動，進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，而后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6、抽液完畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，膠布固定。（四）注意事項1、操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對精神緊張

7、者，可于術(shù)前半小時給安定10mg或可待因0.03g以鎮(zhèn)靜止咳。2、應(yīng)保持無菌操作，避免胸腹腔感染，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓；3、穿刺不宜過深，以防刺破肺臟，應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器；4、抽出液體不宜過多過快。如屬診斷性穿刺，抽出量50-100ml即可；如為減壓抽液，首次不超過600ml,以后每次不超過1000ml;如為膿胸，每次盡量抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液；疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。癌性胸水注入抗癌藥時，主張盡量多抽液體，此時應(yīng)保持抽吸的速度緩慢。檢查瘤細胞，至少需100m

8、l,并應(yīng)立即送檢，以免細胞自溶。5、穿刺中，隨時注意觀察病人的反應(yīng)及血壓、脈搏、面色等變化。如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)，或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上月M素0.3-0.5ml,或進行其他對癥處理。腹腔穿刺術(shù)(一)適應(yīng)證1、診斷性穿刺(1)常用于檢查腹腔積液性質(zhì)，確定病因，或行腹腔內(nèi)給藥；(2)穿刺放液，減輕因大量腹水引起呼吸困難或腹脹癥狀。(二)禁忌證1、肝性腦病先兆：放腹水可加速肝性腦病發(fā)作；2、結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者；3、非腹水患者，包括巨大卵巢囊月中，包蟲病性囊性包塊。(三)操作步驟1、患者

9、通常取半臥位或仰臥位，少量腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2、穿刺點選擇(1)左下腹臍與骼前上棘連線中外1/3交界處，此處不易損傷腹壁動脈。(2)少量腹水取側(cè)臥位，臍水平與腋前線交界處，此處常用于診斷性穿刺。(3)臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0厘米，偏左或偏右1至1.5cm處，此處無重要器官且易愈合。(4)少量積液，尤其有包裹性分隔時，需在B超指導下定位穿刺。3、自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2噴1多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4、術(shù)者左手中指與示指固定好穿刺點皮膚，做診斷性穿刺時，右手持帶有適當針頭的20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚

10、后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當針頭阻力突然消失時，表示針尖已進入腹腹腔，即可抽取腹水20-100ml送檢。當大量腹水作治療性放液時，通常用針座接有橡皮管的8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5-1.0cm,再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中計量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5、放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起血壓下降或休克。（四）注意事項1、腹腔穿刺前須排空膀胱，以免穿刺時損傷充盈膀胱。2、放液不宜過多過快、過多，肝硬化患者一次放液不宜超過300

11、0ml,過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量輸入白蛋白基礎(chǔ)上，也可大量放液。3、若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4、術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔位于上方，可防止腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，應(yīng)采取迷路穿刺，即當針尖通過皮膚到達皮下后，即在另一手協(xié)助下，稍向周圍移動一下穿刺針頭，爾后再向腹腔刺入，如仍有漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。5、放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，檢查腹部體征，觀察病情變化。6、診斷性腹腔穿刺時，應(yīng)立即送檢腹水常規(guī)、生化，細菌培養(yǎng)和脫落細胞檢查。腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)癥1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病的診斷與鑒

12、別診斷：包括化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2、腦血管意外的診斷與鑒別診斷：包括腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3、月中瘤性疾病的診斷與治療：用于診斷腦膜白血病，并通過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥物治療腦膜白血病。（二）禁忌癥（1）顱內(nèi)壓增高者。（2）休克、全身衰竭、病危瀕死者。（3）局部皮膚（穿刺點附近）有炎癥者。（三）操作步驟1、病人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭頸向胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一只手摟住雙下窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，以增加椎間隙寬度，便于進針。2、以兩側(cè)骼崎連線與后正中線交

13、會處為穿刺點，此處相當于第3-4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3、常規(guī)消毒皮膚，帶無菌手套、鋪消毒洞巾，以2噴1多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4、術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，可感到阻力突然消失（成人進針深度為4-6cm,小兒為2-4cm）,此時將針芯緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5、當見到腦脊液即將流出時，接上測壓管測量壓力，準確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估計壓力,正常為0.69-1.76kPa（70-180mmH2O）或40-50滴/分鐘。若壓力不高，可做壓頸試驗，即在測定初壓后，由助手先壓迫一

14、側(cè)頸靜脈約10秒，然后再壓迫另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。若壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓力升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞。凡顱壓增高者，禁作此試驗。6、撤除測壓管，收集腦脊液2-5ml,送檢常規(guī)、生化及細菌培養(yǎng)等。7、如作腦膜白血病治療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋吟10mg加地塞米松5mg緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不斷稀釋藥物濃度，通常在10min內(nèi)注射完畢。8、術(shù)畢插入針芯

15、，拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。9、術(shù)后去枕俯臥或仰臥4-6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。（四）注意事項1、嚴格掌握禁忌證。2、穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應(yīng)立即停止操作，并做相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再注入等量容積的藥物，避免引起顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)癥1、除血友病外各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪。2、不明原因的紅細胞、白細胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學異常。3、不明原因發(fā)熱的診斷與鑒別診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等。（二）禁忌癥1、血友病及各種凝血因子缺乏的出血性疾??；2、穿刺部位有感染灶者。（三）操作步

16、驟1、穿刺部位選擇：骼前上棘：常取骼前上棘后上方1-2cm處為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；骼后上棘：位于鼾椎兩側(cè)、臀部上方骨性突出部位；胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄，約1.0cm左右，其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外；但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需做胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺點：位于腰椎棘突突出處。2、體位：胸骨及骼前上棘穿刺時取仰臥位，骼后上棘穿刺時取側(cè)臥位或俯臥位，腰椎脊突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。3、常規(guī)皮膚常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用2咐1多卡因作局部浸潤麻醉直至骨膜。4、穿刺針固定器固定在適當長度，（

17、骼骨穿刺約1.5cm,肥胖者可適當放長，胸骨柄穿刺約1.0cm）,以左手拇、示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針于骨面刺入（若為胸骨穿刺，穿刺針與骨面成30-400角斜行刺入），當穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn)，緩慢鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。5、用干燥的20ml注射器，將內(nèi)栓退出1cm,拔出針芯，接上注射器，用適當力度緩慢抽吸，可見少量紅色骨髓液進入注射器內(nèi)，若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微銳痛，骨髓液抽吸量以0.1-0.2ml為宜，取下注射器，將骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5-6張，送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查。6、如需作骨髓培養(yǎng)，再接上注射器，抽吸骨髓液2-3ml注入培養(yǎng)液內(nèi)。7、如未能抽得骨髓液，可能是針腔被皮膚、皮下組織或骨片填塞或干抽，也可